抗菌藥物臨床應(yīng)用探討

主要內(nèi)容一、抗菌藥物：分類、作用機制和特點二、PK/PD理論的應(yīng)用三、PAE理論介紹四、妊娠期和哺乳期抗菌藥物的使用五、兒童抗菌藥物的使用六、癌痛的三階梯治療七、處方點評第一頁，共111頁。

相關(guān)概念（1）抗感染藥物：用于治療感染性疾病的藥物統(tǒng)稱為抗感染藥物。包括用于治療各種病原體（細菌、真菌、病毒、寄生蟲等）所致感染的各種藥物。（2）抗菌藥物：指對病原菌具有抑制或殺滅作用的一類藥物，主要用于病原體引起的感染性疾病的防治。包括絕大部分的抗生素和磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物。（3）抗生素：指由微生物（包括細菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活中過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類次級代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)。第二頁，共111頁。何為合理使用抗菌藥物合理用藥是從管理和使用的角度，以現(xiàn)代的、系統(tǒng)的、綜合的醫(yī)學(xué)及藥學(xué)為指導(dǎo)，使藥物的應(yīng)用符合安全、有效、方便和經(jīng)濟的要求。第三頁，共111頁?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則針對治療性應(yīng)用；診斷為細菌性感染者方有指針應(yīng)用抗菌藥物；查明感染病原，依據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物；抗菌藥物的經(jīng)驗治療；按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點用藥。第四頁，共111頁?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則1.品種選擇—菌種和藥敏；2.給藥劑量—治療劑量范圍給藥；3.給藥途徑—口服、靜脈或肌肉注射，局部應(yīng)用；4.給藥次數(shù)—藥動學(xué)及藥效學(xué)結(jié)合；5.療程—抗菌藥物療程因感染不同而異；6.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。第五頁，共111頁。

抗菌藥物分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類?內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類氟喹諾酮類磺胺類林可霉素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類氯霉素類肽類噁唑烷酮類利福霉素類

?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類?內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類喹諾酮類磺胺類抗菌藥物林可霉素

大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類氯霉素類糖肽類噁唑烷酮類利福霉素類

青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類?內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類?內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類?內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類第六頁，共111頁。二、抗菌藥物作用機制干擾細菌細胞壁的合成損傷細胞膜影響細菌細胞的蛋白質(zhì)合成影響核酸代謝其它（如影響葉酸代謝）第七頁，共111頁。葉酸代謝磺胺阻斷細胞壁合成萬古霉素青霉素類頭孢菌素類等阻斷DNA合成氟喹諾酮類、利福平

作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成紅霉素阿奇霉素四環(huán)素類氯霉素氨基糖苷類THFADHFA對氨基苯甲酸細胞壁DNA核糖體細胞膜Neu.Science1992;257:1064.抗菌藥物作用機制示意圖損傷細胞膜通透性兩性霉素、多粘菌素、制霉菌素

第八頁，共111頁。

不同種類抗菌藥物的作用機制作用部位抗菌藥物抑制細胞壁合成青霉素、頭孢菌素類、碳青霉烯類、單環(huán)β內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷霉素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑損傷細胞膜多粘菌素、兩性霉素B、制霉菌素、酮康唑、氟康唑等抑制蛋白質(zhì)合成四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、林可霉素、克林霉素、氟胞嘧啶、甲硝唑類抑制核酸合成喹諾酮類、利福平、抗病毒藥影響葉酸代謝磺胺類、對氨基水楊酸、乙胺丁醇第九頁，共111頁。1.β-內(nèi)酰胺類抗生素（1）

β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用機制（2）

β-內(nèi)酰胺類抗生素的分類（3）

β-內(nèi)酰胺類抗生素的特點第十頁，共111頁。（1）β-內(nèi)酰胺類的作用機制β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)肽酶受抑制交叉聯(lián)接阻斷細胞壁缺損水分進入細菌膨脹、變形破裂死亡+與細菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs)結(jié)合，PBPs與細胞壁合成有關(guān)。從而阻斷細胞壁的合成，導(dǎo)致細菌細胞壁缺損。細菌破裂溶解而死亡。第十一頁，共111頁。

（2）β-內(nèi)酰胺類的分類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類（青酶烯類）β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑單環(huán)類頭霉素類氧頭孢烯類第十二頁，共111頁。（2-1）青霉素類殺菌作用強、毒性低新品種抗菌譜廣、價廉青霉素G大劑量CSF濃度高過敏反應(yīng)率高第十三頁，共111頁。青霉素類抗生素的分類窄譜青霉素(抗革蘭陽性球菌，對革蘭陰性桿菌效果差)-不耐酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V等；

抗菌譜≈不產(chǎn)酶的G+菌、G-球菌、螺旋體、放線菌-耐酶：甲氧西林(新青Ⅰ)、苯唑西林(新青Ⅱ)

抗菌譜≈青霉素+產(chǎn)青霉素酶的金葡菌廣譜青霉素（抗革蘭氏陰性桿菌活性增強)-氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林等；

抗菌譜≈青霉素+不產(chǎn)酶的部分革蘭陰性桿菌；耐酸口服-抗假單胞菌青霉素：哌拉西林.替卡西林.美洛西林*等；

抗菌譜≈氨芐西林+銅綠假單胞菌；不耐酸不可口服第十四頁，共111頁。一、抗菌藥物：分類、作用機制和特點

1、青霉素類耐酸青霉素：青霉素Ⅴ、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林廣譜半合成青霉素：

無抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林有抗假單胞活性：磺芐、哌拉、替卡、美洛、呋布主要用于革蘭氏陰性菌的青霉素：美西林、替莫西林主要用于革蘭氏陽性菌的青霉素:萘夫西林、氟氯西林（桑福德抗微生物治療指南：熱?。┑谑屙?，共111頁。一、抗菌藥物：分類、作用機制和特點青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)酶G＋產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感銅綠、 沙、痢沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉

++ －

++ +++ +++第十六頁，共111頁。一、抗菌藥物：分類、作用機制和特點2、頭孢菌素類一代：對青霉素酶穩(wěn)定，但被β內(nèi)酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌二代：對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，銅綠耐藥三代：對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌活性加強，但不動桿菌常耐藥四代：對β內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對細菌細胞膜穿透力增強五代：頭孢洛林耐甲氧西林葡萄球菌感染，多重耐藥肺炎鏈球菌感染，常見的革蘭氏陰性菌感染。第十七頁，共111頁。 G＋

G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結(jié)合率頭孢Ⅳ、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉

+++ ++ 耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無鈉、口服

+注射頭孢硫咪+++ ++ 耐 高 － 單低不透過血-腦脊液屏障

第一代頭孢第十八頁，共111頁。

第二代頭孢

對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋辛 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向第十九頁，共111頁。

腸桿菌科 銅綠 耐酶 排泄 其他噻肟

++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長，

入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染

第三代頭孢第二十頁，共111頁。廣譜，四代，對銅綠有效對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染

第四代頭孢頭孢吡肟第二十一頁，共111頁。革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代第二十二頁，共111頁。第三、四代頭孢菌素抗菌活性頭孢菌素藥物銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌第三代頭孢曲松-+頭孢噻肟-+頭孢哌酮+-頭孢他啶+-第四代頭孢吡肟++頭孢匹羅++第二十三頁，共111頁。3、其他β-內(nèi)酰胺類頭霉素：二代頭孢+厭氧菌，對產(chǎn)ESBLs菌有效氧頭孢烯類：三代頭孢+厭氧菌單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南，窄譜，對G-菌強大的活性β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新阿莫西林-克拉維酸：安美汀替卡西林-克拉維酸：特美汀頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯類：強大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天然耐藥第二十四頁，共111頁?？蛊咸亚蚓?、腸球菌等活性：

帕尼培南亞胺培南美羅培南抗腸科桿菌活性

美羅培南帕尼培南亞胺培南

抗銅綠假單胞菌活性

美羅培南亞胺培南=帕尼培南

鮑曼不動桿菌亞胺培南美羅培南帕尼培南第二十五頁，共111頁。b

－內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強度入CSF穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++第二十六頁，共111頁。

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++銅綠、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌

腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食+++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦他唑巴坦第二十七頁，共111頁。4、氨基糖甙類水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強口服不吸收，血清半衰期2-3小時不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效對桿菌阿米卡星最佳，對球菌奈替米星最強第二十八頁，共111頁。不適用于治療社區(qū)肺炎

組織濃度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厭氧環(huán)境影響對肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎

抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳奈替米星價格對G+活性強可一天一次給藥第二十九頁，共111頁。4、氨基糖甙類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌嚴重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染第三十頁，共111頁。5、大環(huán)內(nèi)酯類

不同品種之間具交叉耐藥性對需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿奇霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素第三十一頁，共111頁。新大環(huán)內(nèi)酯類特點：阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素抗菌譜擴大，覆蓋G+/G-球菌,嗜血桿菌，厭氧菌，部分G-桿菌，非細菌微生物；對G+菌有良好抗菌活性；對支原體、衣原體、軍團菌、幽門螺旋桿菌有抗菌作用；阿奇霉素、克林霉素對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟淋球菌有良好活性。對胃酸更穩(wěn)定，生物利用度高；抗生素后續(xù)作用PAE長，約4小時。第三十二頁，共111頁。6、氟喹諾酮類廣譜：G－為主（如腸桿菌科細菌、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌），耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)；擴大抗菌譜，對G+如金葡菌、鏈球菌等有活性；口服生物利用度較高，分布廣，半衰期長。胞內(nèi)穿透力強作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細菌耐藥快，交叉耐藥第三十三頁，共111頁。新氟喹諾酮類藥物品種：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星優(yōu)點突出：

抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體，半衰期長，莫西沙星12小時；吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應(yīng)一些品種可一天一次給藥國外列為社區(qū)肺炎一線藥物

第三十四頁，共111頁。喹諾酮類安全性與耐受性對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性：眩暈、失眠、抽搐、精神異常關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)軟骨的損害；光敏；心臟毒性：QT間期延長；肌腱炎、跟腱斷裂；肝臟損害；靜脈炎；第三十五頁，共111頁。7、林可類抗G++抗厭氧菌克林優(yōu)于林可*抗菌作用強*血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高*偽膜性腸炎發(fā)生率低*潛在致畸作用

第三十六頁，共111頁。8、糖肽類抗生素對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌萬古、去甲萬古、替考拉寧第三十七頁，共111頁。8、糖肽類抗生素對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌萬古、去甲萬古、替考拉寧第三十八頁，共111頁。39惡唑烷酮5-次甲基乙酰胺3’-氟苯-4’-嗎啉9、惡唑烷酮類抗菌藥是繼磺胺和喹諾酮之后，第三個結(jié)構(gòu)全新合成抗菌藥獨特的作用機理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋G＋菌被認為是解決G＋菌多藥耐藥的新方向和新希望第三十九頁，共111頁。40

利奈唑胺利奈唑胺抑制蛋白質(zhì)合成，與50S亞基的23S亞基結(jié)合而阻止70S核糖體復(fù)合物的形成而妨礙蛋白質(zhì)合成的起始階段。因為它早期的作用是其獨特的結(jié)合位置為蛋白質(zhì)合成的核糖體裝配階段，與其他類別的藥物沒有交叉耐藥性。夫西地酸（褐霉素類）第四十頁，共111頁。10.硝基咪唑類抗菌藥物硝基咪唑類有機化合物是一類具有5一硝基咪唑環(huán)結(jié)構(gòu)的藥物。主要品種有包括甲硝唑(MNZ)、奧硝唑(ONZ)、替硝唑(TNZ)等。硝基咪唑類藥物具有抗原蟲和抗菌活性，同時也具有很強的抗厭氧菌作用。第四十一頁，共111頁。

（二）抗菌藥作用機制第四十二頁，共111頁。

（三）組織分布濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙、萬古前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液第四十三頁，共111頁。

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時腦膜炎時

CSf濃度≧MICCSf濃度≧MICCSf濃度<MICCSf中濃度難測

氯青鏈芐星青

SD氨芐慶大林可

TMP哌拉西林妥布克林

美洛西林曲松紅克拉

拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B

乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南

5FC四環(huán)素甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星

萬古第四十四頁，共111頁。臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)第四十五頁，共111頁。臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)第四十六頁，共111頁。臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)第四十七頁，共111頁。臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)第四十八頁，共111頁。臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)第四十九頁，共111頁。人體的正常菌群第五十頁，共111頁。不同部位常見致病菌靜脈導(dǎo)管（中心、周圍）皮膚軟組織感染金葡菌、表葡菌術(shù)后傷口感染呼吸系呼吸系肺炎球菌胃腸道、泌尿生殖道腸球菌泌尿生殖道、胃腸道大腸桿菌呼吸系、泌尿生殖道綠膿桿菌胃腸道、腹腔、膽系等腸桿、其他腸桿菌、不動桿菌腹腔、盆腔厭氧菌肺部真菌第五十一頁，共111頁。二、PK/PD理論的應(yīng)用

第五十二頁，共111頁。根據(jù)PK/PD原理制定給藥方案，可以達到更有效的清除病原菌，提高臨床治療效果；防止或降低在治療過程中出現(xiàn)細菌產(chǎn)生耐藥性大量研究顯示：第五十三頁，共111頁。什么是PK?什么是PD？抗菌藥物的藥代動力學(xué)(PK)是研究藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄的動力學(xué)過程及人體在不同生理病理狀態(tài)下對這一動力過程的影響。藥效學(xué)（PD）是藥物對機體或病原體所產(chǎn)生的效應(yīng)?？咕幬镏委煹淖罱K目的是清除特定感染部位的致病菌，而藥代動力學(xué)是決定藥物在感染部位是否可達有效濃度的重要因素。第五十四頁，共111頁。根據(jù)抗菌藥物PK，PD特點，抗菌藥物大致可分為兩大類濃度依賴性抗菌藥物

concentrationdependentantimicrobialagents時間依賴性抗菌藥物

timedependentantimicrobialagents第五十五頁，共111頁。抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。當血藥濃度>致病菌4-5MIC時，其殺菌效果便達到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。對該類藥物應(yīng)提高T>MIC這一指標來增加臨床療效。時間依賴性抗生素第五十六頁，共111頁。時間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類評價本類抗菌藥物的PK/PD相關(guān)參數(shù)為time>MIC（血藥濃度超過最低抑菌濃度時間；持續(xù)后效應(yīng)；在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和；殺菌范圍主要依賴于接觸時間。第五十七頁，共111頁。濃度依賴性抗生素對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強。這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。但在這類藥物中對于治療窗比較狹窄的抗生素如氨基糖苷類的藥物，應(yīng)注意在治療中不能使藥物濃度超過最低毒性劑量。timeEffectPK/PD第五十八頁，共111頁。濃度依賴性抗菌藥物喹諾酮類，氨基糖苷類，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑評價本類藥物PK/PD相關(guān)參數(shù)：

AUC/MIC（AUIC）125或

Peak/MIC10-12.5 Cmax/MIC第五十九頁，共111頁。給藥方案、劑量、療程適當能口服控制，不肌注或靜滴，不主張靜推序貫治療=先靜脈滴注后口服降階梯治療=先廣譜強效后窄譜適效第六十頁，共111頁。給藥方案、劑量、療程適當

給藥時間依賴性青霉素q4h–q6h次數(shù)濃度依賴性莫西沙星qd

劑量超劑量頭孢曲松3gq12h

適當?shù)蛣┝糠颠?00mgqd療程過短感染性心內(nèi)膜炎2周

適當過長急性膀胱炎14天第六十一頁，共111頁。社區(qū)獲得性肺炎第六十二頁，共111頁。社區(qū)獲得性肺炎第六十三頁，共111頁。社區(qū)獲得性肺炎建議(1)對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。(2)我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注，1次/4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。(3)我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效。(4)支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。第六十四頁，共111頁。(6)對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有典型流流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間<2d的高危患者及處于流感流行期時，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。(7)對于危及生命的重癥肺肺炎建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進行針對性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后４h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。(8)抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺肺炎支原體、肺肺炎衣原體感染的建議療程為10～14d，軍團菌屬感染的療程建議為10～21d。(9)重癥肺肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。第六十五頁，共111頁。醫(yī)院獲得性肺炎最常見的病原90%以上為細菌，真菌、病毒及其他病原體較少見。三分之一為混合感染。革蘭陰性桿菌占病原的50%～80%，主要為腸桿菌科細菌和非發(fā)酵菌。（三腸：腸桿菌、大腸桿菌、肺克，三非：銅氯、鮑曼、嗜麥芽）第六十六頁，共111頁。肺炎抗菌藥物治療經(jīng)驗伴有基礎(chǔ)疾病的老年社區(qū)獲得性肺炎：一、二代頭孢菌素類+或-大環(huán)內(nèi)酯類；阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦+或-大環(huán)內(nèi)酯類；依據(jù)痰液性狀、顏色判斷可能感染的細菌，選取抗菌藥物。第六十七頁，共111頁。支氣管擴張用藥成人支氣管擴張癥診治專家共識：支氣管擴張定植菌多為：流感嗜血桿菌及銅綠假單孢菌，經(jīng)驗用藥：三代頭孢（頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦）、環(huán)丙沙星。第六十八頁，共111頁。急性呼吸道感染急性呼吸道感染（ARTI）是呼吸科門急診就診的最常見病因之一，對于成人患者常會開具抗菌藥物。ARTI包括急性單純性支氣管炎、咽炎、鼻竇炎和普通感冒。對ARTI患者不適當?shù)氖褂每咕幬锊粌H會導(dǎo)致耐藥，還會給公共衛(wèi)生帶來嚴重威脅。第六十九頁，共111頁。上呼吸道感染治療原則上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物；不一定馬上去醫(yī)院，應(yīng)臥床休息，補充維生素C，吃流質(zhì)食物，多飲水；服用感冒藥以緩解癥狀；一般7天左右癥狀會自動消失；少數(shù)可為細菌性感染或在病毒基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌感染，可與抗菌藥物。多為陽性球菌（鏈球菌、葡萄球菌）感染第七十頁，共111頁。上呼吸道感染用藥(1)

感冒藥多由五類藥物組成：解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚、乙酰水楊酸等，通過減少前列腺素合成起退熱止痛作用；減充血劑，縮血管藥物，如鹽酸偽麻黃堿，收縮鼻粘膜血管，緩解鼻塞癥狀；鎮(zhèn)咳祛痰藥：中樞性:右美沙芬,周圍性：那可丁，祛痰藥：氨溴索、溴已新、乙酰半胱氨酸等；抗組胺藥：如苯海拉明和氯苯那敏，減輕毛細血管擴張，降低通透性，緩解流涕、噴嚏等癥狀；抗病毒藥：如金剛烷胺抗病毒作用。第七十一頁，共111頁。美國呼吸協(xié)會專家共識第七十二頁，共111頁。第七十三頁，共111頁。第七十四頁，共111頁。第七十五頁，共111頁?；撔员馓殷w炎、咽炎適用抗菌藥物1.青霉素為首選，或口服阿莫西林，療程為10天；2.青霉素過敏可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程為10天；3.可口服第一代或第二代頭孢菌素類，療程為10天；在門急診每天多次靜脈給藥不方便，故可靜脈用藥一次，之后口服相同品種或同類藥物維持。第七十六頁，共111頁。六、妊娠期和哺乳期抗菌藥物的使用藥物對妊娠的影響1.受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無”的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。2.受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。第七十七頁，共111頁。FDA分類A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多X.對人類致畸，危險性大于受益第七十八頁，共111頁?？刮⑸锼嶧DA分類抗微生物藥A.B.青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.氨基糖苷類四環(huán)素類X.奎寧乙硫異煙胺利巴韋林第七十九頁，共111頁。特別提示（1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險，充分權(quán)衡后決定。

A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。注：參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》救命需用，知情同意!!!第八十頁，共111頁。哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳乳汁中含量較高喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑、異煙肼、乳汁含量較低青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類可待因（CYP2D6UMmetabolized）第八十一頁，共111頁。妊娠期合并感冒(1)

感冒藥多由五類藥物組成：解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚、乙酰水楊酸等，通過減少前列腺素合成起退熱止痛作用縮血管藥物，如鹽酸偽麻黃堿，收縮鼻粘膜血管，緩解鼻塞癥狀。第八十二頁，共111頁。妊娠期合并感冒鎮(zhèn)咳祛痰藥：如右美沙芬，抑制延髓咳嗽中樞起鎮(zhèn)咳作用抗組胺藥：如苯海拉明和氯苯那敏，減輕毛細血管擴張，降低通透性，緩解流涕、噴嚏等癥狀抗病毒藥：如金剛烷胺，抗病毒作用。第八十三頁，共111頁。孕婦感冒孕期延長：如阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸致畸：如阿司匹林、苯海拉明、金剛烷胺禁用：吲哚美辛、阿司匹林、雙氯芬酸、布洛芬、可待因、右美沙芬（妊娠期前３月）、金剛烷胺

慎用：氨溴索、對乙酰氨基酚、偽麻黃堿、苯海拉明、氯苯那敏、特非那定

注意一些復(fù)方制劑！第八十四頁，共111頁。哺乳期婦女感冒抑制泌乳：苯海拉明、氯苯那敏、金剛烷胺被乳兒吸收造成不良影響的藥物禁用：吲哚美辛、金剛烷胺慎用：對乙酰氨基酚、阿司匹林、偽麻黃堿、苯海拉明、氯苯那敏、特非那定、可待因、咖啡因第八十五頁，共111頁。小兒用藥原則氨基糖苷類、糖肽類：都有輕重不等的耳毒性和腎毒性；四環(huán)素類：易形成“四環(huán)素牙”，同時抑制嬰兒的骨骼生長，故8歲以下兒童禁用；喹諾酮類：12歲以下的兒童禁用，18歲以前慎用。此類藥物有可能使兒童骨骺軟骨細胞提前骨化，還易引起負重骨關(guān)節(jié)組織的損傷。第八十六頁，共111頁。雙硫侖樣反應(yīng)第八十七頁，共111頁。第八十八頁，共111頁。不良反應(yīng)抗菌藥物腦病頭孢他啶腦脊液穿透率高，抑制神經(jīng)細胞Na-K鈉鉀-ATP酶,使顱腦興奮性升高，如有蓄積可誘發(fā)癲癇。老年患者用藥65歲以上老年患者劑量可減至正常劑量的2/3-1/2，一日最高劑量不超過3g。第八十九頁，共111頁。癌痛的三階梯治療根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南，癌癥疼痛治療有五項基本原則。1.首選無創(chuàng)途徑給藥如口服芬太尼透皮貼劑、直腸栓劑、輸液泵連續(xù)皮下輸注等，可依患者不同病情和不同需求予以選擇。2.按階梯給藥指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度，由輕到重選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥物，三階梯用藥的同時，可依病情選擇三環(huán)類抑郁藥（如阿米替林丙米嗪、多塞平、馬譜替米、氯米帕明或抗驚厥類藥物（苯巴比妥，劑量個體化差異大）等輔助用藥。第九十頁，共111頁。3.以無痛為目的，按時用藥是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按時用藥，不要等患者要求時才給藥。使用止痛藥，必須先測定能控制患者疼痛的劑量，下一次用藥時應(yīng)在前一次藥效消失前給藥?；颊叱霈F(xiàn)突發(fā)劇痛時，可按需給予止痛藥控制。4.個體化給藥阿片類藥物無理想標準用藥劑量，存在明顯的個體差異，能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物，應(yīng)從小劑量開始、逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量，就是個體化給藥。第九十一頁，共111頁。5.鎮(zhèn)痛藥臨床注意具體細節(jié)對使用止痛藥的患者，應(yīng)注意監(jiān)護，密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng)，及時采取必要措施，減少藥物的不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛的治療效果。第九十二頁，共111頁。疼痛的評估方法.癌癥疼痛的評估方法(1)0～10級線性視覺模擬評分法：在標尺的兩端，標有從0～10的數(shù)字，數(shù)字越大，表示疼痛強度越大。使用時，先向病人解釋0代表無痛，1代表最輕微的疼痛，10代表最嚴重的疼痛，最后了解病人此時疼痛在標尺的哪個位置。(2)評估標準：輕微疼痛1～4級(如不適、重物壓迫感、鈍性疼痛、炎性痛);中度疼痛5～6級(如跳痛和痙攣、燒灼感、擠壓感和刺痛、觸痛和壓痛);嚴重疼痛7～9級(如妨礙正?；顒?;劇烈疼痛(無法控制)。第九十三頁，共111頁。癌痛的第一階梯治療輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)加減輔助止痛藥。注意:非甾類止痛藥存在最大有效劑量(天花板效應(yīng))的問題。常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等。第九十四頁，共111頁。癌痛的第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。弱阿片類藥物也存在天花板效應(yīng)。常用藥物有可待因、強痛定、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。第九十五頁，共111頁。癌痛的第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。強阿片類藥物無天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。以往認為用嗎啡止痛會成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個觀點是錯誤的---使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。但是，杜冷丁這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛，對疼痛的處理采取主動預(yù)防用藥。第九十六頁，共111頁。在癌痛治療中，常采取聯(lián)合用藥的方法，即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。輔助藥有:①弱安定藥，如地西泮和艾司唑侖等;②強安定藥，如氯丙嗪和氟哌啶醇等;③抗憂郁藥，如阿米替林。嚴格按照癌痛三階梯治療方法，既會達到很好的治療效果，還會減少阿片類藥物成癮的發(fā)生。第九十七頁，共111頁。處方點評姓名：徐XX，男，35歲診斷：胃痛處方：碳酸氫鈉片0.3g*1000片共6片

sig:0.3gtid口服多酶片0.3g*100片共18片

sig:0.9gtid口服奧美拉唑腸溶膠囊20mg*14粒共4粒

sig:20mgbid口服鋁碳酸鎂咀嚼片0.5g*20片共12片

sig:1.0gtid口服第九十八頁，共111頁。重復(fù)用藥碳酸氫鈉片：本品為抗酸劑，口服后可迅速中和胃酸，解除胃酸過多或燒心癥狀，但作用較弱，持續(xù)時間較短.主要功效用于胃酸過多癥。用法用量口服，每次0.3～1克，每日3次。鋁碳酸鎂咀嚼片:本品為抗酸與胃粘膜保護類藥品，具有獨特的大分子層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，能迅速改善或緩解胃酸過多，引起的各種病癥。餐后1-2小時、睡前或胃不適時服用。常用劑量1-4片/次，每日3-4次。多酶片：主要成分淀粉酶，胃蛋白酶，胰酶。鋁制劑可能影響本品療效，故不宜合用。第九十九頁，共111頁。處方點評姓名：尹XX，女，71歲診斷：急性胃腸炎處方：續(xù)用阿莫西林克拉維酸鉀片0.2285g*18片共12片

sig:2.0片tid口服鹽酸小檗堿片0.1g*100片共18片

sig:0.3gtid口服維生素B6片10mg*1000片共12片

sig:20mgtid口服諾氟沙星膠囊0.1g*12片共12片

sig:0.2gtid口服枸櫞酸莫沙比利膠囊5mg*28粒共6粒

sig:5mgtid口服

鹽酸消旋山莨菪片5mg*100片共6片

sig:5mgtid口服第一百頁，共111頁?？咕幬锸褂檬欠窈侠戆⒛髁挚死S酸鉀片：本品為阿莫西林和克拉維酸鉀的復(fù)方制劑。阿莫西林為廣譜青霉素類抗生素、克拉維酸鉀本身只有微弱的抗菌活性，但具有強大的廣譜β內(nèi)酰胺酶抑制作用，兩者合用，可保護阿莫西林免遭β內(nèi)酰胺酶水解。本品的抗菌譜與阿莫西林相同，且有所擴大。對產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及腸球菌均具良好作用，對某些產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、脆弱擬桿菌等也有較好抗菌活性。本品對耐甲氧西林葡萄球菌及腸桿菌屬等產(chǎn)染色體介導(dǎo)I型酶的腸桿菌科細菌和假單胞菌屬無作用。本品可用于治療如下條件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染：1.下呼吸系統(tǒng)感染：由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。2.中耳炎：由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。3.竇炎：由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。4.皮膚及皮膚軟組織感染：由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌葡萄球菌、大腸桿菌或克雷白桿菌引起。5.尿路感染：由大腸桿菌，克雷白桿菌或腸桿菌引起。成人和12歲以上小兒一次2-4片，每12小時1次。嚴重感染時劑量可加倍。諾氟沙星：腸道感染一次300～400mg，一日2次，療程5～7日。第一百零一頁，共111頁。配伍禁忌枸櫞酸莫沙必利膠囊：本品為消化道促動力劑，主要用于功能性消化不良伴有胃灼熱、噯氣、惡心、嘔吐、早飽、上腹脹、上腹痛等消化道癥狀者。與抗膽堿藥物（如硫酸阿托品、溴化丁基東莨菪堿等）合用可能會減弱本品的作用。

第一百零二頁，共111頁。處方點評姓名：林XX，男，43歲診斷：慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重處方：續(xù)用頭孢克肟膠囊0.1g*6粒共6粒

sig:0.1g

bid口服阿奇霉素顆粒0.1g*6袋共6袋

sig:0.2gqd口服富馬酸酮替芬片1mg*60片共6片

sig:1mgbid口服鹽酸丙卡特羅片25ug*40片共6片

sig:25ugbid口服氨茶堿片0.1g*100片共9片