外科圍手術(shù)期處理

外科圍手術(shù)期處理

廣義地說外科圍手術(shù)期處理是一個(gè)很大的課題,其范圍、期限,應(yīng)理解為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三方面。目前多數(shù)提到的圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用,只是圍繞著“做手術(shù)時(shí)候”的預(yù)防性用藥,其目的主要是預(yù)防手術(shù)帶來的感染,其次才是希望不發(fā)生或少發(fā)生與手術(shù)無直接關(guān)系的感染如肺炎、尿路感染等。它不包括應(yīng)用于已感染、已化膿的手術(shù)。預(yù)防用藥的目的:預(yù)防術(shù)后切口感染及全身性感染。

無菌（Ⅰ類）手術(shù)：術(shù)野為無菌部位，局部無炎癥、無損傷，無涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需要運(yùn)用抗生素。一、圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用一、圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用不能替代無菌觀念和外科處理原則,手術(shù)的成功不僅是一個(gè)抗生素應(yīng)用問題,而且尚不能忽視圍手術(shù)期的其他重大環(huán)節(jié)。三、應(yīng)用指征我國傳統(tǒng)分類中清潔和可能污染(Ⅰ、Ⅱ類)手術(shù)是否都要預(yù)防性應(yīng)用抗生素,這個(gè)爭議似已漸趨一致。清潔或污染手術(shù),估計(jì)傷口感染率低于5%者,不必應(yīng)用抗生素,無菌手術(shù)、病人抵抗力正常、手術(shù)室環(huán)境良好、不置放引流管者也不一定預(yù)防性用藥。當(dāng)病人全身情況差、嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞功能失常、營養(yǎng)不良、糖尿病、脾切后、有放療化療史、大劑量激素應(yīng)用者,即使是清潔(Ⅰ類)手術(shù),也應(yīng)預(yù)防性用藥。另一種情況如置放永久性假體、人造血管或缺損用補(bǔ)片，則屬常規(guī)應(yīng)用指征。

四、藥物的選擇

理想的預(yù)防用抗生素應(yīng)是殺菌力強(qiáng)、抗菌譜廣,既能有力滲透組織,又能維持較長時(shí)間的高濃度的藥物,而且副作用小,價(jià)格適中。第二、三代頭孢菌素是目前最常用的,如頭孢三嗪噻肟(菌必治),其滲透組織力強(qiáng),半衰期可超過8小時(shí),一次用藥1克,組織內(nèi)可維持較高濃度和較長時(shí)間。第一代頭孢菌素主要針對(duì)革蘭氏陽性菌,應(yīng)用漸少。如果疑有球菌,認(rèn)為使用頭孢菌素是不當(dāng)?shù)?最有效的是氨芐青霉素和萬古霉素與慶大霉素合用,有協(xié)同殺菌作用。

五、應(yīng)用方法

用藥的時(shí)間是預(yù)防感染成功的關(guān)鍵之一,一般認(rèn)為應(yīng)在可能發(fā)生感染以前而不是手術(shù)結(jié)束、病人返回病房后再用,若這樣就不能有效抑制或殺滅已侵入組織并在生長繁殖的細(xì)菌。實(shí)驗(yàn)證明手術(shù)污染后3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用最有效。大多主張首次給藥時(shí)間以術(shù)前2小時(shí)為宜,最好在麻醉開始前或進(jìn)入手術(shù)室以前給藥。其次還要設(shè)法覆蓋感染的危險(xiǎn)期,目前還無法測(cè)得各種手術(shù)危險(xiǎn)期的絕對(duì)時(shí)間,但已證明膽道手術(shù)感染危險(xiǎn)期約4～6小時(shí),右半結(jié)腸手術(shù)12小時(shí),左半結(jié)腸手術(shù)達(dá)24小時(shí)。半衰期短的抗生素只能提供3小時(shí)的有效預(yù)防濃度,因此有的手術(shù)需重復(fù)給藥,但重復(fù)給藥經(jīng)常會(huì)忘掉,應(yīng)注意。如術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用,一般不超過24～48小時(shí),傷口無感染再用藥無必要。

外科抗生素的正確使用抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理基于以下兩方面：1、有無指征應(yīng)用抗菌藥物；2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)極其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)終合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則（一）給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。（二）療程抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72—96小時(shí)，特殊情況妥善處理。

5、由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧叮聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用藥物聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多?？咕幬锏姆诸?.β-內(nèi)酰胺類抗生素

2.氨基糖苷類抗生素

3.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

4.林可霉素和克林霉素

5.多肽類抗生素

6.喹諾酮類抗菌藥

7.抗真菌藥物

β-內(nèi)酰胺類抗生素

特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)上均含β-內(nèi)酰胺環(huán)

包括：(1)青霉素類(2)頭孢菌素類(3)頭霉素類(4)碳青霉烯類(5)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(6)與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑頭孢菌素類

第一代頭孢菌素對(duì)G+球菌作用強(qiáng)，炭疽桿菌和白喉?xiàng)U菌也高度敏感，對(duì)G-菌中的腦膜炎球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、流感桿菌和奇異變形桿菌也有活力。頭孢唑啉和頭孢拉定可作為第一代的代表。第二代頭孢菌素對(duì)酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)，主要作用于大部分腸桿菌科、流感桿菌和奈瑟菌屬等G-菌，對(duì)G+球菌略遜于第一代，對(duì)綠膿桿菌、沙雷桿菌、不動(dòng)桿菌及陰溝桿菌多無效。品種有頭孢呋辛、頭孢孟多及頭孢替安。第三代頭孢菌素對(duì)β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗G-菌作用更強(qiáng)，對(duì)沙雷桿菌、綠膿桿菌也有效，常用于重癥感染、院內(nèi)感染和顱內(nèi)感染。頭孢噻肟及頭孢唑肟抗菌譜廣，對(duì)腸道桿菌、流感桿菌及淋球菌活力強(qiáng)，但對(duì)綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌和不動(dòng)桿菌作用差。頭孢曲松具有長效、廣譜、低毒的特點(diǎn)，半衰期長達(dá)8h。頭孢哌酮對(duì)綠膿桿菌活力強(qiáng)，主要經(jīng)肝膽排泄。頭孢他啶為第三代中抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)者，對(duì)其他G-桿菌亦有高效，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶甚為穩(wěn)定。頭孢地秦的抗菌作用與頭孢噻肟和頭孢曲松相似?？诜谌蓄^孢克肟和頭孢布烯等，抗菌譜廣，生物利用度很好，半衰期長。第四代頭孢菌素對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，易于穿透細(xì)菌外膜，抗菌活力較第三代更強(qiáng)。頭孢匹羅對(duì)包括綠膿桿菌、沙雷桿菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G-菌的作用優(yōu)于頭孢他啶，頭孢吡肟則對(duì)G+球菌作用明顯增強(qiáng)，除黃桿菌及厭氧菌外對(duì)本品均敏感。

（4）碳青霉烯類亞胺培南抗菌譜極廣，對(duì)G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強(qiáng)的活力，對(duì)酶高度穩(wěn)定，在殺傷G-桿菌時(shí)不引起內(nèi)毒素過多生成。美羅培南對(duì)葡萄球菌及腸球菌作用較亞胺培南稍弱，對(duì)各種G-桿菌則強(qiáng)2～32倍，對(duì)鳥分支桿菌及軍團(tuán)菌亦有效。

（5）單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南對(duì)G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)，類似頭孢噻肟及頭孢哌酮，但對(duì)G+球菌和厭氧菌幾乎無活力?？ㄌJ莫南對(duì)催產(chǎn)克雷白桿菌及枸櫞酸桿菌的作用優(yōu)于其他抗生素。（6）與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可與細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，從而保護(hù)β-內(nèi)酰胺環(huán)。品種有阿莫西林-克拉維酸(安美汀）、替卡西林-克拉維酸(特美汀）、氨芐西林-舒巴坦（優(yōu)立新；舒他西林）、頭孢哌酮-舒巴坦(舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同抗菌作用，可增強(qiáng)抗生素對(duì)不動(dòng)桿菌、假單胞菌屬和脆弱類桿菌的活性。他唑巴坦的抑酶作用最優(yōu)，可使耐哌拉西林的G-桿菌、葡萄球菌和厭氧菌恢復(fù)敏感。3.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對(duì)支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌等也有良好作用。阿奇霉素、克拉霉素及羅紅霉素等在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)濃度高，抗菌作用明顯增強(qiáng)，阿奇霉素對(duì)流感桿菌等G-桿菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期長，不良反應(yīng)少。4.林可霉素和克林霉素抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要抗G+球、桿菌，對(duì)各種厭氧菌（除難辨梭菌）亦有良效。在骨組織中濃度高，適用于骨關(guān)節(jié)化膿性感染。主要經(jīng)膽汁、糞便排泄，可引起腸道菌群失調(diào)和偽膜性腸炎。7.抗真菌藥物兩性霉素B是最強(qiáng)的廣譜抗真菌藥，盡管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一?？刹扇∵f增劑量、減少總量及與其他抗真菌