慢性腎病一體化治療

1.CKD的概述2.CKD的分期及臨床意義3.CKD患者的篩查4.CKD患者的二級預(yù)防5.CKD的診斷及治療6.CKD防治的一體化措施內(nèi)容：第一頁，共58頁。CKD的概述第二頁，共58頁。人類歷史的長河中疾病譜的變遷：瘟疫與饑荒的時(shí)代傳染性疾病的時(shí)代退行性疾病及人為疾病時(shí)代概述第三頁，共58頁。我們所處的時(shí)代必須正視與不良生存環(huán)境及不良生活方式密切相關(guān)的慢性非感染性疾病WHO2005年報(bào)告：

全球0.35億/0.58億(死亡人數(shù))概述第四頁，共58頁。近二十年來對各種慢性病的一級、二級預(yù)防引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視最近：美國國家健康研究支持的一項(xiàng)美國健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)1999-2004年20歲以上CKD的患病率達(dá)13%較1988-1994年的10%上升至30%

美國CKD還是一個(gè)正在增多的疾病中國北京18歲以上城鄉(xiāng)人群中CKD的患病率為13%全球腎臟專業(yè)面臨的嚴(yán)峻形勢！第五頁，共58頁。年限透析人數(shù)1990年2000年2010年42萬6千人106萬5千人200萬人年限透析費(fèi)用80年代90年代2010年2000億美元4500億美元萬億美元過去半個(gè)世紀(jì)的情況沒有哪個(gè)國家能承受的了！概述第六頁，共58頁。進(jìn)行透析的患者死亡率高：北京市：10%(透析登記資料)我國透析登記資料半數(shù)以上死于心血管疾病美國：21%-23%CRF年死亡率99000僅次于肺癌(157000)主要死因：心血管疾病腎臟病是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是其預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素概述第七頁，共58頁。國家知曉率美國CKD3期中國北京11.6%(M)5.5%(W)8.9%(城區(qū))6.1%(郊區(qū))患者對患有CKD的知曉率低因此，CKD的早期診斷、檢測和預(yù)防已成為全球性公共衛(wèi)生事件概述第八頁，共58頁。國際知名透析專家G.EKnoyan.NLameire將工作的注意力和興趣轉(zhuǎn)移組織了“全球改變腎臟病預(yù)后”委員會(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiativeKDIGO)專門從事CKD診斷、治療指導(dǎo)意見的制定和普及應(yīng)用2006年國際腎臟病基金組織（Nationalkidneyfoundation）與國際腎臟學(xué)會共同提出了以早期發(fā)現(xiàn)采取預(yù)防措施為主題的世界腎臟病日活動，每年4月份第二個(gè)星期四以此來強(qiáng)化衛(wèi)生管理人員、政策制定者、廣大醫(yī)務(wù)人員、廣大患者、高危人群和人民群眾對CKD的認(rèn)識和重視著名腎臟病學(xué)專家B.Brenner進(jìn)一步提出一級預(yù)防CKD發(fā)生的重要性概述第九頁，共58頁。慢性腎病，一個(gè)全球性的挑戰(zhàn)美國，日本，西班牙，伊朗，臺灣，中國，挪威的CKD患病率%Lancet2010;375:1296–309第十頁，共58頁。美國腎臟病基金會與腎臟病患者病預(yù)后及生存質(zhì)量指南提出：慢性腎臟?。–KD）：⑴腎損害≥3個(gè)月，有或無GFR降低。腎損害系指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常：①腎臟病理形態(tài)學(xué)異常；②血、尿成分異?；蚰I臟影像學(xué)異常；⑵GFR＜60ml/（min.1.73㎡）達(dá)3個(gè)月以上，有或無腎損害表現(xiàn)。

慢性腎衰竭（CRF）：是指各種腎臟病導(dǎo)致腎功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至功能喪失所表現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征。概述第十一頁，共58頁。CKD的流行病學(xué)資料：

自1980年，需替代治療的ESRD患者顯著增加，美國學(xué)者推測2010年ESRD的發(fā)病率將以6%-7%的速度增加。中國擁有13億人，但沒有全國范圍的發(fā)病率的流行病學(xué)資料。2007年北京市流調(diào)：18歲以上的CKD患者占13.9%，CFR異常率占6.7%。南京：ESRD的發(fā)病率568/100萬。第十二頁，共58頁。CRF的病因腫瘤（MM）腎小球腎炎過敏性疾?。ㄟ^敏性紫癜）糖尿病多囊腎，先天畸形代謝性疾病（痛風(fēng)）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血壓慢性腎衰竭梗阻性腎病全身感染性疾病（乙肝）慢性腎盂腎炎第十三頁，共58頁。不同國家和地區(qū)終末期腎病病因病因英國澳大利亞美國日本南京慢性腎炎303094748.1DN162243314.7高血壓腎損害121426107.1慢性間質(zhì)性腎炎810226.2多囊腎66222.4其他121111818.9不明原因1672012.6第十四頁，共58頁。國外：糖尿病腎病高血壓腎病腎小球腎炎多囊腎等國內(nèi)：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎等

VS在發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化已成為CKD的主要病因，在發(fā)展中國家，這兩種疾病在CKD各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢。

第十五頁，共58頁。糖尿病腎病27.7%高血壓22.1%多囊腎3.69%其他多種病因22.7%腎小球腎炎21.2%CRF的病因

國外資料第十六頁，共58頁。CKD的流行病學(xué)資料：第十七頁，共58頁。CKD的分期及臨床意義第十八頁，共58頁。分期（國際通用分期標(biāo)準(zhǔn)）及臨床意義特征GFR水平ml/（min.1.73㎡）防治目標(biāo)措施已有腎損害GFR正?！?0CKD病因診斷和治療治療合并疾病GFR輕度降低60-80降低CVD患病風(fēng)險(xiǎn)GFR中度降低30-59評估和治療并發(fā)癥GFR重度降低15-29綜合治療，透析前準(zhǔn)備ESRD腎衰竭＜15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療分期（美國KDOQI專家組對CKD分期方法的建議

）第十九頁，共58頁。國內(nèi)CKD的分期及標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)1992年黃山會議紀(jì)要)

CRF分期肌酐清除率Ccr(ml/min)血肌酐Scr(umol/L)說明腎功能代償期50-80133-177約CKD2期失代償期20-50186-442約CKD3期腎衰竭期腎衰竭期10-20451-707約CKD4期尿毒癥期＜10＞707約CKD5期CKD、CRF二者有相當(dāng)大的重疊，CKD包含CRF。第二十頁，共58頁。CKD患者的篩查第二十一頁，共58頁。

要想提高慢性腎臟病的防治率，首先必須提高其診斷率，扭轉(zhuǎn)慢性腎臟病認(rèn)識率低、診斷率低的狀況。由于大多數(shù)慢性腎臟病患者早期沒有癥狀或癥狀較輕，易被忽視，因此，早期篩查、定期復(fù)查，提高篩查的質(zhì)量，對慢性腎臟病的診斷、防治就顯得十分重要。

CKD患者的篩查第二十二頁，共58頁。CKD患者的篩查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)腎功能(BUNCcrScrGFR)腎小管功能(濃縮酸化)營養(yǎng)狀況(AlbFe。。。)有關(guān)血生化影像學(xué)檢查：B超、X線、CT等核醫(yī)學(xué)：腎圖、腎血流圖其他第二十三頁，共58頁。CKD患者的二期預(yù)防第二十四頁，共58頁。CKD的二級預(yù)防一級預(yù)防（Primaryprevention）

對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患(如糖尿病、高血壓病等)進(jìn)行及時(shí)有效的治療，防止CRF的發(fā)生二級預(yù)防（Secondaryprevention）

對輕、中度CRF及時(shí)進(jìn)行治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生

第二十五頁，共58頁。CKD患者治療現(xiàn)狀非透析治療進(jìn)展：CRF病程延緩，生活質(zhì)量改善替代治療的普及：5年存活率85%全世界透析病例60萬(我國12萬)腎移植病例40余萬——首例1956年(國內(nèi)2.5萬)主要問題：早期預(yù)防率低：對非透析治療重視不夠替代治療費(fèi)用昂貴透析的非生理性第二十六頁，共58頁。CKD的二級預(yù)防因此目前CKD治療主要在二級預(yù)防階段：即采取措施或減緩已發(fā)生CKD的進(jìn)行性惡化何主要的致死性并發(fā)癥—心血管并發(fā)癥的發(fā)生第二十七頁，共58頁。CKD的二級預(yù)防嚴(yán)格控制血壓；嚴(yán)格控制血糖；降脂治療；糾正貧血；限制飲食中的蛋白質(zhì)；CKD礦物質(zhì)代謝紊亂：鈣磷、PTH；生物制劑—延緩CKD纖維化第二十八頁，共58頁。降低血壓是保護(hù)腎臟和減少心腦血管事件的關(guān)鍵CKD1期CKD2-4期ESRD高血壓高血壓高血壓高血壓CVD高血壓CKD的二級預(yù)防第二十九頁，共58頁。降壓治療的核心目標(biāo)：

最大限度降低心血管發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)降低血壓把總心血管患病率和病死率危險(xiǎn)降到最低——《中國高血壓防治指南》(2005年修訂版)第三十頁，共58頁。項(xiàng)目目標(biāo)血壓CKD第1~4期（GFR≥15ml/min）尿蛋白>1g/d或糖尿病腎病尿蛋白<1g/dCKD第5期(GFR<15ml/min)<125/75mmHg<135/85mmHg<140/90mmHg血糖（糖尿病患者）空腹90-130mg/dl睡前110-150mg/dlHbA1C（糖尿病患者）<7%蛋白尿<0.5g/dGFR下降速度<0.3ml/（min·mon）<4ml/（min·year）CKD患者血壓、血糖、HbA1C、蛋白尿、GFR變化的治療目標(biāo)

第三十一頁，共58頁。第三十二頁，共58頁。嚴(yán)格控制血糖：研究表明，嚴(yán)格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制在90-130mg/dl（5－7.2mmol/l），糖化血紅蛋白(HbA1C)<7%，可延緩患者CRF進(jìn)展。

CKD的二級預(yù)防第三十三頁，共58頁。CKD的二級預(yù)防降脂治療：實(shí)驗(yàn)表明2，特別是伴有蛋白尿的患者可減慢腎功能損傷進(jìn)展速度糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物可減輕總死亡率、心血管及心梗死亡率、冠脈事件發(fā)生率及需要介入治療的數(shù)值第三十四頁，共58頁。CKD的二級預(yù)防糾正貧血靶目標(biāo)值：1.Hb110-120g/L<130g/L，4個(gè)月內(nèi)到達(dá)HD患者透前水平2.依年齡、種族、性別、生理需求、有無其他疾病等情況進(jìn)行個(gè)體化挑戰(zhàn)3.缺血性心肌病、充血性心力衰竭Hb<120g/L4.慢性缺氧性肺疾病，推薦較高的Hb水平第三十五頁，共58頁。CKD營養(yǎng)治療方案分期12

34

5ESRD(<15)腎衰RRTHD,CAPD>Stage3=47,000/百萬人口蛋白(g/kgBw/d)

酮酸(g/kgBw/d)

0.8/0.60.120.6/0.40.12/0.215-2930-5960-89>90GFR限蛋白飲食低蛋白飲食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12開放飲食+酮酸<慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識>2005修訂版合并營養(yǎng)不良的HD,CAPD第三十六頁，共58頁。CKD的二級預(yù)防生物制劑：基于CKD纖維化的細(xì)胞生物學(xué)機(jī)制研究：如抑制TGF-β合成ECM的藥物曲尼斯特治療糖尿病腎病的早期第三十七頁，共58頁。CKD的診斷及治療第三十八頁，共58頁。CKD患者的診斷是否腎衰竭？急性、慢性或慢性急發(fā)？基礎(chǔ)疾?。坑袩o可逆因素貧血、尿毒癥面容、高磷、低鈣血癥雙腎縮小腎功能不全表現(xiàn)腎功能改變的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明確基礎(chǔ)疾病有利治療早期腎衰較易晚期腎衰較難尿毒癥死亡的危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥高血壓/急性左心衰/嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重酸中毒/高鉀血癥顱內(nèi)或消化道大出血第三十九頁，共58頁。非透析治療：

治療原發(fā)病(CRF病因)緩解癥狀，提高生活質(zhì)量延緩CRF發(fā)展替代治療：血液透析腹膜透析腎移植胰-腎聯(lián)合移植CKD的治療：第四十頁，共58頁。CKD的非透析治療避免勞累(活動量適宜)飲食療法：低蛋白飲食，糾正水電解質(zhì)代謝紊亂及代謝性酸中毒對癥治療：貧血、高血壓、骨病等延緩腎衰病程發(fā)展，(LDP、控制高血壓、糾正酸中毒、糾正貧血等)積極治療并發(fā)癥第四十一頁，共58頁。

血液透析(hemodialysis，HD)

第四十二頁，共58頁。第四十三頁，共58頁。腹膜透析（PD）的臨床應(yīng)用：近年來，PD作為一種有效的腎臟替代治療方法已經(jīng)得到了充分的證實(shí)，已成為腎臟替代的重要組成部分。

PDHD

腎移植第四十四頁，共58頁。

腹膜透析(peritonealdialysis，PD)清潔透析液收集袋廢透析液收集袋腹膜置入導(dǎo)管腹膜透析液腹膜是天然的半透膜特殊配方的腹膜透析液溶質(zhì)通過彌散原理在血液和腹透液之間進(jìn)行交換水分則通過滲透原理從患者體內(nèi)清除第四十五頁，共58頁。第四十六頁，共58頁。第四十七頁，共58頁。第四十八頁，共58頁。腹膜透析（PD）的臨床應(yīng)用：PD與HD相比，有哪些優(yōu)勢：PD適合于腎臟替代的早期治療，能更好的保護(hù)殘腎功能；可以避免肝炎等體液傳播疾病的交叉感染；對腎衰患者高血壓控制良好；對中分子物質(zhì)清除效果好；對患者血流動力學(xué)影響較?。籔D操作簡單，不需特殊設(shè)備，患者可居家進(jìn)行；價(jià)廉，適合我國醫(yī)療資源相對缺乏的地區(qū)開展。第四十九頁，共58頁。相對而言以下情況腹膜透析較血液透析更適宜：嬰兒或幼年兒童心功能差、有缺血性心臟病、常規(guī)血液透析易出現(xiàn)低血壓或血壓控制不滿意辦活動性出血等建立血管通路有困難想要更多行動自由要求在家透析糖尿病患者腹膜透析（PD）的臨床應(yīng)用：第五十頁，共58頁。腹膜透析禁忌癥：各種原因引起腹膜有效面積低于正常的50%；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或腸造嘍術(shù)后有腹部引流者；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤；腸梗阻、腸粘連、腸麻痹等；腹腔手術(shù)后3天內(nèi)；各種腹部疝未經(jīng)修補(bǔ)者；嚴(yán)重營養(yǎng)不良不能補(bǔ)充足夠蛋白及熱量者；晚期惡性腫瘤；精神病患者；或家屬本人不同意者；肝硬化腹水、多囊腎患者一般腹膜透析也不作為首選。腹膜透析（PD）的臨床應(yīng)用：第五十一頁，共58頁。CKD防治的一體化措施第五十二頁，共58頁。我國CKD臨床診治現(xiàn)狀腎臟病患者首次就診過晚：2/3Scr176.8umol/L1/4Scr530.4umol/L就診后