慢支呼吸衰竭護理查房

1.掌握慢支病人的常見癥狀體2.熟悉危重病人的評估

3.掌握呼吸衰竭病人的護理4.熟悉機械通氣的通氣模式及參數(shù)設置5.掌握VAP的預防措施查房目的第一頁，共52頁。（一）簡要病史：患者，急3床陶XX女性，78歲。因“反復咳嗽、咳痰30年余，再發(fā)2月，加重1天”擬1、慢性支氣管炎伴感染：Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦?。?、COPD；3、肺源性心臟病；4、二型糖尿病收治入本科。患者因反復咳嗽、咳痰、氣促，多次在本院治療，8年前因呼吸衰竭行第一次氣管插管，機械通氣治療。一、病史匯報第二頁，共52頁。（二）入院查體：意識清，精神極軟，雙側瞳孔約3mm，對光反射靈敏，頸軟，桶狀胸，兩肺呼吸音粗糙，兩側呼吸音偏低，兩肺可聞及散在濕羅音，心律齊，T37.5℃，P106次/分，BP140/51mmHg，氧飽和度監(jiān)測67%，腹部平，腹肌軟，移動性濁音陰性，雙側病理征未引出。全身中重度浮腫。一、病史匯報第三頁，共52頁。（三）社會心理史：浙江人，中專文化，已婚，生育一兒兩女，家庭和睦一、病史匯報第四頁，共52頁。（四）既往史：患者有老慢支史30余年，經過多次治療。有青霉素藥物過敏史。一、病史匯報第五頁，共52頁。（五）主要治療護理經過：治療：監(jiān)測生命體征，積極控制感染，解痙平喘治療，積極營養(yǎng)支持，完善各項檢查，預防和治療各種并發(fā)癥。護理：1、心電監(jiān)護2、保持呼吸道通暢3、心理護理4、加強病情觀察5、做好各項基礎護理6、腸外和腸內營養(yǎng)支持護理7、注意藥物的不良反應8、預防并發(fā)癥的發(fā)生9、機械通氣護理一、病史匯報第六頁，共52頁。一、病史匯報（六）實驗室檢查：第七頁，共52頁。一、病史匯報輔助檢查：第八頁，共52頁。一、病史匯報（七）功能性健康形態(tài)：1、健康感知-健康管理形態(tài)：工人，中專文化，性格隨和，情緒穩(wěn)定，配合良好，感知正常。2、營養(yǎng)-代謝形態(tài)：白蛋白31.9G/L3、排泄形態(tài)：小便導尿，尿色清黃，大便正常。4、活動形態(tài)：四肢活動正常。5、睡眠休息形態(tài)：患者平時睡眠良好，現(xiàn)因疾病原因，睡眠質量欠佳。6、認知感知形態(tài)：患者神志清，認知能力正常，感知能力正常。7、自我感知形態(tài)：自我感知能力良好。8、角色轉換形態(tài)：各種角色功能正常。9、性-生殖形態(tài)：患者已婚，育有兩女一兒，目前無性生活。10、應對-應激形態(tài)；應對應激能力較好。11、價值-信念形態(tài)：無宗教信仰。第九頁，共52頁。危重病人評估第十頁，共52頁。1.慢支的定義：氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。相關知識第十一頁，共52頁。2.慢支的并發(fā)癥：相關知識阻塞性肺氣腫肺源性心臟病右心衰呼吸衰竭第十二頁，共52頁。3.用氧方式低流量低濃度持續(xù)用氧相關知識第十三頁，共52頁。二、護理問題與措施1、低效型呼吸形態(tài)相關因素：慢性支氣管炎，呼吸衰竭護理措施：1、氣管插管、機械通氣2、保持環(huán)境的溫度與濕度恒定。3、取合適的體位，30度臥位，有利于呼吸。4、保持呼吸道通暢，保持供養(yǎng)通暢5、注意無菌操作，詳細記錄呼吸機參數(shù)，監(jiān)測血氣分析。6、評估痰的量、性狀、顏色。第十四頁，共52頁。2、清理呼吸道無效相關因素：咳嗽無力、痰液粘稠護理措施：1、保持空氣中的濕度及溫度。2、保持呼吸道通暢，指導有效的咳嗽咳痰。3、協(xié)助翻身拍背，霧化吸入，保持生理需要量，鼓勵多飲開水。4、遵醫(yī)囑給予祛痰藥、5、每日兩次口腔護理6、必要時吸痰二、護理問題與措施第十五頁，共52頁。3、營養(yǎng)失調----低于機體需要量相關因素：飲食單一、糖尿病及代謝紊亂護理措施：1、加強腸內腸外營養(yǎng)支持2、保持大便通暢3、監(jiān)測血常規(guī)，血生化二、護理問題與措施第十六頁，共52頁。4、潛在并發(fā)癥----感染相關因素：長期臥床，氣管切開，長期使用呼吸機護理措施：1、各項操作按規(guī)則，注意無菌操作2、定時翻身拍背，鼓勵患者床上運動、3、加強營養(yǎng)支持，加強抵抗力。4、身上不必要的管道及時拔除，避免感染。5、預防VAP的發(fā)生二、護理問題與措施第十七頁，共52頁。5、潛在并發(fā)癥----皮膚破損相關因素：長期臥床，極度消瘦護理措施1、定期翻身拍背，鼓勵患者床上運動2、加強營養(yǎng)支持、3、注意保護骨隆凸處4、保持床單位的干燥，定時更換床單二、護理問題與措施第十八頁，共52頁。4.氣管插管后的并發(fā)癥*出血*皮下氣腫、縱膈氣腫及氣胸*感染*氣管壁潰瘍及穿孔*急性肺水腫*喉、氣管狹窄*肺部并發(fā)癥*呼吸衰竭相關知識第十九頁，共52頁。5.氣管插管的護理環(huán)境要求保持氣道通暢、加強濕化防止管道脫出加強氣囊管理嚴格無菌操作做好基礎護理病情觀察相關知識第二十頁，共52頁。機械通氣的目的維持適當?shù)耐饬扛纳茪怏w交換減少呼吸肌做功增加霧化吸入第二十一頁，共52頁。適應癥和禁忌癥第二十二頁，共52頁。病理生理指征窒息嚴重呼吸困難或呼吸窘迫嚴重低氧血癥：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg嚴重高碳酸血癥：PaCO2≥50mmHg，PH<7.30第二十三頁，共52頁。病理生理指征窒息嚴重呼吸困難或呼吸窘迫嚴重低氧血癥：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg嚴重高碳酸血癥：PaCO2≥50mmHg，PH<7.30第二十四頁，共52頁。常見臨床疾病呼吸系統(tǒng)疾病：ARDS、COPD急性加重、哮喘、嚴重肺部感染；循環(huán)系統(tǒng)疾病：充血性心衰、肺水腫；外傷或重大手術：胸部外傷、全麻術后復蘇、心胸部手術；嚴重神經肌肉疾病藥物中毒第二十五頁，共52頁。相對禁忌癥嚴重低血容量型休克嚴重肺大皰和未經引流氣胸大咯血第二十六頁，共52頁。操作步驟了解病情連接管路參數(shù)設置（通氣、報警參數(shù)）運行觀察注：呼吸機必須定期自檢，一般一周一次第二十七頁，共52頁。第二十八頁，共52頁。

機械通氣的模式第二十九頁，共52頁?；緟?shù)設置潮氣量（VT）：5～15ml/kg呼吸頻率（f）：8～20次/分吸氣流速（PF）：40～60L/min吸呼比（I：E）：1:1.5～2第三十頁，共52頁。基本參數(shù)設置吸氧濃度（FiO2）：<60%觸發(fā)靈敏度（Tr）-1～-2cmH2O吸氣壓力（PIP）：15～30cmH2O呼氣末正壓（PEEP）：3～5cmH2O第三十一頁，共52頁。不同病種的通氣策略第三十二頁，共52頁。患肺通?？煞譃榇蠓巍⑿》魏驼７稳N情況大肺：氣道疾病，順應性差，如COPD等小肺：肺泡疾病，順應性差，如ARDS等正常肺：中樞神經肌肉疾病，順應性好，如腦梗塞、腦出血等第三十三頁，共52頁。大肺通氣策略輔助、自主呼吸（SIMV/PSV），PEEP<8cmH2O，I:E=1:1.5～3；潮氣量8～10ml/kg，低呼吸頻率（8～10次/分）；吸氧濃度先高后低（維持PaO270mmHg、PaCO260Hg左右）第三十四頁，共52頁。小肺通氣策略壓力控制通氣（PCV），PIP<35cmH2O，PEEP<15cmH2O，I:E=1:1；小潮氣量（5ml/kg），高呼吸頻率（25次/分），高吸氧濃度(FiO2>50%)；允許性高碳酸血癥（PH>7.25,50mmHg<PaCO2<100mmHg)第三十五頁，共52頁。正常肺通氣策略容量控制通氣（VCV），PEEP5cmH2O，I:E=1:1.5～2；潮氣量10～15ml/kg，呼吸頻率12～16次/分；吸氧濃度先升后降（維持PaO2>98mmHg、PaCO230～40mmHg）第三十六頁，共52頁。通氣參數(shù)調整第三十七頁，共52頁。根據(jù)動脈血氣分析調整提高PaO2的方法：⑴提高潮氣量⑵提高吸氧濃度⑶應用PEEP第三十八頁，共52頁。根據(jù)動脈血氣分析調整降低PaCO2的方法：⑴增加通氣頻率⑵增加潮氣量⑶調整吸呼比⑷降低PEEP第三十九頁，共52頁。

呼吸機報警及處理第四十頁，共52頁。壓力報警氣道壓力過高常見原因：⑴氣道阻塞⑵人機對抗⑶套囊脫落⑷支氣管痙攣⑸氣胸⑹肺順應性降低⑺氣管導管滑入一側支氣管⑻報警限設置不當（一般<40cmH2O）氣道壓力過低常見原因：⑴管道漏氣⑵套囊充氣不足或破裂⑶插管脫出⑷送氣壓力降低⑸報警限設置不當（一般10cmH2O）第四十一頁，共52頁。通氣量報警通氣量過低常見原因：⑴管道漏氣⑵自主呼吸減弱⑶呼吸瓣膜失靈⑷插管脫出⑸呼吸機故障⑹報警限設置不當（一般VT>300ml，MV>4L/ml）通氣量過高常見原因：⑴自主呼吸強烈⑵人機對抗⑶呼吸機傳感器故障⑷報警限設置不當（一般VT<800ml，MV12～15L/ml）第四十二頁，共52頁。頻率報警頻率過高常見原因：⑴缺氧未糾正⑵觸發(fā)靈敏度過低⑶管道積水⑷潮氣量過低⑸人機對抗⑹報警限設置不當（一般f<30次/分）頻率過低常見原因：⑴呼吸減弱或停止⑵氣道漏氣⑶觸發(fā)靈敏度過高⑷傳感器故障⑸報警限設置不當（一般f>8次/分）第四十三頁，共52頁。其他報警呼吸停止報警原因：病人呼吸停止；呼吸管道脫落呼吸機斷電報警原因：保險絲燒斷；電線插頭接觸不良；電源斷電第四十四頁，共52頁。呼氣末正壓（PEEP）概念：呼氣末時氣道壓力保持高于大氣壓PEEP+自主呼吸（SV）持續(xù)氣道正壓（CPAP）PEEP+機械通氣（CMV）持續(xù)正壓通氣（CPPV）PEEP+輔助通氣（AMV）持續(xù)正壓呼吸（CPPB）第四十五頁，共52頁。應用PEEP的好處增加肺泡內壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢，有利于氧的彌散；使萎陷的肺泡復張；對容量和血管外肺水的肺內分布產生有利的影響；改善V/Q比例；增加肺順應性，減少呼吸功。第四十六頁，共52頁。應用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓；減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注；增加靜脈壓和顱內壓。第四十七頁，共52頁。呼吸機相關性肺炎定義

原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管機械通氣治療后48小時或原有肺部感染用呼吸機48h以上發(fā)生新的病情變化、臨床高度提示為一次新的感染、并經病原學證實48小時后新的肺部感染表現(xiàn)病原學證實第四十八頁，共52頁。★使用呼吸機患者對于VAP（呼吸機相關性肺炎）的預防措施

減少或消除口咽部和胃腸道病原菌的定植和吸入切斷（外源性）傳播途徑嚴格無菌操作加強營養(yǎng)支持，提高機體免疫力指導患者作肺功能訓練、早日脫機拔管三、機械通氣的相關知識第四十九頁，共52頁。VAP的預防（一）減少或消除口咽部和胃腸道病原菌的定植和吸入1.改進營養(yǎng)支持治療方法：喂養(yǎng)過程中進量減少誤吸，提倡半臥位，用小號的胃管少量喂養(yǎng)，將導管直接插入空腸，以避免對胃酸的堿化作用。2.加強口腔護理，每天口腔護理至少兩次，保持口腔清潔。3.無禁忌患者應常規(guī)采用30度半臥位，控制胃內容物的返流。4.聲門以下分泌物的引流，應用聲門下可吸引氣管導管可降低原發(fā)性內源性感染菌引起的醫(yī)院肺炎。5.氣管導管表面生物膜的清除：盡早拔除或改進導管的生物材料，可減少或消除導管生物膜的形成。6.合理使用抗生素。三、機械通氣的相關知識第五十頁，共52頁。（二）切斷（外源性）傳播途徑1.洗手：醫(yī)務人員嚴格規(guī)范的洗手。2.加強機械通氣管理及呼吸機管道的消毒