中國(guó)成人住院血糖管理詳解演示文稿

中國(guó)成人住院血糖管理詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六（優(yōu)選）中國(guó)成人住院血糖管理現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六0.672.283.214.59.72.124.7614.700024681012141619801994199620022008糖尿病IGT中國(guó)2型糖尿病及糖尿病前期

患病人數(shù)快速增長(zhǎng)%*中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)。2007版中國(guó)2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌代謝雜志。2008;24:增錄2a譚志學(xué)。聚集2007-2008年全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查。藥品評(píng)價(jià)。2009;6:4-5*包括IFG人群中國(guó)糖尿病調(diào)查2007～2008：9240萬(wàn)成年人患有2型糖尿病2012年達(dá)11.7%，IGT50.1%現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六糖尿病的慢性并發(fā)癥與合并癥大血管并發(fā)癥糖尿病心血管疾病糖尿病周圍血管疾病糖尿病腦血管疾病

微血管并發(fā)癥糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六住院高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者住院期間任意時(shí)點(diǎn)的血漿葡萄糖水平>7.8mmol/L(E級(jí))。1、應(yīng)激性高血糖2、藥源性高血糖（糖皮質(zhì)激素）3、糖尿病前期4、新診斷糖尿病5、已知糖尿病6、妊娠期高血糖（顯性糖尿病和GDM）現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dL)OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)*:空腹血糖指8-14小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入；任意時(shí)間指1天內(nèi)任何時(shí)間，與上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量無關(guān)；OGTT是指以75g無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六正常人1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病:女性在懷孕期間發(fā)生的糖尿病糖尿病的分型INSINSINSINSINSINSINS或者足夠正常的胰島素胰島素分泌減少胰島素?zé)o法正常工作無胰島素分泌INS胰腺胰腺胰腺現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六高血糖管理總體原則

針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo);1、一般情況下不必快速降糖和快速達(dá)標(biāo);2、糖尿病患者住院期間血糖不一定要達(dá)標(biāo);降糖治療應(yīng)盡量避免低血糖,3、盡量避免超重及肥胖患者體重增加;4、不能因采用寬松血糖管理而增加感染和高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六血糖控制目標(biāo)分層1.一般控制：空腹血糖(FBG)或餐前血糖（PMBG）：6~8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8~10mmol/L。2.寬松控制：PBG或PMBG:8~10mmol/L。2hFBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平:8~12mmol/L，特殊情況可放寬至13.9mmol/L。3.嚴(yán)格控制：FBG或PMBG：4.4~6.0mmol/L。2hFBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：6~8mmol/L。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六嚴(yán)格控制：1、新診斷、病程較短、無并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年(<65歲)糖尿病患者2、若降糖治療無低血糖及體重增加(超重和肥胖患者)等不良反應(yīng)，且有醫(yī)療條件和健康需求,依從性好。3、精細(xì)手術(shù)（整形）?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六寬松控制1、低血糖高危人群：糖尿病病程>15年有無感知性低血糖病史有嚴(yán)重并發(fā)癥如肝腎功能不全2、超老年患者:年齡≥80歲3、已患有腦心血管病的患者4、預(yù)期壽命<5年（癌癥、精神或智力障礙、老年獨(dú)居、胃腸外營(yíng)養(yǎng)或胃腸營(yíng)養(yǎng)等）5、ICU患者6、擇期手術(shù)（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）大中小手術(shù)7、急診手術(shù)（術(shù)中、術(shù)后）現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六一般控制1、腦心血管病高危人群。2、糖皮質(zhì)激素治療3、獨(dú)居的非老年患者,若無低血糖風(fēng)險(xiǎn)及腦心血管病等4、器官移植手術(shù)現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六以上歸納見表1

表1非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護(hù)病房患者高血糖控制目標(biāo)

病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格新診斷、非老年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加(超及肥胖患者）等不良反應(yīng)?！痰脱歉呶Ｈ巳骸棠X心血管病患者及腦心血管病高危人群√或√特殊群體肝腎功能不全√糖皮質(zhì)激素治療√高齡老年√預(yù)期壽命<5年(如癌癥等)√精神或智力障礙√獨(dú)居老人√獨(dú)居非老人√重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)胃腸內(nèi)或外營(yíng)養(yǎng)√外科ICU(SICU)√內(nèi)科ICU(MICU√現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六

表2中國(guó)成人圍手術(shù)期住院患者高血糖控制目標(biāo)

病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格擇期手術(shù)（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）大中小手術(shù)

√術(shù)前HbA1c<8.5%

精細(xì)手術(shù)（如整容）√器官移植手術(shù)√急診手術(shù)（術(shù)中、術(shù)后）√大中小手術(shù)√精細(xì)手術(shù)（如整形）√器官移植手術(shù)√現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六

表3妊娠期高血糖血糖控制目標(biāo)

空腹血糖（mmol/L）餐后1h血糖（mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）餐后血糖（mmol/L）平均血糖（mmol/L）妊前糖尿病計(jì)劃妊娠期間3.9~6.5<8.5妊前糖尿病妊娠期間及妊娠期顯性糖尿病3.9~5.55.4~7.1≤6.1妊娠糖尿病5.0~5.5≤7.8≤6.7~7.1現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六糖尿病治療的五駕馬車胰島素和藥物治療運(yùn)動(dòng)治療飲食治療糖尿病教育血糖監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六合理的飲食結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)占15-20%脂肪占25-30%

控制總熱能飲食均衡合理搭配化合物占50-60%維生素?zé)o機(jī)鹽要充足現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六2013中國(guó)2型糖尿病防治指南

二甲雙胍為一線首選用藥

二甲雙胍為一線首選取消二/三線的備選路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)(AIC≥7.0%)則進(jìn)入下一步治療一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶IV抑制劑/噻唑烷二酮類基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶IV抑制劑/噻唑烷二酮類/胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑備選治療路徑主要治療路徑生活方式干預(yù)2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六2型糖尿病的藥物治療脂肪組織腸道肌肉肝臟高血糖癥↓α-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖胰腺↑磺脲類↑格列奈類↑胰島素↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類↓葡萄糖攝取胰島素分泌受損↑肝糖生成增加↑二甲雙胍±噻唑烷二酮類葡萄糖攝取噻唑烷二酮類升高降低GLP-1/DPP-4抑制劑降糖藥的作用部位GIP：葡萄糖依賴型促胰島素多肽GLP-1:胰高血糖素樣肽-1DPP-4：二肽基肽酶-4現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六2000年后GIP：葡萄糖依賴型促胰島素多肽GLP-1:胰高血糖素樣肽-1DPP-4：二肽基肽酶-4現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六最大劑量：格列美脲（6mg)格列齊特（120、320mg)格列吡嗪控釋（15mg)格列喹酮（180mg)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六常用磺脲類藥物的臨床特點(diǎn)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六最大劑量瑞格列奈12mg對(duì)腎功能無要求現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六最大劑量羅格列酮8mg,吡格列酮45mg現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六最大劑量：阿卡波糖100mgtid伏格列波糖0.3tid現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六GLP-1(DPP-4抑制劑

)的作用機(jī)制

活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放餐前及餐后葡萄糖水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4inhibitor腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素(GLP-1&GIP)葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.DPP-4inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長(zhǎng)其活性作用BetacellsAlphacells

外周組織對(duì)葡萄的攝取現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六腸促胰島激素:GLP-1：百泌達(dá)（艾塞納肽）：GMP-1激動(dòng)劑諾和力（利拉魯肽）：GMP-1類似物副作用：胃腸道反應(yīng)DPPIV：西格列汀、維格列汀無明顯副作用現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六二甲雙胍的臨床地位共識(shí)中的推薦意見推薦級(jí)別如果無禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療T2DM的首選藥物，且應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中A現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六格華止?50年（1957-2008）

——二甲雙胍的歷史就是格華止的歷史1950196019701980199020002010醫(yī)生支持率十年期臨床首次使用1957糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）2002格華止?在美國(guó)批準(zhǔn)上市1995乳酸酸中毒美國(guó)停用苯乙雙胍1978美國(guó)“大學(xué)聯(lián)合糖尿病研究計(jì)劃”（UGDP）關(guān)于苯乙雙胍的研究結(jié)果

1968糖尿病指南：格華止?為一線藥2000UKPDS：格華止?治療后死亡率／致殘率19982005IDF指南2008ADA/EASD共識(shí)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六國(guó)內(nèi)外所有指南推薦

二甲雙胍作為T2DM患者首選與全程用藥CDS2010中國(guó)指南IDF2012指南ADA-EASD2012共同聲明AACE2013指南現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六2008年UKPDS試驗(yàn)后10年隨訪再次明確：二甲雙胍強(qiáng)化治療組患者大血管并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)的獲益具有延續(xù)效應(yīng)32%39%36%任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)心肌梗死全因死亡21%33%27%P=0.0023P=0.010P=0.011P=0.01P=0.005P=0.0021997年2007年中位試驗(yàn)后隨訪8.8年：復(fù)合終點(diǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降幅度HolmanRRetal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-89.35UKPDS10年隨訪：二甲雙胍對(duì)心血管并發(fā)癥與存活率的改善長(zhǎng)期保持現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六二甲雙胍治療與T2DM患者發(fā)生癌癥危險(xiǎn)性下降相關(guān)

隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)，二甲雙胍保護(hù)效應(yīng)具有逐漸增強(qiáng)的趨勢(shì)英國(guó)一項(xiàng)大型病例對(duì)照研究，接受二甲雙胍與未接受二甲雙胍治療的T2DM患者癌癥比數(shù)比EvansJM,etal.BrMedJ,2005,330(7503):1304-1305.現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六二甲雙胍的劑量調(diào)整原則為

“小劑量起始，逐漸加量”開始時(shí)服用500mg/d或小于1000mg/d；1~2周后加量至1000mg/d；繼續(xù)1~2周加量1次，最佳劑量為2000mg/d(1000mgbid)如果發(fā)生胃腸道反應(yīng)，將劑量降至之前較低的劑量，過一段時(shí)間再嘗試增大劑量根據(jù)患者狀況個(gè)體化治療，每日總劑量1500~2550mg，分2~3次服用也可采用簡(jiǎn)化的劑量方案：起始500mgbid，如無明顯胃腸道不良反應(yīng)，2周后可增加至1000mgbid。二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí).中國(guó)糖尿病雜志.2014;22(8):673-681.現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六如何看待二甲雙胍的肝腎安全性及乳酸酸中毒問題？共識(shí)中的推薦意見推薦級(jí)別二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，無肝臟毒性。肝功能受損會(huì)限制乳酸的清除能力，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限時(shí)應(yīng)避免使用二甲雙胍B二甲雙胍不損傷腎臟。二甲雙胍經(jīng)腎臟排泄，通過估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)水平調(diào)整用藥：

eGFR≥60ml/(min?1.73m2)可安全使用，

eGFR在45~60ml/(min?1.73m2)之間減量使用，eGFR<45ml/(min?1.73m2)停用。B目前尚無確切的證據(jù)證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關(guān)。掌握好禁忌癥，eGFR<45ml/(min?1.73m2)和低氧血癥患者應(yīng)避免使用二甲雙胍。二甲雙胍長(zhǎng)期應(yīng)用不增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。B現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六二甲雙胍基礎(chǔ)地位現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六胰島素分類現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六按作用特點(diǎn)分類餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六胰島素發(fā)展史上的兩次革命現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六地特胰島素去掉了B30的Thr，在B29連接了?；氖耐樗衢T冬胰島素(諾和銳?）是Asp替代B28的Pro，使得分子間的聚合力降低ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysArgArgGlyB30Thr十四烷酸AspKarsholm&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.胰島素類似物的化學(xué)結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期六常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年，討論稿)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15-60min2-4h