抗生素合理應(yīng)用指導(dǎo)原則

Outline《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》的背景《指導(dǎo)原則（2015版）》的主要修改內(nèi)容國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知第一頁，共78頁。簡要回顧2004年8月由原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和解放軍總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）----旨在規(guī)范臨床抗菌藥物的合理使用，尤其是規(guī)范圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物2009年3月下發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政[2009]38號）----在一定程度上進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物，尤其是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理----嚴(yán)格控制和規(guī)范氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用----規(guī)定了建立和實(shí)行抗菌藥物分級管理制度第二頁，共78頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項整治活動《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》2011年4月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》2012年3月5日衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年4月24日

衛(wèi)生計生委《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》2013年5月6日第三頁，共78頁。衛(wèi)生部對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提出了要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物專項整治活動強(qiáng)化了對抗菌藥物臨床用藥的管理與監(jiān)督。

六章，59條第一章總則第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

第四章監(jiān)督管理第五章法律責(zé)任第六章附則第四頁，共78頁。Outline《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》的背景《指導(dǎo)原則（2015版）》的主要修改內(nèi)容國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知第五頁，共78頁。第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》主要內(nèi)容第六頁，共78頁。一、“抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則”原則性敘述，無大幅修訂，增加“經(jīng)驗治療”標(biāo)題第一部分新增“三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療”對于臨床診斷為細(xì)菌性感染患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施第七頁，共78頁。二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則增加3個關(guān)于預(yù)防用藥方案的附錄第一部分以增加合理預(yù)防用藥和相應(yīng)監(jiān)測、管理的可操作性。主要修訂內(nèi)容如下：

將“內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥”改為“抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用”（附錄1），分述預(yù)防用藥目的、原則，并增加關(guān)于針對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥方案和指征

將“外科手術(shù)預(yù)防用藥”改為“抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇”（附錄2）。對預(yù)防用藥目的和指征、手術(shù)切口分級、抗菌藥物品種選擇、給藥時機(jī)、維持時間等作了更為清晰、詳盡的敘述。

增加“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”（附錄3）第八頁，共78頁。附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用第一部分預(yù)防用藥基本原則用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染第九頁，共78頁。附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用第一部分應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者第十頁，共78頁。附錄2：“抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇”第一部分圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染第十一頁，共78頁。附錄2：“抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇”第一部分預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施第十二頁，共78頁。

清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。

清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。

污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。手術(shù)切口類別第十三頁，共78頁。

指導(dǎo)原則采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類

其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同

Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類

Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。

參考本指導(dǎo)原則時應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別

病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”第十四頁，共78頁?？咕幬锲贩N選擇

根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮

選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N

應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用

預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌

如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。

結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。第十五頁，共78頁。

頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。

對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。

不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。第十六頁，共78頁。給藥方案

給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。

靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時開始給藥。

預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機(jī)會增加。第十七頁，共78頁。附錄3：“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”第一部分侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，如支架植入術(shù)、封堵術(shù)、射頻消融術(shù)、栓塞術(shù)等

根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對于部分常見的特殊診療操作預(yù)防用藥提出建議第十八頁，共78頁。三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第一部分

腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-2）

肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-3）

老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-4新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)）

小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-5抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類）第十九頁，共78頁。新增：附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇附錄3：

特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議

三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第一部分第二十頁，共78頁。

第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求

增加了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系”、“注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院獲得性感染”兩部分，強(qiáng)調(diào)多部門，多學(xué)科合作，通過科學(xué)化、常態(tài)化的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系設(shè)立抗菌藥物管理工作組建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測信息化管理第二十一頁，共78頁。信息化技術(shù)能協(xié)助抗菌藥物的管理醫(yī)生工作站、電子醫(yī)療文件、臨床決策支持系統(tǒng)、分級授予處方權(quán)等限制抗菌藥物處方，合并患者微生物學(xué)數(shù)據(jù)、敏感性、肝腎功能、藥物相互作用、變態(tài)反應(yīng)和治療費(fèi)用等功能幫助選擇抗菌藥物利用信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)抗菌藥物用藥監(jiān)測和耐藥監(jiān)測可提高抗菌藥物干預(yù)的靶向作用，追蹤抗菌藥物耐藥模式，鑒別院內(nèi)感染和藥物不良反應(yīng)，從而促進(jìn)抗菌藥物的管理用藥指南的信息化要依據(jù)我國的指南和共識根據(jù)各地藥品的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)第二十二頁，共78頁。

第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求

二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理（一）抗菌藥物分級原則2004版分級原則：

1.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物2015版分級原則：1.非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種第二十三頁，共78頁。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理2004版分級原則：

2.限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用2015版分級原則：2.限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物

第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求

第二十四頁，共78頁。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理2004版分級原則：3.特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴2015版分級原則：3.特殊使用級：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。

第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求

第二十五頁，共78頁。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理（二）增加“抗菌藥物分級管理目錄的制定”由于不同地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、細(xì)菌耐藥性的差異，各省級衛(wèi)生計生行政主管部門制定抗菌藥物分級管理目錄時，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實(shí)際狀況，在三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的抗菌藥物分級管理上應(yīng)有所區(qū)別。各級、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的情況，根據(jù)省級衛(wèi)生計生行政主管部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政主管部門備案

第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求

第二十六頁，共78頁。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理（三）“分級管理辦法”改為“處方權(quán)限與臨床應(yīng)用”1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格2.臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療

第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求

第二十七頁，共78頁。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理（三）“分級管理辦法”改為“處方權(quán)限與臨床應(yīng)用”3.特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方

（1）特殊使用級抗菌藥物會診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任（2）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用（3）有下列情況之一可考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時；③已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)

第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求

第二十八頁，共78頁。

第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求

三、病原微生物檢測原內(nèi)容修改為：（一）加強(qiáng)病原微生物檢測工作，提高病原學(xué)診斷水平（二）細(xì)菌耐藥監(jiān)測

第二十九頁，共78頁。

第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求

四、增加“注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染”抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、、加強(qiáng)無菌操作，消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預(yù)防應(yīng)用第三十頁，共78頁。

第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求

五、增加“培訓(xùn)、評估和督查”加強(qiáng)各級人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理的培訓(xùn)評估抗菌藥物使用合理性反饋與干預(yù)加強(qiáng)監(jiān)督檢查第三十一頁，共78頁。（一）適應(yīng)證（二）注意事項

第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第三十二頁，共78頁。

第三部分

各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

增加一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥：頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）碳青霉烯類中的厄他培南青霉烯類：法羅培南單環(huán)β內(nèi)酰胺類：氨曲南氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢）甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）噁唑烷酮類（利奈唑胺）多黏菌素類第三十三頁，共78頁。

第三部分

各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

小標(biāo)題“萬古霉素和去甲萬古霉素”改為“糖肽類”，增加替考拉寧小標(biāo)題“林可霉素和克林霉素”改為“林可酰胺類”小標(biāo)題“甲硝唑和替硝唑”改為“硝基咪唑類”，增加奧硝唑抗結(jié)核分枝桿菌藥中加利福噴汀抗真菌藥增加吡咯類（伏立康唑、帕沙康唑）、棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）、制霉菌素增加多黏菌素類刪去“抗麻風(fēng)分枝桿菌藥物”在各類抗菌藥的敘述中，增加抗菌藥的耐藥率數(shù)據(jù)，增加PK/PD參數(shù)第三十四頁，共78頁。

第三部分

各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

頭孢菌素類【適應(yīng)證】1.第一代頭孢菌素：新增“注射劑代表品種為頭孢唑啉”2.第二代頭孢菌素：新增“注射劑代表品種為頭孢呋辛”3.第三代頭孢菌素：新增“主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮”，同時新增“頭孢噻肟、頭孢曲松尚可用于A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染”4.第四代頭孢菌素：刪除了“目前國內(nèi)應(yīng)用者為頭孢吡肟”

第三十五頁，共78頁。

第三部分

各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類新增：“阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌，糞腸球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，腦膜炎奈瑟菌，大腸埃希菌、沙門菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌具良好抗菌作用。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血桿菌，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌以及擬桿菌屬等厭氧菌具有良好抗菌活性。氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對不動桿菌屬具有抗菌活性。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸對嗜麥芽窄食單胞菌亦具抗菌活性”

第三十六頁，共78頁。

第三部分

各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類【適應(yīng)證】新增：2.阿莫西林/克拉維酸口服制劑適用于：流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌所致鼻竇炎、中耳炎和下呼吸道感染；大腸埃希菌、克雷伯菌屬和腸桿菌屬所致的尿路、生殖系統(tǒng)感染；甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和克雷伯菌屬所致皮膚及軟組織感染。阿莫西林/克拉維酸和氨芐西林/舒巴坦注射劑除上述適應(yīng)證的較重病例外，還可用于上述細(xì)菌所致腹腔感染，血流感染和骨、關(guān)節(jié)感染3.頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉維酸適用于：腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌敏感株和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌所致血流感染、下呼吸道感染、皮膚及軟組織感染、尿路感染、腹腔感染、盆腔感染和骨、關(guān)節(jié)感染4.氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦尚可用于不動桿菌屬所致感染5.舒巴坦可與其他藥物聯(lián)合治療多重耐藥不動桿菌屬所致感染

第三十七頁，共78頁。

第三部分

各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類【注意事項】刪除了“5.本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用”

第三十八頁，共78頁。

第三部分

各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

大環(huán)內(nèi)酯類【適應(yīng)證】紅霉素：（1）作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于以下感染：新增“④氣性壞疽；⑤梅毒、李斯特菌??；⑥心臟病及風(fēng)濕熱患者預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱”新大環(huán)內(nèi)酯類：刪除了“阿奇霉素可用于軍團(tuán)菌病”

第三十九頁，共78頁。

第三部分

各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

喹諾酮類【適應(yīng)證】4.由原來“志賀菌屬腸道感染”改為“志賀菌屬、非傷寒沙門菌屬、副溶血弧菌等所致成人腸道感染”5.腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。新增“莫西沙星可單藥治療輕癥復(fù)雜性腹腔感染”6.“本類藥物對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效”修改為“本類藥物對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效”【注意事項】新增：4.依諾沙星、培氟沙星等與咖啡因、丙磺舒、茶堿類、華法林和環(huán)孢素同用可減少后數(shù)種藥物的清除，使其血藥濃度升高8.應(yīng)嚴(yán)格限制本類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥

第四十頁，共78頁。第四部分“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”改為“各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則”增加了中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱血流感染侵襲性真菌病

第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則第四十一頁，共78頁?！局委熢瓌t】【經(jīng)驗治療】【病原治療】

第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則第四十二頁，共78頁。急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性下呼吸道感染尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）細(xì)菌性前列腺炎急性感染性腹瀉細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫血流感染及感染性心內(nèi)膜炎腹腔感染骨、關(guān)節(jié)感染皮膚及軟組織感染口腔、頜面部感染眼部感染陰道感染宮頸炎盆腔炎性傳播疾病侵襲性真菌病分枝桿菌感染白喉百日咳猩紅熱鼠疫炭疽破傷風(fēng)氣性壞疽傷寒和副傷寒等沙門菌感染布魯菌病鉤端螺旋體病回歸熱萊姆病立克次體病中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱第四十三頁，共78頁。急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎病原治療：1.刪除了：“某些患者的依從性較差，預(yù)計難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注”2.

“青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天”修改為“青霉素過敏患者可口服四環(huán)素或?qū)θ苎枣溓蚓舾械姆Z酮類。大環(huán)內(nèi)酯的應(yīng)用應(yīng)參照當(dāng)?shù)厮幟羟闆r”3.刪除了：“此外，磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用”

第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則第四十四頁，共78頁。急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性中耳炎病原治療：2.刪除了“復(fù)方磺胺甲噁唑”3.新增“用藥3天無效的患者應(yīng)考慮為耐青霉素肺炎鏈球菌感染可能，可選用大劑量阿莫西林/克拉維酸口服或頭孢曲松靜脈滴注”

第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則第四十五頁，共78頁。急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性鼻竇炎病原治療：抗菌藥物的選用與急性細(xì)菌性中耳炎相同（即：修改同上一頁）

第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則第四十六頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則急性細(xì)菌性下呼吸道感染急性氣管—支氣管炎治療原則：3.新增“以下情況可予抗菌藥物治療：75歲以上的發(fā)熱患者；心力衰竭患者；胰島素依賴性糖尿病患者；嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者”病原治療：新增“氟喹諾酮類”可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或氟喹諾酮類肺炎衣原體感染可用多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類

第四十七頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則急性細(xì)菌性下呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病急性加重治療原則：（修改）1.

“伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物”修改為“具備呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰3項癥狀，或2項癥狀而其中1項為膿性痰為抗菌治療的指征”2.“應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物”修改為“最常見病原為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原體相對少見”3.新增“具備下列2條或2條以上標(biāo)準(zhǔn)，需考慮銅綠假單胞菌感染可能：最近住院史；經(jīng)常（每年4次）或最近3個月使用抗菌藥物；病情嚴(yán)重（FEV1＜30%預(yù)計值）；既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌；有結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張）；使用糖皮質(zhì)激素者”4.新增“注意結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w流行病學(xué)分布及抗菌藥物的耐藥情況”

第四十八頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則急性細(xì)菌性下呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病急性加重新增“經(jīng)驗治療”

第四十九頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則急性細(xì)菌性下呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病急性加重病原治療：對于“肺炎鏈球菌（青霉素不敏感）”：宜選藥物由“第三代頭孢菌素”修改為“頭孢曲松”對于“肺炎支原體”，氟喹諾酮類由原來的“可選藥物”修改為“宜選藥物”；可選藥物中新增“米諾環(huán)素”；備注中新增“經(jīng)驗性應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，盡量參照當(dāng)?shù)厮幟羟闆r”

第五十頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則急性細(xì)菌性下呼吸道感染支氣管擴(kuò)張合并感染治療原則：由“支氣管擴(kuò)張癥患者合并急性細(xì)菌感染時可予抗菌治療，并保持呼吸道引流通暢”修改為1.呼吸道引流通暢

2.應(yīng)進(jìn)行痰病原體培養(yǎng)及藥敏試驗

3.銅綠假單胞菌感染危險因素參見慢性阻塞性肺疾病急性加重章節(jié)

4.盡量選用支氣管滲透性良好并且能強(qiáng)效減少細(xì)菌負(fù)荷的抗菌藥物

第五十一頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則急性細(xì)菌性下呼吸道感染支氣管擴(kuò)張合并感染新增“經(jīng)驗治療”：

第五十二頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則急性細(xì)菌性下呼吸道感染支氣管擴(kuò)張合并感染病院治療：對于“流感嗜血桿菌”，宜選藥物新增“阿莫西林”對于“肺炎鏈球菌（青霉素不敏感）”，宜選藥物“第三代頭孢菌素”修改為“頭孢曲松”對于“銅綠假單胞菌”，宜選藥物“氟喹諾酮類”修改為“環(huán)丙沙星、左氧氟沙星”；可選藥物“哌拉西林±氨基糖苷類，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素±氨基糖苷類”修改為“抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等）±氨基糖苷類或環(huán)丙沙星，左氧氟沙星”

第五十三頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則急性細(xì)菌性下呼吸道感染社區(qū)獲得性肺炎治療原則：1.刪除了

“盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗治療（見表）。應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等”新增：1.依據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療，以及是否需要入住ICU，并盡早給予初始經(jīng)驗性抗感染治療2.注意結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w分布及抗菌藥物耐藥情況，選用抗菌藥物

第五十四頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則急性細(xì)菌性下呼吸道感染社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療：2004版只在“治療原則”中體現(xiàn)“盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗治療（見表）”；2015版將經(jīng)驗治療單獨(dú)列出，且內(nèi)容上有一定修改，詳見下一頁兩表具體比較

病原治療：2015版刪除了“病原治療”

第五十五頁，共78頁。2015版2015版《指導(dǎo)原則》經(jīng)驗治療：修改為“不同人群社區(qū)獲得性肺炎初始經(jīng)驗治療”包括：不同人群常見病原體初始經(jīng)驗治療的抗菌藥物選擇2004版2015版第五十六頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則急性細(xì)菌性下呼吸道感染醫(yī)院獲得性肺炎新增“經(jīng)驗治療”：1.早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎可能的病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌以及大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌。推薦選用頭孢曲松，或左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等氟喹諾酮類藥物，或氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南2.晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌除早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎病原菌外，更多為多重耐藥的肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發(fā)酵糖細(xì)菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA），嗜肺軍團(tuán)菌。宜選用抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等），必要時聯(lián)合抗假單胞菌喹諾酮類或抗假單胞菌氨基糖苷類。如懷疑MRSA，宜加用糖肽類或利奈唑胺。如懷疑嗜肺軍團(tuán)菌，宜加用大環(huán)內(nèi)酯類和/或氟喹諾酮類，多西環(huán)素

第五十七頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則急性細(xì)菌性下呼吸道感染醫(yī)院獲得性肺炎病原治療：對于“金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感）”，可選藥物中刪除了“林可霉素，克林菌素”對于“金黃色葡萄球菌（甲氧西林耐藥）”，宜選藥物中“萬古霉素或去甲萬古霉素”修改為“糖肽類、利奈唑胺”對于“銅綠假單胞菌”，宜選藥物中“哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類”修改為“哌拉西林，頭孢他啶，頭孢吡肟，

環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，聯(lián)合氨基糖苷類”對于“不動桿菌屬”，可選藥物中刪除了“氟喹諾酮類”；新增“多黏菌素，替加環(huán)素”對于“厭氧菌”，可選藥物中刪除了“克林霉素”病原菌類型中，刪除了“真菌”

第五十八頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則急性細(xì)菌性下呼吸道感染肺膿腫病原治療：對于“厭氧菌”，可選藥物中“克林霉素”由原來的“宜選藥物”變成“可選藥物”；可選藥物中刪除了“氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸”對于“金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感）”，宜選藥物中新增“阿莫西林”對于“金黃色葡萄球菌（甲氧西林耐藥）”，宜選藥物中“萬古霉素或去甲萬古霉素±磷霉素”修改為“糖肽類±磷霉素或利奈唑胺”；可選藥物“萬古霉素或去甲萬古霉素+利福平，萬古霉素或去甲萬古霉素+復(fù)方磺胺甲噁唑”修改為“糖肽類+利福平”

對于“肺炎鏈球菌（青霉素不敏感）”，可選藥物中新增“左氧氟沙星、莫西沙星”對于“A組溶血性鏈球菌”，可選藥物中新增“氟喹諾酮類”對于“腸桿菌科細(xì)菌”，新增“厄他培南”

第五十九頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則急性細(xì)菌性下呼吸道感染膿胸治療原則：總療程由原來“3～6周”修改為“6～10周或更長”病原治療：對于“厭氧菌”，可選藥物中“克林霉素”由原來的“宜選藥物”改成“可選藥物”對于“金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感）”，宜選藥物中刪除了“阿莫西林”；可選藥物中刪除了“克林霉素”對于“金黃色葡萄球菌（甲氧西林耐藥）”，宜選藥物中“萬古霉素或去甲萬古霉素+磷霉素”修改為“糖肽類±磷霉素”；可選藥物中“萬古霉素或去甲萬古霉素+利福平”修改為“糖肽類+利福平，利奈唑胺”對于“肺炎鏈球菌（青霉素耐藥）”，可選藥物中新增“左氧氟沙星、莫西沙星”

第六十頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則腹腔感染新增“經(jīng)驗治療”

第六十一頁，共78頁。第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則腹腔感染病原治療對于“大腸埃希菌、變形桿菌屬”，宜選藥物中“第二代、第三代頭孢菌素”由原來“可選藥物”變?yōu)椤耙诉x藥物”；宜選藥物中刪除了“哌