哮喘持續(xù)狀態(tài)

哮喘持續(xù)狀態(tài)2012.11.25哮喘一種是氣道慢性炎癥性疾病。

[病因]誘發(fā)哮喘持續(xù)狀態(tài)的病因很多，常見的因素如下：①呼吸道感染尤其是病毒感染，誘發(fā)潛在的變態(tài)反應；②接受到某些過敏原如花粉、藥物或有毒氣體的刺激；③嚴重失水的患兒，因氣道痰液變粘稠，引起支氣管強烈痙攣；④激素使用不當，尤其忽然停藥可誘發(fā)哮喘；⑤精神緊張、煩躁、哭吵或恐懼,其它如電解質紊亂、酸堿失衡、消化道出血等.

[病理生理]氣道高反應性、氣道阻塞和炎癥反應都與哮喘的發(fā)作相關，構成了病理生理學基礎。

一.氣道反應性增高二.氣道阻塞改變以中小支氣管為主.

三.肺功能改變的特征(1)肺順應性改變(2)通氣不均(3)呼吸死腔增大

四.心血管功能改變哮喘持續(xù)狀態(tài)病人，由于缺氧引起肺小血管收縮，過度擴張的肺泡對血管的機械壓力作用，使肺血流阻力顯著增加，形成肺動脈高壓。因氣道阻塞，胸腔壓力增加，低氧血癥等因素，可引起心動過速，心電圖電軸右偏和高尖P波。若嚴重低氧血癥損害心肌，心率減慢甚至可心搏停止而死亡。所以哮喘持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)心率緩慢是一個兇兆。若靜脈回心血量過低，心肌收縮無力，則血壓下降，提示病情嚴重有致死危險。此外，奇脈為氣道嚴重阻塞的征象之一。奇脈指吸氣時脈搏顯著減弱或消失,與左心博量有關。

五.失水與酸堿失衡哮喘發(fā)作后，從肺部喪失的水份增加，加之病人大量出汗導致失水，使痰液更為粘稠，更易造成支氣管阻塞，導致哮喘持續(xù)發(fā)作。哮喘持續(xù)發(fā)作初期PaO?可正常,PaCO?因肺泡過度通氣而輕度降低，主要為輕度呼吸性堿中毒。隨著支氣管阻塞加重，肺通氣不足加重，PaO?降低出現(xiàn)低氧血癥，而PaCO?反接近正?；蜉p度升高，可出現(xiàn)輕度呼吸性酸中毒。晚期PaO?下降更明顯，且PaCO?明顯上升，發(fā)生嚴重的代謝性酸中毒。同時缺氧也可伴一定程度的代謝性酸中毒。此時，PH值明顯下降，導致嚴重的酸血癥。

[病理]哮喘致死者的氣道被粘液、滲出物和細胞所阻塞，氣道表面上皮損傷脫落，有時可見上皮化生。支氣管壁細胞浸潤，以嗜酸性細胞和淋巴細胞為主。支氣管平滑肌肥大，杯狀細胞增多，支氣管壁增厚。

[臨床表現(xiàn)]小兒哮喘發(fā)作時可有前驅癥狀(如上感),多數(shù)起病急,主要表現(xiàn)為呼吸困難，被迫端坐前俯位，鼻翼扇動，頸靜脈張，胸廓飽滿但可見呼氣性三凹征。叩診二肺呈鼓音，心濁音界不明顯或縮小，肝濁音區(qū)下降。雙肺可聞廣泛哮鳴音和較多濕羅音。

①意識障礙；②明顯脫水；③嚴重呼、吸氣三凹征；④哮鳴音和呼吸音減弱或消失；⑤血壓明顯下降；⑥吸氧后仍有紫紺；⑦PaCO?≥50mmHg;⑧Ph＜7.25。此外，急性哮喘可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張或肺部感等并發(fā)癥。

[診斷]本病比較容易診斷。①臨床喘息發(fā)作突然，有呼吸困難，缺氧征，呼氣性三凹征；②肺部早期廣泛哮鳴音，晚期哮鳴音變弱或消失，肺呼吸音降低。病人極度煩躁或逐漸意識模糊，大汗淋漓；③胸部X線以肺氣腫為主要表現(xiàn)，可有肺紋理增多，伴感染時可見少量片絮狀陰影。經(jīng)使用擬交感神經(jīng)藥物和常規(guī)劑量的茶堿類藥物仍不能緩解者，即可作出診斷。

附兒科哮喘診斷標準

一.嬰幼兒哮喘診斷標準(計分法)

凡是年齡＜3歲，喘息反復發(fā)作計分原則：①喘息發(fā)作≥3次(3分)；②肺部出現(xiàn)哮鳴音(2分);③喘息突然發(fā)作(1分)；④有其它特應性病史(1分)；⑤一、二級親屬中有哮喘病史(1分)評分原則：

1.總分≥5分者診斷為嬰幼兒哮喘。

2.喘息發(fā)作2次或總分≤4分者初步診斷為可疑哮喘（喘息性支氣管炎），如肺部有喘鳴音可作以下任意一實驗：①1%?腎上腺素0.01/kg皮下注射，15～20分鐘后若喘息緩解或喘鳴音明顯減少者加2分；②以舒喘靈氣霧劑，舒喘靈水溶液霧化吸入后觀察喘息和喘鳴音明顯減少者可加2分。

二.3歲以上兒童哮喘診斷標準

1.喘息呈反復發(fā)作者(或可追朔與某種變應原鈍、心臟雜音、下肢浮腫等心臟癥狀；③心尖區(qū)可聞舒張期奔馬律；④肺底部可聞細濕羅音；⑤無哮喘發(fā)作病史；⑥心電圖或彩色超聲波有心臟病相應表現(xiàn)；⑦胸部X線片可見心影擴大，肺門動脈段突出或胸腔積液表現(xiàn)。

㈡.毛細支氣管炎①發(fā)病年齡常在6個月左右；②首次喘息發(fā)作；③發(fā)作與呼吸道感染有關；

㈢支氣管異物

①有進食后嗆咳病史；②喘息發(fā)作在劇烈咳嗽之后發(fā)生；

③呼吸困難主要表現(xiàn)為吸氣性三凹征；④肺部哮鳴音較少量，左右肺部有明顯差異；⑤胸部X線可見部分肺葉或肺段不張；⑥纖維支氣管鏡見到異物。

㈣.其它臨床上還應與先天性喉鳴、支氣管肺發(fā)育不良、肺栓塞等疾病鑒別。

[治療]小兒哮喘發(fā)作治療越早，病情越容易控制。早期重點主要是支氣管解痙問題和合理給氧。哮喘發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)時，由于發(fā)生嚴重的脫水、酸中毒、低氧血癥、甚至意識障礙、血壓降低，病情就趨于危重。晚期發(fā)生呼吸衰竭，需進行人工機械通氣方能緩解癥狀。

㈠.合理給氧哮喘發(fā)作早期病人就可以出現(xiàn)低氧血癥，哮喘持續(xù)狀態(tài)病人PaO?下降更明顯,應及時給予氧療。給氧效果使PaO?維持在(70～80mmHg)以上即可，濃度以40%為宜相當于4-5L/min?？捎妹嬲只蜓鯕忸^罩給氧。呼吸性酸中毒主要通過改善通氣量和保持氣道通暢來降低PaCO?。若pH值＞7.20，不給予堿性液體為好。若pH值＜7.20或HCO??＜13mmol/L,可補充少量碳酸氫鈉。哮喘持續(xù)發(fā)作晚期，可伴有明顯的代酸中毒。此時，可產(chǎn)生雙重酸中毒，應給予積極處理。首先應改善通氣功能，使升高的PaCO?盡快恢復到正常，同時應給予碳酸氫鈉糾酸。補入碳酸氫鈉的量按以下公式計算：

5%碳酸氫鈉毫升數(shù)=0.3×kg×(-BE)，再稀釋至1.4%碳酸氫鈉等滲液，先滴入半量，再根據(jù)血氣分析結果進行調整。

㈢.緩解支氣管痙攣

1.β受體興奮劑的應用β受體興奮劑是緩解支氣管痙攣的首選藥物，應選用對心臟作用較小的β?受體興奮劑。此類藥物經(jīng)氣霧吸入和靜脈滴入效果沒有多大差異。哮喘持續(xù)狀態(tài)病人因吸氣困難，尤其發(fā)生呼吸衰竭者吸進藥物較少，并且容易被呼吸道粘稠的痰液阻擋，可用靜脈給藥的方法。

⑴.舒喘靈β?受體興奮劑，對心臟副作用小，僅為異丙基腎上腺素的1/10。起效時間5～15分鐘，維持作用時間4～6小時。靜脈滴注劑量為5ug/(kg．次),滴入速度5～8ug/min,癥狀緩解不理想6小時后可重復用藥。本藥口服吸收良好,每次1-2mg。

⑵.喘樂寧氣霧劑為沙丁胺醇的氣霧劑，吸入作用與靜脈作用無明顯差異。是臨床常用平喘的氣霧劑。每次0.1mg～0.2mg(每次1～2掀），每日3～4次。

⑶.喘樂寧霧化溶液適用于哮喘持續(xù)狀態(tài)、喘息性支氣管炎等引起的嚴重支氣管痙攣的搶救。本品可被氣流霧化成微粒，無須病人作出配合動作，經(jīng)面罩或咬著霧化管嘴吸入肺部。

3.硫酸鎂緩解支氣管平滑肌痙攣，同時可使哮喘時缺氧而發(fā)生的毛細血管及小動脈擴張，改善呼吸功能。硫酸鎂50-100mg/(kg．次),每日一次，應配為2.5%硫酸鎂溶液靜脈滴入.

4.酚妥拉明能阻斷α受體，增加β受體的作用。能抑制過敏因素釋放的組織胺,5-色胺的作用，擴張支氣管。酚妥拉明阻斷α受體可使肺循環(huán)和體循環(huán)的小動脈擴張，也輕度擴張小靜脈。通過肺血管的擴張改善肺循環(huán),改善肺內分流,有助于肺功能的恢復.小劑量開始.

㈣.腎上腺皮質激素主要作用①提高β受體興奮性；②強大的抗炎作用；③對抗肥大細胞所釋放的活性物質。氫化可的松發(fā)揮作用最快，其次為甲基強的松龍，地塞米松發(fā)揮作用慢，應早期大劑量應用。

1.氫化可的松10～20mg/(kg．d)，分2～4次靜脈滴入。

2.甲基強的松