慢性腎衰竭基本知識學習

主要內(nèi)容如何診斷？與急性腎衰竭鑒別要點。慢性腎衰竭的加重因素有哪些？ACEI或ARB藥物在慢性腎衰竭中怎樣應用？優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食如何具體實施？酮酸制劑的作用。什么是腎性高血壓?腎性高血壓如何控制？什么是慢性腎衰竭的MBD？如何防治？慢性腎衰竭貧血如何治療？慢性腎衰竭的透析指征：擇期指征和緊急指征。中醫(yī)藥如何治療慢性腎衰竭？綜合療法的運用。第一頁，共52頁。慢性腎衰竭的診斷診斷與急性腎衰竭的鑒別加重因素那些原發(fā)疾病可以積極治療第二頁，共52頁。慢性腎衰竭的診斷CKD的定義：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史>3個月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR<60ml/min）超過3個月，稱為慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）則是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率（GFR）下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡稱慢性腎衰。第三頁，共52頁。慢性腎衰竭的診斷分期腎小球濾過率

ml/minSCrumol／L臨床表現(xiàn)腎功能不全代償期80-50133-177無腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）50～20178—442乏力、輕度貧血、夜尿增多；疲勞、感染、蛋白質(zhì)攝入過多、服用腎損害藥物加劇腎功能衰竭期（尿毒癥早期）20～10443—707明顯貧血、消化道癥狀、輕度代酸及鈣磷代謝紊亂尿毒癥期<10ml707明顯酸中毒及全身各系統(tǒng)癥狀第四頁，共52頁。第五頁，共52頁。第六頁，共52頁。慢性腎衰竭的危重候電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：高鉀，代謝性酸中毒心血管：心功能衰竭（肺水腫），心律失常消化道出血尿毒癥腦病第七頁，共52頁。急慢性腎衰竭的鑒別診斷病史腎臟體積指甲肌酐

血液的各種生化成分（包括肌酐）參與了指甲的生成過程。指甲由生長點（甲根部）至頂端甲緣生長期大約3個半月左右，慢性腎衰竭患者指甲的生長期也與此相似。第八頁，共52頁。急慢性腎衰竭的鑒別診斷腎活檢急性腎衰竭時的腎活檢指標包括：①臨床懷疑重癥腎小球疾病導致急性腎衰竭；②臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿器＞2周；③懷疑藥物過敏性AIN，但臨床證據(jù)不充分；④在慢性腎衰竭基礎上腎功能突然惡化；⑤急性腎衰竭原因不明；⑥臨床上無法用單一疾病解釋急性腎衰竭原因。第九頁，共52頁。急慢性腎衰竭的鑒別診斷貧血、高磷和（或）低鈣血癥、低尿滲透壓（比重）均不能作為鑒別急、慢性腎衰竭的主要根據(jù)。幾乎所有的慢性腎功能損害患者當GFR下降至60ml/min以下時均會出現(xiàn)與GFR損害程度一致的貧血。但是，急性間質(zhì)性腎炎時病變累及及產(chǎn)生促紅素的腎小管周圍毛細血管細胞，故常伴有貧血；急性腎衰竭常因為少尿、血容量增加、致使血液稀釋而出現(xiàn)貧血；急進性腎炎（特別是狼瘡性腎炎及系統(tǒng)性小血管炎）時的急性腎衰更有免疫機制影響造血功能和（或）溶血所造成的貧血。第十頁，共52頁。慢性腎衰竭的加重因素（一）慢性腎衰漸進性發(fā)展的危險因素

CRF病程漸進性發(fā)展的危險因素，包括高血糖控制不滿意、高血壓、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血癥、吸煙等。貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素（如甲基胍、甲狀旁腺激素、酚類）蓄積等，也可能在CRF的病程進展中起一定作用第十一頁，共52頁。慢性腎衰竭加重因素（二）累及腎臟的疾?。ㄈ缭l(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、缺血性腎病等）復發(fā)或加重；血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克等）；腎臟局部血供急劇減少（如腎動脈狹窄患者應用ACEI、ARB等藥物）；嚴重高血壓未能控制；腎毒性藥物：常見藥物有抗菌素（氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類）、含馬兜鈴酸的中草藥，包括造影檢查使用造影劑所致的腎損害，NSAIDS藥物；泌尿道梗阻尿路結(jié)石腫瘤、腹腔包塊、前列腺增生引起的尿液潴留等；嚴重感染；高鈣血癥；肝功能不全等。第十二頁，共52頁。慢性腎衰竭可以治療的原發(fā)疾病自身免疫性疾病：血管炎，SLE等腎后性因素大血管疾病第十三頁，共52頁。慢性腎衰竭ACEI/ARB的應用副作用：咳嗽，肌酐升高和血鉀升高；過敏等作用：降壓；腎臟保護；減少尿蛋白等使用注意：血肌酐超過3mg/dl（265umol/L）及有高鉀血癥傾向者慎用。第十四頁，共52頁。慢性腎衰竭ACEI或ARB的應用第十五頁，共52頁。上節(jié)課復習題KDIGO對慢性腎臟病的定義慢性腎臟病分期慢性腎臟病危險分層慢性腎衰竭的加重因素ACEI/ARB的作用、使用注意事項第十六頁，共52頁。慢性腎衰竭的治療（非替代治療）飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白+必需氨基酸或酮酸制劑控制血壓糾正貧血糾正鈣磷代謝紊亂糾正甲狀旁腺功能亢進調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂第十七頁，共52頁。慢性腎衰竭的飲食治療低蛋白飲食（lowproteindiet，LPD）是由腎臟科醫(yī)生和營養(yǎng)師處方并監(jiān)控的，一種限制飲食中的蛋白質(zhì)，補充或不補充酮酸/氨基酸，同時保證足夠能量攝入的飲食治療方法。LPD主要針對CKD2~5期的病人。①GFR25-60ml/min時，每日蛋白質(zhì)攝入（DPI）0.6-0.75g/(kg.d);GFR<25ml/min時，DPI0.6g/(kg.d),其中蛋白質(zhì)應是高生物價蛋白質(zhì)，即富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)。②極低蛋白飲食（verylowproteindiet，VLPD），DPI0.3-0.4g/(kg.d)，加必需氨基酸混合物。③VLPD加不含氮的必需氨基酸類似物（α-酮酸），后者進入人體后和代謝廢物中的氮結(jié)合轉(zhuǎn)化為必需氨基酸。三種方法的LPD治療均應保證充足熱量攝入，避免攝入的蛋白質(zhì)被分解利用，每日能量攝入35Kcal/(kg.d)(60歲以下)或30-35Kcal/(kg.d)(60歲或以上）。第十八頁，共52頁。酮酸制劑其作用如下①減輕氮的潴留：α-酮酸可與氨生成EAA，增加尿素氮的再利用，為合成組織蛋白提供原料。α-酮酸本身不含氮，從而使BUN降低，減輕腎臟負擔；減少尿毒癥癥狀，改善生活質(zhì)量；α-酮酸降低GFR和尿蛋白排泄率；②補充EAA在體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶的催化作用下，α-酮酸與氮結(jié)合形成EAA。補充必需氨基酸，促進蛋白質(zhì)合成，抑制分解，改善營養(yǎng)狀況，提高長期生存率；③α-酮酸提高血漿鈣水平，降低血漿磷和PTH水平；α-酮酸制劑含鈣鹽，有助于糾正鈣磷代謝紊亂。其減輕甲旁亢作用優(yōu)于EAA。④可與透析療法相結(jié)合。已發(fā)現(xiàn)對血透病人加α-酮酸制劑，可減少透析次數(shù)，并減輕癥狀，延緩病程。α-酮酸療法應在低蛋白飲食(15～30g/d)基礎上進行。胰島素為調(diào)節(jié)α-KA代謝的主要激素。應用α-KA時，應有充足的葡萄糖及胰島素供給。能量應達35～45kcal/(kg·d)。第十九頁，共52頁。CKD的營養(yǎng)治療方案類別分期蛋白質(zhì)（g/kg/d）酮酸（g/kg/d）能量（kcal/kg/d）透析前非DNCKD1,2期0.830~35CKD3期0.60.12GFR重度下降0.4（如病人耐受）0.2DN顯性蛋白尿0.830~35（2型DM肥胖者適當減少）GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析1.0-1.20.1230~35維持性腹膜透析1.2-1.4第二十頁，共52頁。腎性高血壓定義：腎血管性高血壓和腎實質(zhì)性高血壓能夠引起腎血管性高血壓的疾病包括ARAS、大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良、腎動脈瘤、動脈栓塞等。腎實質(zhì)性高血壓具有如下特點：①易于進展成惡性高血壓。血壓急劇增高，舒張壓超過130mmHg，眼底出血、滲出（高血壓眼底病變III級病變）或（和）視乳頭水腫（IV級病變），即為惡性高血壓。良性高血壓轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒愿哐獕喊l(fā)生率在腎實質(zhì)性高血壓比原發(fā)性高血壓高一倍。②心血管并發(fā)癥的發(fā)生率高。血清肌酐水平是預測腎實質(zhì)高血壓患者心血管事件的一個重要指標。③加速腎實質(zhì)性疾病進展，腎實質(zhì)性高血壓患者病情較重，預后差。第二十一頁，共52頁。降壓目標KDIGO2012年血壓管理指南中強調(diào)，根據(jù)年齡，共存的心血管疾病和其他共患疾病，CKD進展的風險，有無視網(wǎng)膜病變(有糖尿病的CKD患者)，以及對治療的耐受性，選擇個體化的靶目標及治療藥物。（未分級）辦公室血壓SBP持續(xù)>140mmHg或DBP>90mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患者，尿白蛋白排泄<30mg/24hr(或相當水平)時，采用降壓藥物治療，血壓維持在SBP≦140mmHg且DBP≦90mmHg；辦公室血壓SBP持續(xù)>130mmHg或DBP>80mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患者，尿白蛋白排泄≥30mg/24hr(或相當水平)時，采用降壓藥物治療，血壓維持在SBP≦130mmHg且DBP≦80mmHg；2013年

ESH/ESC動脈高血壓管理指南：所有患者的SBP<140mmHg（老年人為140-150mmHg）,包括糖尿病和非糖尿病的CKD患者；所有患者DBP<90mmHg,糖尿病病人<85mmHg。第二十二頁，共52頁。慢性腎臟病高血壓治療策略

血壓超過降壓目標15/10mmHgScr<1.8mg/dl

血壓超過降壓目標15/10mmHgScr≥1.8mg/dlACEI/ARB+噻嗪利尿劑ACEI/ARB+襻利尿劑血壓仍不能達到目標加長效CCB(增加至中等劑量)若達標，則繼續(xù)藥物聯(lián)合治療第二十三頁，共52頁。慢性腎臟病高血壓治療策略加小劑量的β-阻滯劑或α,β-阻滯劑加其他亞組的CCB(非雙氫吡啶類-維拉帕米或地爾硫卓則可改雙氫吡啶類-用氨氯地平類藥物)血壓仍未達到目標值加長效α-阻滯劑或向高血壓?？漆t(yī)師咨詢基礎心率≥70血壓仍不能達到目標基礎心率<70第二十四頁，共52頁。慢性腎臟病高血壓治療的其他藥物或方法心痛定（硝苯地平片）可樂定:刺激腦干α2-腎上腺受體,導致交感神經(jīng)從中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳出減少，從而使外周阻力、腎血管阻力、心率以及血壓降低。主要用于治療中、重度高血壓，患有青光眼的高血壓；也用于偏頭痛、嚴重痛經(jīng)；絕經(jīng)潮熱和青光眼。長壓定:米諾地爾,為鉀通道開放劑，能直接松弛血管平滑肌，有強大的小動脈擴張作用，使外周阻力下降，血壓下降，而對容量血管無影響，故能促進靜脈回流。同時，由于反射性調(diào)節(jié)作用和正性頻率作用，可使心輸出量及心率增加，不引起體位性低血壓。腎交感神經(jīng)阻斷術(shù)第二十五頁，共52頁。上次課內(nèi)容復習低蛋白飲食復方酮酸、必需氨基酸腎性高血壓腎性高血壓的降壓目標第二十六頁，共52頁。慢性腎衰竭貧血2012年KDIGO指南更新CKD貧血的診斷

成人男性：Hb<13.0g/dL（130g/L）；女性Hb<12.0g/dL(120g/L)兒童

0.5~4.99歲：Hb<11.0g/dL；5~11.99歲：Hb<11.5g/dL；12~14歲：Hb<12.0g/dL。腎性貧血的原因：促紅細胞生成素的相對缺乏；尿毒癥毒素及紅細胞生成抑制因子的存在；葉酸和VitB12缺乏；鐵缺乏；甲狀腺旁腺功能亢進；鋁中毒；失血；與透析相關的溶血……評估：血常規(guī)：Hb、RBC、WBC及分類、血小板；網(wǎng)織紅細胞血清鐵蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）血清維生素B12和葉酸第二十七頁，共52頁。慢性腎衰竭貧血的治療促紅細胞生成素（ESA）鐵劑輸紅細胞：腎移植患者慎重。第二十八頁，共52頁。ESA：直接或間接作用于EPO受體而促進紅細胞生成的所有藥物。ESA分類：（1）第一代：重組人促紅素（rHuEPO），分為EPOα和EPO；（2）第二代：達貝泊汀α（darbepoetinα），每1~2周給藥；（3）第三代：CERA（持續(xù)促紅素受體激動劑）），每2~4周給藥；

T1/2長短紅細胞生成刺激劑（ESA）的分類紅細胞生成刺激劑（ESA）的分類第二十九頁，共52頁。促紅細胞生成素的應用rHuEPO使用時機

2007KDOQI2010中國專家共識2011KDIGO無間隔2周或者以上連續(xù)兩次Hb檢測值均低于110g/L，并除外鐵缺乏等其它貧血病因非透析期:Hb＜100g/L患者根據(jù)Hb下降程度、需要輸血風險、ESA治療風險和貧血癥狀，決定是否開始治療CKD5D（透析期）:建議Hb90-100g/L時開始第三十頁，共52頁。促紅細胞生成素的應用rHuEPO初始劑量

2007KDOQI2010中國專家共識2011KDIGO皮下:80～120IU/Kg/w靜脈:120～180IU/Kg/w初始劑量保持Hb/Hct水平緩慢、穩(wěn)定升高，在2～4個月達到目標值皮下:100～120IU/Kg/w靜脈:120～150IU/Kg/w初始治療Hb每月增長10～20g/L，4個月達到目標值推薦根據(jù)患者Hb濃度、體重和臨床情況決定ESA初始治療的劑量第三十一頁，共52頁。促紅細胞生成素的應用rHuEPO劑量調(diào)整

2007KDOQI2010中國專家共識2011KDIGO治療2～4周，Hct比初始值增長<2%，增加劑量50%如果Hb/Hct每月增長值>30g/L或Hct>8%或Hb/Hct超過目標值，減少劑量25%維持劑量約為誘導期的2/3維持期Hb濃度每月改變＞10g/L，增加或減少劑量25%每月Hb增長＜10g/L，除外其它原因，增加劑量25%每月Hb增長＞20g/L，減少劑量25%～50%，但不得停用推薦根據(jù)患者Hb濃度、Hb變化速度、目前ESA劑量和臨床情況調(diào)節(jié)劑量需下調(diào)Hb濃度時，建議減少ESA劑量而非停用ESA第三十二頁，共52頁。促紅細胞生成素的應用rHuEPO反應低下

2007KDOQI2010中國專家共識2011KDIGO體內(nèi)鐵儲備充分情況下，靜脈給予450IU/Kg/w或皮下注射300IU/Kg/w的rHuEPO4～6個月，不能達到或維持靶目標值皮下注射rHuEPO達到300IU/Kg/w(20000IU/w)或靜脈注射rHuEPO達到500IU/Kg/w(30000IU/w)治療4個月后，Hb仍不能達到或維持靶目標值若給予根據(jù)體重計算的合適劑量治療一個月后，Hb濃度與基線相比未增加第三十三頁，共52頁。鐵劑的使用用藥前需根據(jù)個體情況，權(quán)衡潛在優(yōu)勢（避免或減少輸血、ESA治療和改善貧血相關癥狀）與治療風險（過敏反應和其他急性反應、未知的長期風險）建議沒有應用ESA情況下需提升Hb濃度，且TSAT≤30%，并且鐵蛋白≤500ng/ml的成人CKD貧血患者：未使用鐵劑或ESA治療的患者，嘗試靜脈鐵劑治療，非透析患者嘗試口服鐵劑1-3月建議需提升Hb濃度或降低ESA劑量，且TSAT≤30%，且鐵蛋白≤500ng/ml的貧血CKD患者：使用ESA治療未補充鐵劑患者嘗試靜脈鐵劑治療，非透析患者嘗試口服鐵劑1-3月需要補鐵治療的CKD非透析患者，選擇鐵劑治療的方式根據(jù)：缺鐵的嚴重度；靜脈通路情況；先前對口服鐵劑治療的反應；先前口服或靜脈鐵劑治療的副作用；病人主訴和費用。第三十四頁，共52頁。鐵劑的使用隨后的CKD患者鐵劑治療需根據(jù)：近期鐵劑治療后Hb的反應、體內(nèi)鐵狀態(tài)檢測（TSTA和鐵蛋白）、Hb濃度、ESA治療的反應和劑量、各參數(shù)的變化趨勢、患者的臨床情況。兒童患者鐵蛋白≤100ng/ml未使用鐵劑或ESA治療的兒童CKD患者，推薦口服鐵劑（CKD血透患者推薦靜脈鐵劑）治療。已接受ESA而未接受鐵劑治療的兒童CKD患者，推薦口服鐵劑（CKD血透患者推薦靜脈鐵劑）治療，以維持鐵蛋白>100ng/ml。第三十五頁，共52頁。鐵劑的使用(中國專家共識)

(1)在使用鐵劑治療前應對患者的鐵狀態(tài)進行評價，同時根據(jù)患者的臨床狀態(tài)（如有無出血、炎性反應等）、血紅蛋白水平、ESA使用情況等對患者的鐵狀態(tài)進行合理評估，以指導下一步的補鐵治療。(2)CKD貧血患者如果出現(xiàn)以下情況應給予鐵劑治療①SF及TSAT水平處于絕對鐵缺乏，即TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L。②SF在200~500μg/L間，和（或）TSAT≤30%時，如果血紅蛋白有望升高，ESA用量有望降低，應給予補鐵治療。③原則上SF>500μg/L不常規(guī)應用靜脈補鐵治療，但當患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療。第三十六頁，共52頁。鐵劑的使用量常規(guī)劑量：口服鐵劑

200mg元素鐵/日；靜脈鐵劑初始療程約1g。

ESA治療時，至少每三個月評估鐵狀態(tài)(TSAT和鐵蛋白)一次，包括已接受鐵劑治療的患者，以決定是否繼續(xù)使用鐵劑治療。初始或增加ESA劑量，血液丟失、靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效和其他體內(nèi)鐵劑減少的情況時，需要更頻繁地監(jiān)測鐵狀態(tài)（TSAT和鐵蛋白）。

第三十七頁，共52頁。鐵劑使用的注意事項初始靜脈用右旋糖酐鐵和非右旋糖酐鐵治療時，建議輸注后應監(jiān)測患者60分鐘，同時需有復蘇藥物和受過專業(yè)培訓的人員處理嚴重不良反應。當患者合并急性全身感染時，避免使用靜脈鐵劑治療。任何靜脈鐵劑都可能出現(xiàn)嚴重的急性反應：初次使用時應注意嚴格按照說明書使用。盡管副作用發(fā)生率可能存在差異，但應用時需要提高警惕。鐵劑是病原體生長和增殖所必須的物質(zhì)，鐵劑過量會導致抗感染能力受損。第三十八頁，共52頁。CKD-MBD2005年在國際腎臟病改善預后協(xié)調(diào)委員會(KDIGO)的倡議下，在馬德里召開了腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評價、分類研討會。建議將以往的腎性骨營養(yǎng)不良(renalosteodystrophy)及腎性骨病(renalbonedisease)定義的范疇擴大，稱其為CKD礦物質(zhì)和骨異常(CKD-mineralandbonedisorders，CKD-MBD)。新定義：CKD導致礦物質(zhì)和骨代謝異常的全身性疾病，包括血鈣、血磷、PTH或維生素D的代謝異常；骨轉(zhuǎn)化、礦化、體積、生長或強度的異常；血管或其他軟組織的鈣化三種病變之一或者不同的組合。

第三十九頁，共52頁。CKD-MBD的診斷CKD-MBD是一種全身性的礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，包括以下一種或多種表現(xiàn)即可明確診斷：①鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常②骨轉(zhuǎn)運、骨礦化、骨含量及骨強度的異常③血管或其他軟組織鈣化。其主要的評估指標應該包括：甲狀旁腺素(iPTH)、鈣(游離鈣或結(jié)合鈣)、磷、骨特異性堿性磷酸酶、碳酸氫鹽及軟組織鈣化的影像學檢查.第四十頁，共52頁。血鈣、血磷的目標范圍各指南間的比較

鈣：1mg/dl=0.25mmol/L，即1mmol/L=4mg/dl；

磷：1mg/dl=0.3229mmol/L，即1mmol/L=3.1mg/dl。

第四十一頁，共52頁。PTH水平的目標范圍各指南間的比較

第四十二頁，共52頁。CKD-MBD的治療降低高血磷和維持血鈣在正常水平：重點在降磷。①通過飲食的調(diào)整限制磷的攝入；②通過腸道磷結(jié)合劑的應用限制磷的吸收；③透析患者還可通過改變透析的方式和時間來增強磷的清除。異常PTH水平的治療：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥

①包括口服鈣鹽和升高透析液中的鈣離子濃度，從而升高血清鈣離子水平，給予維生素D、骨化三醇及其類似物；②甲狀旁腺切除術(shù)；③給予鈣敏感受體激動劑(單獨或聯(lián)合其他藥物)。對PTH水平的過度抑制可導致骨轉(zhuǎn)換的降低及動力缺失性的骨病。高PTH治療的初始選擇應基于血清鈣、磷水平和CKD-MBD的其他情況。

第四十三頁，共52頁。慢性腎衰竭的治療（替代治療）血液透析腹膜透析腎移植透析指征：擇期透析指征、緊急透析指征第四十四頁，共52頁。擇期透析慢性腎衰竭病人透析治療的目的是維持生命。透析開始過早或過晚對病人均不利。目前多主張當肌酐清除率降低到10ml/min（正常值80