慢性腎衰竭一體化治療

慢性腎臟病(CKD)定義經(jīng)過腎活檢或檢測損傷標(biāo)志物證實的腎臟損傷或腎小球濾過率（GFR）持續(xù)<60ml(min.1.73m2)≥3個月。腎臟損傷的標(biāo)志物包括蛋白尿、尿試紙條或尿沉渣檢查異?；蚰I臟影像學(xué)異常。第一頁，共28頁。慢性腎臟病分期慢性腎病分期GFR(ml/min/1.73m2)分期≥90腎損害；GFR正常CKDⅠ期60~89腎功能輕度下降CKDⅡ期30~59腎功能中度下降CKDⅢ期15~29腎功能重度下降CKDⅣ期<15(或透析)腎衰竭CKDⅤ期第二頁，共28頁。慢性腎衰竭（CRF）：是指各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，最終出現(xiàn)以代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腎臟內(nèi)分泌功能障礙等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

在原發(fā)性腎病中以慢性腎炎最常見，在繼發(fā)性腎病中則以糖尿病腎病占首位。腎損害病理基礎(chǔ)是腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。第三頁，共28頁。K/DOQI關(guān)于腎衰竭和終末期腎病的定義腎衰竭:

指GFR<15ml/min/1.73m2,此時常伴有尿毒癥的癥狀和體征,或需開始腎臟替代治療(透析或移植)來治療GFR降低的并發(fā)癥,否則患病率、病死率將升高。該值的界定是人為的，將隨著腎替代治療的發(fā)展而改進(jìn)。終末期腎病(ESRD):指接受透析和腎移植的患者,而不管GFR水平。第四頁，共28頁。延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的綜合措施目的：延緩腎功能損害的進(jìn)展；減少合并癥；提高生存率、生活質(zhì)量；促進(jìn)患者回歸社會生活。

含義：一是將慢性腎衰竭的進(jìn)程看做一個整體，從早期預(yù)防、延緩其進(jìn)展，到晚期的腎臟替代治療，實施一體化防治；二是慢性腎衰竭的防治是一個包括社會、心理、信息和生物醫(yī)學(xué)的綜合防治。第五頁，共28頁。依據(jù)慢性腎臟疾病的分期開展臨床行動計劃

分期臨床情況GFR采取措施

(ml/min·1.73m2)1腎損害≥90診斷和治療合并癥，GFR正常延緩疾病的進(jìn)展,控制CVD(腦血管疾病)發(fā)生的危險因素2腎損害60~89GFR輕度下降估計疾病進(jìn)展的快慢3腎損害30~59GFR中度下降評估和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15~29為腎臟替代治療做準(zhǔn)備5腎功能衰竭<15或透析腎臟替代治療

第六頁，共28頁。慢性腎衰竭的治療對原有腎臟病的治療及時糾治腎功能惡化的可逆因素慢性腎衰竭的病程是漫長的，其間既有慢性進(jìn)行性的不可逆損害，也有各種腎外和腎內(nèi)因素的干擾，使原本慢性相對穩(wěn)定的病程突然加速惡化。對這類增惡因素若能及時識別和救治，不僅能延緩CRF的進(jìn)展，有時甚至可使減退的腎功能獲得逆轉(zhuǎn)。第七頁，共28頁。慢性腎衰竭的治療常見的可逆因素心力衰竭、有效循環(huán)容量不足、嚴(yán)重感染、尿路梗阻、未控制的高血壓/高血糖、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、腎毒性藥物應(yīng)用以及基礎(chǔ)疾病的加重處理：宜盡快予以針對性的糾治。第八頁，共28頁。慢性腎衰竭患者飲食控制及營養(yǎng)治療采用低蛋白飲食（LPD）：-LPD加用α-酮酸制劑治療。

-以大豆蛋白為主的LPD治療。-其他飲食控制治療，包括磷的控制：腎衰竭患者往往存在高磷血癥，必須低磷飲食，控制磷攝入量，高磷食物有牛奶、蛋黃、動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品等。

-糖代謝紊亂控制《K/DOQI指南》第九頁，共28頁。慢性腎衰竭的降壓治療降壓治療：良好的血壓控制不僅可以延緩腎衰竭的進(jìn)展，而且可以減少心腦血管合并癥的發(fā)生，降低患者死亡率。降壓治療是慢性腎衰竭一體化治療的重要組成部分目標(biāo)：尿蛋白>1.0g者，血壓＜125/75mmHg;尿蛋白＜1.0g者，血壓＜130/80mmHg第十頁，共28頁。慢性腎衰竭血壓控制治療降壓藥物的選擇1.RAS（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）阻滯：ACEI

、ARB二者具有明確的降壓、減輕蛋白尿、保護腎臟功能的作用（理論上對于系統(tǒng)性高血壓應(yīng)用ACEI的效果較好，而對于無明顯血壓升高的患者應(yīng)用ARB可能更為適合）。ACEI

、ARB聯(lián)合應(yīng)用是否具有協(xié)同作用，目前尚無定論。二者主要副作用是都會引起高鉀血癥。第十一頁，共28頁。RAS（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）阻滯應(yīng)用注意點:1.從小劑量開始,密切關(guān)注Scr和血鉀;正確對待Scr的一過性增高,在確認(rèn)安全的情況下,逐漸增量。2.Scr≥265.2umol/l(3mg/dl)應(yīng)慎用。3.雙側(cè)腎動脈狹窄或孤立腎腎動脈狹窄者禁用。第十二頁，共28頁。慢性腎衰竭血壓控制治療2.CCB3.聯(lián)合藥物治療：包括α、β受體阻滯劑；利尿劑；中樞性降壓藥等第十三頁，共28頁。慢性腎衰竭的治療腎臟替代治療：適用于尿毒癥終末期（慢性腎臟病5期）患者。腎臟替代治療的手段為血液凈化和腎臟移植。常用的血液凈化方式有血液透析、血液濾過及腹膜透析。第十四頁，共28頁。中醫(yī)綜合“三級”防治慢性腎衰竭第十五頁，共28頁。一級防治對已有的原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病疾病經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合未能控制病情，可能發(fā)展到腎損害，或已經(jīng)進(jìn)入早期腎損害患者，臨床上的治療步驟是先中醫(yī)中藥治療，效果不好改用中西醫(yī)結(jié)合，效果仍不好再回到單純中醫(yī)中藥，這時的治療著眼點不在消除蛋白尿、血尿，而在于保護腎功能。從治未病理論著手，重點保護腎功能，防止CRF的發(fā)生。第十六頁，共28頁。二級防治指腎功能不全失代償期患者，治療重點是明確診斷和治療原發(fā)病，清除慢性腎衰竭急劇惡化的因素，中醫(yī)辨證論治保護腎功能。第十七頁，共28頁。三級防治指腎功能衰竭但尚未透析的患者，這一階段治療重點是控制血壓，維護水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒和腎性貧血，中醫(yī)采用靜脈點滴活血化瘀中藥制劑，中藥保留灌腸等綜合治療。第十八頁，共28頁。中醫(yī)藥的作用腎保護性中藥1大黃幾乎所有目前治療急、慢性腎衰竭的中藥復(fù)方制劑中均有大黃，它一方面使從腸道吸收的合成尿素原料之一的氨基氮減少；另一方面使血中必需氨基酸濃度升高，利用體內(nèi)氨基酸的分解產(chǎn)物—氨，合成蛋白質(zhì)，從而使肝、腎組織合成尿素量減少；同時大黃抑制體蛋白的分解，從而使血中尿素氮和肌酐的含量降低。第十九頁，共28頁。中醫(yī)藥的作用

此外，大黃通過對腎髓質(zhì)Na+-K+-ATP酶活性的抑制，使Na+重吸收減少而利尿，通過利尿也促進(jìn)尿素和肌酐排泄。大黃還能減輕系膜細(xì)胞異常增生，減緩殘余腎組織腎小球硬化進(jìn)程，改善慢性腎衰竭癥狀，延緩慢性腎衰竭病程進(jìn)展。目前大黃主要用于慢性腎衰竭的治療。第二十頁，共28頁。中醫(yī)藥的作用2雷公藤

對細(xì)胞免疫和體液免疫均有抑制作用，作用環(huán)節(jié)與環(huán)孢素A相似；它能明顯抑制腎小球系膜細(xì)胞合成超氧化物陰離子和過氧化氫，還能清除腎小球系膜細(xì)胞合成的活性氧，提示有多方面的抗氧化作用。雷公藤的精純提取物的免疫抑制作用是環(huán)孢素A的100倍，價格超過黃金。目前臨床應(yīng)用的多為雷公藤的粗提取成份，有明顯緩解尿蛋白的作用，主要用于慢性腎炎、原發(fā)性腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡性腎炎的治療。第二十一頁，共28頁。中醫(yī)藥的作用

雷公藤的毒性為其萜類化合物和生物堿，對生殖能力的抑制是可逆的。從1992～1993年單味中藥引起的死亡病例中，雷公藤居首，共55人。第二十二頁，共28頁。中醫(yī)藥的作用3川芎

含川芎嗪和川芎酚被稱中藥的鈣通道阻滯劑，能調(diào)節(jié)血管舒縮至正常，平衡凝血纖溶機制，抗血管活性、抗炎、調(diào)節(jié)免疫，清除自由基，拮抗內(nèi)皮素，保護血管內(nèi)皮，增加腎血流量，利尿消腫，對多種革蘭氏陰性菌有抑制作用，目前臨床上可用原藥川芎，也可用其提取物川芎嗪，川芎酚用于防治急、慢性腎衰竭，腎病綜合征和IgA腎病。第二十三頁，共28頁。中醫(yī)藥的作用4黃芪

可以抗自由基，對腎病綜合征時高膽固醇血癥具有明顯調(diào)節(jié)作用，明顯改善動靜脈瘺所致心衰大鼠的心室收縮與舒張功能，對改變腎病綜合征時的低蛋白血癥報道不一。黃芪注射液靜脈注射使大鼠微小病變腎病模型的血清蛋白明顯升高，血清膽固醇明顯降低，并能增加腎小球毛細(xì)血管的血運，減少IgG和C3在腎小球系膜區(qū)沉積。第二十四頁，共28頁。中醫(yī)藥的作用口服黃芪能明顯減少尿蛋白并有利尿作用，腎病時肌肉蛋白合成減少，肝蛋白合成增加；黃芪可以促進(jìn)肌肉和肝臟蛋白合成，使腎病鼠的血漿蛋白達(dá)正常范圍。目前用于各種急、慢性腎炎及慢性腎衰竭的防治。第二十五頁，共28頁。中醫(yī)藥的作用5冬蟲夏草

冬蟲夏草為麥角菌科真菌冬蟲夏草，寄生在蝙蝠蛾科昆蟲幼蟲及幼蟲尸體的復(fù)合體。具有補肺益腎的功效?；瘜W(xué)成份為含19種氨基酸且多為人體必需的氨基酸、糖和醇類、核苷類及鉀、鈣等15種微量元素，維生素B1、B12、C及有機酸、麥角甾醇、生物堿等。動物實驗證實冬蟲夏草有助于ATP的合成，改善能量代謝，改善細(xì)胞脂質(zhì)代謝，從而保護細(xì)胞膜。動物實驗證實冬蟲夏草有助于ATP的合成，改善能量代謝，改善細(xì)胞脂質(zhì)代謝，從而保護細(xì)胞膜和提高能量代謝作用。第二十六頁，共28頁。中醫(yī)藥的作用

蟲草對環(huán)孢素A急性腎毒性有保護作用且部分作用優(yōu)于異博定。蟲草可保護腎小管細(xì)胞Na+-k