心腦肺復(fù)蘇新進(jìn)展

心肺腦復(fù)蘇新進(jìn)展《中華急診醫(yī)學(xué)》雜志編委中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)危重病專(zhuān)家委員會(huì)全國(guó)常委吉林省醫(yī)師協(xié)會(huì)急救復(fù)蘇專(zhuān)科分會(huì)常務(wù)委員吉林省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)科分會(huì)常務(wù)委員

劉曉亮教授概論心肺腦復(fù)蘇(CardiacPulmonaryCerebralResuscitationCPCR)指心搏，呼吸驟停和意識(shí)喪失的意外情況發(fā)生時(shí)，以迅速有效的人工呼吸與心臟按壓，在呼吸循環(huán)建立的同時(shí)，積極保護(hù)大腦，最終使大腦功能完全恢復(fù)等系列復(fù)蘇過(guò)程。心臟驟停(Cardiacarrest)

指在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心臟突然停跳，病人是“臨床死亡”狀態(tài)，經(jīng)積極的搶救治療有可能復(fù)蘇成功。心臟停搏指在慢性疾病的狀態(tài)下，心臟發(fā)生停搏。這是疾病發(fā)生的必然結(jié)果，病人的“生物死亡”是無(wú)法挽救的。心肺腦復(fù)蘇是無(wú)意義。

病因常分為心源性或非心源性

心源性

非心源性

冠狀動(dòng)脈疾病神經(jīng)系統(tǒng)異常心肌炎中毒、電擊、毒物等

肥厚性心肌病嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂馬凡氏綜合癥梅毒性主動(dòng)脈炎主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤Q-T間期延長(zhǎng)綜合征預(yù)激綜合癥

Circulationsystem皮膚粘膜紫紺或蒼白，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，無(wú)心音，血壓測(cè)不出。心電監(jiān)護(hù)室顫、室撲電-機(jī)械分離心室停搏

診斷神志喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停止，大小便失禁瞳孔散大（停搏>45″）固定（1-2′）ECG心室顫動(dòng)，心室停頓，及電機(jī)械分離。

注意：1+2既可下結(jié)論，應(yīng)立即開(kāi)始搶救，禁忌總反復(fù)聽(tīng)診，或ECG診斷，會(huì)延誤搶救時(shí)間。

機(jī)體代謝失衡：主要表現(xiàn)酸中毒，缺O(jiān)2

心臟驟停呼吸停止

↓

PaO2<30mmHg

↓

細(xì)胞內(nèi)線(xiàn)粒體能量代謝為無(wú)氧代謝CO2儲(chǔ)留↓

糖酵解

↓產(chǎn)生的能量?jī)H為有氧時(shí)1/12丙酮酸↑乳酸↑磷酸↑↓↓機(jī)體缺O(jiān)2代謝性酸中毒呼吸性酸中毒

可使藥物無(wú)效至室顫高血鉀細(xì)胞代謝的損害重要臟器對(duì)于缺血的耐受：發(fā)生不可逆損害的時(shí)間大腦4-6min

心臟和腎小管細(xì)胞30min腦0-15min

肝細(xì)胞1-2h

肺組織更長(zhǎng)延髓20-30min脊髓45min交感神經(jīng)節(jié)60min機(jī)體對(duì)供血的最低要求：維持組織灌流量為正常的25-30%大多數(shù)器官和組織細(xì)胞可通過(guò)糖分解獲得最低需要的ATP，此時(shí)心臟可能會(huì)復(fù)跳，腦功能亦有機(jī)會(huì)恢復(fù)。15-25%以?xún)?nèi)：ATP逐漸耗竭，細(xì)胞內(nèi)環(huán)境被破壞。10%以下，ATP迅速耗竭，細(xì)胞變性壞死。現(xiàn)代臨床復(fù)蘇術(shù)大量資料表明：

時(shí)間的重要性4分鐘內(nèi)開(kāi)始復(fù)蘇50%可被救活4-6分鐘開(kāi)始復(fù)蘇10%可被救活>6分鐘開(kāi)始復(fù)蘇4%可被救活>10分鐘內(nèi)開(kāi)始復(fù)蘇

可能性低心臟復(fù)蘇一般分為三個(gè)時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇：即基礎(chǔ)生命支持，建立有效人工循環(huán)。二期復(fù)蘇：即高級(jí)生命支持，通常在一期復(fù)蘇基礎(chǔ)上使用藥物或電技術(shù)如除顫式起搏，恢復(fù)自主心律和呼吸。后期復(fù)蘇：即持續(xù)生命支持，重要以腦復(fù)蘇為主，并治療原發(fā)病和并發(fā)癥?；A(chǔ)生命搶救

BasiclifeSupportBLSCPCR的搶救程序，根據(jù)1979年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和1985年美國(guó)全國(guó)心肺復(fù)蘇與心臟急救會(huì)議的決議條件，均主張按A、B、C、D、E等進(jìn)行。在實(shí)際情況下，應(yīng)將B和C調(diào)換一下，更符合實(shí)際情況，因?yàn)樾呐K驟停后，肺內(nèi)還有大量空氣，所以按壓心臟以維持大腦組織所需血液，然后口對(duì)口呼吸。體位：病人平臥在平地或硬板上，采用仰頭抬頜法，使病人口腔與咽喉成直線(xiàn)。操作方法：術(shù)者站在病人的右側(cè)，左手放在病人的前額，用力將充頭部下壓，右手置于病人下頜骨下緣，將顏部向上，向前抬起，可以起到通暢呼吸道的作用B（Breathing）人工呼吸正常人呼吸氣有21%的O2和2%CO2，所以口對(duì)口呼吸簡(jiǎn)單有效，方法如下：術(shù)者立于患者的左側(cè)，右手緊捏病人鼻孔（防止漏氣）。用左手托起病人頜部使頭后仰，術(shù)者深吸氣后，口唇對(duì)口唇，用力吹氣。注意事項(xiàng)吹氣要求快而深，以胸廓上抬為準(zhǔn)。準(zhǔn)備下一次吹氣，同時(shí)放松捏鼻的手。每次約吹入800-1200ml氣量。吹氣頻率12-16次/分單人心臟按壓與人工呼吸為15：2，雙人則5：1。胸外按壓法：正確的操作方法體位：患者應(yīng)仰臥于硬板床上。術(shù)者左手掌根部置于病人胸骨中下1/3交界處。右手交叉在左手背上，肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體重力下壓，使胸骨下陷3-4cm后突然放松。頻率80-100次/分。按壓放手后，手掌不離開(kāi)原位。因搶救需要，如做心電圖等不宜>15秒。胸外按壓法圖示進(jìn)一步生命搶救

AdvanceLifeSupportALSALS是指在BLS的基礎(chǔ)上采用輔助的儀器設(shè)備和特殊技術(shù)，以促進(jìn)心搏和呼吸進(jìn)一步恢復(fù)。應(yīng)與BLS同時(shí)進(jìn)行。

氣管內(nèi)插管

人工氣道的建立男性用8.0-8.5mm內(nèi)徑的導(dǎo)管女性用7.5-8.0mm內(nèi)徑的導(dǎo)管直流電非同步除顫胸外按壓5-6分鐘后，特別是用藥后，仍不復(fù)跳，不必等ECG證實(shí)為室顫，即可胸外電除顫，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心臟驟停的原因絕對(duì)大多數(shù)為VF主張“盲目除顫”，即使無(wú)室顫電擊也無(wú)損害。電擊前先靜脈注入100mg利多卡因，可提高除顫成功率作為常規(guī)用藥。電極上用鹽水紗布。如為細(xì)顫應(yīng)靜注0.1%腎上腺素1ml變?yōu)榇诸?，然后再電擊方有意義。電擊部位不分正、負(fù)，一個(gè)電極板放于心尖部，另一電極放在心底部（右胸第二肋間）。電擊能量首次200J第二次300J第三次360J建立靜脈通道目前認(rèn)為復(fù)蘇時(shí)不易心內(nèi)注射理由是：延誤胸外按壓。心內(nèi)注射常刺破心包上的肺葉，發(fā)生氣胸影響復(fù)蘇。如靜脈通道來(lái)不及建立，可以通過(guò)氣管插管或吸鼻管將需要的藥物稀釋到10ml的等滲鹽水，直接注入氣管，肺內(nèi)吸收很快，完全能滿(mǎn)足要求，同樣收到心內(nèi)注射的效果。如果無(wú)靜脈通道及氣管插管，可考慮用心臟注射法。

D（Drugs）復(fù)蘇時(shí)的藥物曾在我國(guó)盛行一時(shí)的三聯(lián)針（腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素和三聯(lián)針（腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品或利多卡因）在實(shí)踐中即無(wú)充份的理論依據(jù)，亦無(wú)肯定的療效，而其中有的藥物弊大于利，已不予采用。復(fù)蘇的第一線(xiàn)藥物目前仍為CPCR首選藥物，具有α和β受體興奮作用：可加快心率；中度增強(qiáng)心肌收縮力；增加周?chē)茏枇Γ鰪?qiáng)組織灌流量；使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，以利電除顫。用法：0.1%腎上腺素0.5-1.0mg時(shí)靜注或加入10ml鹽水稀釋后靜推。腎上腺素：

阿托品M-膽堿能受體阻滯劑，通過(guò)解除迷走神經(jīng)張力，加速竇房率和改善房室傳導(dǎo)。用法：阿托品1mg靜脈注射或氣管內(nèi)滴入，5分鐘后重復(fù)使用。

利多卡因具有抗室性心律失常的作用，是處理室顫的一線(xiàn)藥物，也可以在電除顫前使用。用法：50-100mg，可10分鐘后重復(fù)使用，總量不超過(guò)300mg。也可靜脈點(diǎn)滴，有效濃度為1-4mg/min。復(fù)蘇初步成功時(shí)用藥過(guò)去曾作為第一線(xiàn)藥物。目前不主張?zhí)纭⑻嗟膽?yīng)用5%的NaHCO3理由是心臟驟停時(shí)早期的酸中毒主要為呼酸而非代酸，若能盡快建立呼吸通道，排除潴留的CO2，就可較好的改善呼酸。

碳酸氫鈉加重組織缺氧5%NaHCO3→血紅蛋白對(duì)氧的親和力↑→氧離曲線(xiàn)左移

→組織攝氧↓5%NaHCO3→CO2↑→細(xì)胞內(nèi)酸中毒5%NaHCO3→高鈉、高滲血癥→血粘稠度↑→血栓形成→組織缺氧壞死。

降低心肌收縮力5%NaHCO3→H2O→CO2進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)→酸中毒→抑制心肌收縮力。細(xì)胞內(nèi)酸中毒→低K+→誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。高鈉、高滲→血液粘稠→血栓形成→心肌細(xì)胞壞死抑制腦細(xì)胞功能大腦缺血、缺氧→ATP生成↓→鈉泵失靈→腦細(xì)胞內(nèi)Na+↑→加重腦細(xì)胞水腫。高鈉血癥→加重腦水腫代謝性堿中毒→加重腦缺氧因此，目前認(rèn)為復(fù)蘇最初10分鐘不宜用NaHCO3,使用時(shí)原則為寧酸勿堿。用法：所需用的5%NaHCO3ml數(shù)=[要求糾正的CO2CP－測(cè)得的CO2CP]×0.5×體重（kg）多巴胺：為去甲腎上腺素的前體小劑量時(shí)：1-2μg/kg體重/min興奮多巴胺受體，擴(kuò)張腎和腸系膜動(dòng)脈中等劑量時(shí)：2-10μg/kg體重/min興奮β-受體，增加心肌收縮力，增加心排血量和冠脈血流，血壓輕度升高。大劑量時(shí)：20-30μg/kg體重/min興奮α-受體，周?chē)苁湛s，血壓上升間羥胺（阿拉明）

α-受體興奮劑，對(duì)腎血流量的影響不明顯，主要升高平均動(dòng)脈壓對(duì)腦供血有利，常與多巴胺聯(lián)用。劑量：20-100mg加入靜點(diǎn)。去甲腎上腺素

一般不用

利尿劑

用于治療肺水腫和腦水腫，對(duì)心臟的作用可在5′后開(kāi)始，利尿作用在20′后開(kāi)始。用法：一次靜推20-40mg，15′后可重復(fù)更大劑量。用于改善心功能的藥物多巴酚丁胺：興奮β受體發(fā)揮強(qiáng)心作用。用法：2.5-20μg/kgmin靜滴劑量>20μg/kgmin心率加快，可加重心肌缺血肥厚性心肌病禁用。硝普鈉（擴(kuò)張周?chē)鷦?dòng)靜脈）用法：0.5-1.0mg/kgmin靜脈點(diǎn)滴，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，輸液器和滴管均應(yīng)用黑紙包裹避光。硝酸甘油：松馳靜脈血管平滑肌，降低心臟前負(fù)荷。用法：10μg/分，靜滴最大200μg/分副作用：低血壓和頭痛5E（Electricity）電技術(shù)電除顫

電復(fù)律

人工起搏持

續(xù)

生

命

支

持

ProlongedLifeSupport(PLS)可用腎上腺素，快速輸液（包括血漿代用品）和血管活性藥物如多巴胺，阿拉明等方法迅速升高血壓達(dá)平均動(dòng)脈壓120-140mmHg，5-10分鐘后動(dòng)脈壓90mmHg。由于腦灌注壓≈平均動(dòng)脈壓－顱內(nèi)壓，因此，還應(yīng)降低顱內(nèi)壓。維持有效的腦灌注壓控制性過(guò)度換氣CPCR時(shí)要保持2-4小時(shí)或更多時(shí)間控制性過(guò)度換氣使PaCO2在25-35mmHg，PaO2≥100mmHg，血PH在7.35-7.45，保持PaCO2在一定低限值，可使腦內(nèi)受損害較輕的部位血管收縮，較重部位無(wú)反應(yīng)，這就使血流由較輕部位流向較重部位，改善局部供血，使腦血流分布更合理。系統(tǒng)脫水20%甘露醇：利用其高滲性，促進(jìn)正常腦組織內(nèi)水分回流血管，減輕腦水腫。250ml甘露醇與地塞米松5-10mg，or25-50%的GS60-100ml，每6-8H交替使用，輔以利尿劑，增強(qiáng)脫水療效。腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)毛細(xì)血管的完整性，防止腦水腫。消除自由基消除溶解體酶。用法：地塞米松1mg/kg，然后0.2mg/kg，一般不超過(guò)3-5天。鈣拮抗劑

由于心臟停止后，細(xì)胞內(nèi)Ca++超載再灌注時(shí)Ca++增加使細(xì)胞破壞，因此有人主張?jiān)谀X復(fù)蘇早期使用鈣拮抗劑，并認(rèn)為是十分緊迫的措施，也是腦復(fù)蘇的關(guān)鍵之一。臨床常用尼莫地平。用法：尼莫地平10mg加入10%GS或NS250ml，ivd，

清除氧自由基常用的有：超氧化物歧化酶（SOD）VitEVitC：最常用，可用至5-10g/日，強(qiáng)調(diào)大劑量使用改善腦微循環(huán)灌注低右（706代血漿）：可降低血粘度，解除RBC聚集。也可適量用小分子肝素，阻止出血傾向。血管擴(kuò)張藥罌栗堿60-90mg，加5%GS250ml中ivd。改善腦細(xì)胞代謝藥細(xì)胞色素CVit類(lèi)ATP、COA只能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)才有效，在細(xì)胞外液無(wú)效，所以療效不肯定，可選用

胞二磷膽堿0.5-0.75g或

腦活素10-30ml，加入5-10%，連用7-10天或更長(zhǎng)時(shí)間。

血栓素拮抗劑實(shí)驗(yàn)中，消炎痛和前列腺環(huán)素可拮抗血栓素，但目前臨床上尚未取得肯定結(jié)論。清除內(nèi)毒素的藥物