經(jīng)典外科病案分析1664

文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.外科病例(第二個學(xué)期)患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，性濁音(-)，腸鳴音正常實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0?109/L,BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8?mol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接膽紅素)7.3?mol/L(正常值<6.00)B徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒1分2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見0.5分B大0.5分2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主3分1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.1.發(fā)作時重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查2分探查，引流2分1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。捫及包塊，Murphy征(-)，無移動性濁音，腸鳴正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L,HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233?mol/L,BDIL141.2?mol/L。分2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性1分4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛1分1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2分2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流1分備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3,醫(yī)學(xué)全在.線提供.肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.診斷1.梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大4分體重下降2分1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2分2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)2分3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴PTC分病例摘要：半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝輔助檢查：Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30?mol/L,DBIL10?mol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。分1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、降常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘B查不滿意。分下深壓痛1分2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況1分1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一既往體健，家族中無類似疾病患者。一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+),血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。+)1分1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.近一月來腹脹不斷加重，納差，厭油膩，體重明顯減輕，排白色大便。曾在外院就診，服“排石湯”未見緩解，病后無發(fā)熱，尿黃。有乙型肝炎史，經(jīng)治而愈。查體：T37.4℃,BP133/70mmHg，皮膚鞏膜黃染，右鎖骨上可觸及2×2cm腫大淋巴結(jié)。靜脈曲張，醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供.肝臟觸診不滿意，腹水征可疑，ALP143u/L,AST145?/L，TBIL288?mol/L,DBIL190?mol/L，A/G1.8,Hb88處未見腫瘤。2.膽道腫瘤(肝門膽管癌)2分1.進(jìn)行性無痛性黃疸，皮膚搔癢，大便白色2分1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.1.胃十二指腸鏡及造影(ERCP)，觀察十二指腸乳頭PTC2分PTCD道引流)，外引流1分2.開腹探查(切除或不切除)膽腸吻合，內(nèi)引流2分6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.2.急診開腹探查，總膽管探查，引流2分編號：039病例摘要：音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。查未見明顯病變，腹平坦，醫(yī)學(xué)全在.線提供.未見胃腸型及蠕動波，廣泛音偶聞，直腸指檢未及異常1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.膜炎)4分膜刺激征2分術(shù)前準(zhǔn)備1分編號：040患者于48小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.腹部透視有多個液平面。連性，低位)4分鳴音亢進(jìn)1分2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣1分1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉2分2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿(-)等1分3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等1分病例分析：化膿梗阻膽管炎分析一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.膽總管結(jié)石2分(二)診斷依據(jù)3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史1分二、鑒別診斷(5分)1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻3分膽道下端腫瘤2分三、進(jìn)一步檢查(4分)病例分析：急性胰腺炎發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹?fàn)?，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。胰管增粗。(一)診斷1.急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎3分(二)診斷依據(jù)2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征1分3.WBC升高，血鈣下降1分4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片1分二、鑒別診斷(5分)分三、進(jìn)一步檢查(4分)2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定1分2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑1分3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術(shù)探查1分1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.后無明顯減輕來診。發(fā)病以來無惡心、嘔吐和嘔血，飲食好，二便正常，無便血和黑便，體一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染。心肺(-)，腹平軟，上腹中驗(yàn)室檢查：Hb132g／L，WBC5.5×109／L，N70%，L30%，PLT250×109／L。解：分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)：消化性潰瘍(十二指腸潰瘍)。診斷依據(jù)是：(1)中年男性，慢性病程。(3)既往體健。(4)查體上腹中有壓痛，無肌緊張和反跳痛。(5)輔助檢查：血常規(guī)正常。2.鑒別診斷(1)慢性胃炎：患者間斷上腹痛5年，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能，但本病腹痛(2)功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能。但本病疼痛一般無明確規(guī)律，可查胃鏡以除外。(3)胃癌：患者慢性腹痛，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能，但該病一般病程較短，影，胃鏡等以除外。(4)慢性膽囊炎、膽石癥：患者慢性上腹痛，應(yīng)考慮本病可能。但本病腹痛多位于右1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.3.進(jìn)一步檢查(1)X線鋇餐檢查：可見龕影或十二指腸球部激惹和變形。(2)胃鏡：可直接見到潰瘍，并可取活檢和進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)查幽門螺桿菌(Hp)。(3)糞便潛血試驗(yàn)：若每日潰瘍部位少量出血(>5ml~l0ml)，可潛血陽性而無黑便。(4)腹部B超：可檢查肝、脾、膽囊和腹部有無包塊。4.治療原則(1)一般治療：包括勞逸結(jié)合和注意飲食。(2)抗?jié)儾∷幬镏委煟?.根除Hp：三聯(lián)療法(一種PPI+兩種抗生素)、四聯(lián)療法(PPI+膠體次枸櫞酸鉍+兩種抗生素)。2.抗酸分泌：H-RAs、PPI。23.保護(hù)胃黏膜：硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍、米索前列醇。4.預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。病例摘要：止肛門排便、排氣，惡心，嘔吐，嘔吐物初為胃液及部分膽汁，以后嘔吐物有糞臭味。每日嘔二便正常，3年前曾作闌尾切除術(shù)。眼凹陷，全身皮膚未見黃染，皮膚黏膜干燥，彈性差，心肺未見異常，腹膨隆，右下腹有手術(shù)瘢痕，可見腸型及蠕動波，全腹柔軟，輕壓痛，無反跳痛，未觸及明確腫塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音高亢。肛門指診：腸內(nèi)空虛，未觸及明確腫物，指套無血跡。105mmol／L。X線腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)有多個氣液平面。分析步驟：1.初步診斷及診斷依據(jù)1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.初步診斷：急性腸梗阻(機(jī)械性單純性低位小腸完全梗阻)，低鉀血癥(1)中年女性，急性病程。(2)腹痛，腹脹，嘔吐，停止排便、排氣2天。腹痛為陣發(fā)性，嘔吐物初為胃液及膽(3)既往3年前曾作闌尾切除術(shù)。(4)查體急性病容，雙眼凹陷，全身皮膚未見黃染，皮膚黏膜干燥，彈性差，腹膨隆，(5)輔助檢查WBC11.5×109／L，K+3.Ommol／L。X線腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)有多個氣液平2.鑒別診斷(1)急性胃腸炎：可有腹痛、嘔吐，但不停止排氣排便，且常有腹瀉。結(jié)合便常規(guī)、便培養(yǎng)多可明確。(2)右輸尿管結(jié)石：多表現(xiàn)為下腹部輸尿管絞痛向會陰部放射，多伴血尿，一般無腹瘍病史，為突發(fā)上腹痛，迅速擴(kuò)散至全腹，腹膜炎體征明顯，3.進(jìn)一步檢查(1)尿便常規(guī)(2)腹部B超(3)復(fù)查腹平片(4)腹部CT(5)血型、凝血，術(shù)前免疫。4.治療原則(1)禁食水、胃腸減壓。(2)補(bǔ)液維持血容量和水、電解質(zhì)、酸堿平衡，適當(dāng)補(bǔ)鉀。(3)抗感染。(4)保守治療無效則手術(shù)治療。消化道穿孔1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.消化道穿孔中最多見的是胃、十二指腸穿孔。本節(jié)主要討論胃、十二指腸穿孔。大多為消化性潰瘍所致，少數(shù)病人系胃癌導(dǎo)致的穿孔。十二指腸球部前壁偏小彎側(cè)；急性胃潰瘍穿孔多發(fā)生在近幽門的胃前壁，也多偏小彎側(cè)?，F(xiàn)多有長期潰瘍病史和近期加重病史。典型潰瘍急性穿孔表現(xiàn)為驟發(fā)性劇烈腹痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇。疼痛初始位于上腹部或劍突下，很快波及全腹。劇烈腹痛可使病人出狀。消失，移動性濁音可陽性。腸鳴音減弱或消失。立位腹平片可見膈下游離氣體。鑒別診斷腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。進(jìn)一步檢查2.診斷性腹腔穿刺：必要時采用，可抽出含胃內(nèi)容物的消化液。治療原則療病情較輕，腹膜炎體征趨于局限者，或全身?xiàng)l件差，難以耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)治抑酸劑；④全身應(yīng)用廣譜抗生素；⑤嚴(yán)密觀察病情變化。2.手術(shù)治療1文檔