口服有機磷中毒救治

病歷簡介男，31歲，于2014.11.5.0時許，服敵敵畏50ml，有出汗、腹痛、惡心、流涎、呼吸困難癥狀，大約40分鐘送到當?shù)蒯t(yī)院給予洗胃和打針，具體情況不詳，病情加重，昏迷，呼120于3時40分轉(zhuǎn)入我科，途中沒有使用阿托品和復(fù)能劑，入院時呼吸22次/min，脈搏137次/min，血壓110/80mmHg，唇甲發(fā)紺，雙肺濕啰音，瞳孔3mmSPO250%，血氣PH7.14,PaCO248.5,PaO238.3,乳酸7.4，Glu12.4,ChE240,WBC43.78,N38.2，第一頁，共54頁。診斷：重度敵敵畏中毒膿毒癥急性呼吸衰竭第二頁，共54頁。治療氣管插管，機械通氣靜脈注射阿托品2mg×2，繼而給阿托品10mg加入生理鹽水100ml中每小時20ml泵入（2mg/h）肌肉注射氯解磷啶2.0Q2h×4插胃管，0.02%PP洗胃，之后胃管內(nèi)灌入“解胃磷”一劑第三頁，共54頁。結(jié)果大約40分鐘發(fā)生阿托品毒性反應(yīng)，主要是躁動，皮膚干燥，瞳孔4mm第四頁，共54頁。處理停阿托品，反復(fù)給咪達唑侖、地西泮鎮(zhèn)靜，短程用過芬太尼、丙泊酚，病人一直煩躁，給予血液灌流1個罐，繼續(xù)咪達唑侖鎮(zhèn)靜，至29h后轉(zhuǎn)清醒，呼吸、循環(huán)功能正常，拔出氣管插管，進食無反彈，入院43h自動出院，出院前ChE600。第五頁，共54頁。隨訪出院36天隨訪，病人出院后未再用藥，生活質(zhì)量正常。第六頁，共54頁。討論診斷問題傳統(tǒng)治療新技術(shù)的優(yōu)勢阿托品應(yīng)用為什么小劑量阿托品便發(fā)生中毒解磷啶應(yīng)用為什么復(fù)能劑對ACHE升高不好并發(fā)呼吸衰竭怎么辦怎樣識別阿托品中毒臨床治愈標準第七頁，共54頁。診斷問題臨床病情分度膽堿酯酶的價值合并癥膿毒癥第八頁，共54頁。傳統(tǒng)治療問題洗胃劑的選擇第九頁，共54頁。常見有機磷農(nóng)藥的劑型？

選擇什么洗胃劑？常見有機磷農(nóng)藥均為乳油，遇水則將不容易吸收的大分子，迅速變成容易迅速吸收的小分子水乳液！用水洗胃，勢必發(fā)生“火上澆油”的后果！？相關(guān)的研究第十頁，共54頁。(復(fù)能劑)或其應(yīng)用劑量過小；不依據(jù)病情和藥物特性選用給藥途徑或靜脈滴注給藥，病情易反復(fù)或反跳。4.不測全血ChE活性或測血清ChE活性指導(dǎo)用藥（基層無條件），不了解外周血ChE活性與末梢ChE活性存在差異，對病情的評估和用藥困難。第十一頁，共54頁。第十二頁，共54頁。第十三頁，共54頁。第十四頁，共54頁。三種液體對DDVP的體外T1/2時間水245小時2%SB20小時萬分之2PP30秒鐘敵敵畏體外降解動力學(xué)與洗胃劑軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院臨床藥理室張秀國劉琴棣普琳李兵提要本文研究了敵敵畏（DDVP）體外降解動力學(xué)特性，對水解和氧化DDWP的解毒劑進行了評選，結(jié)果表明，臨床常用的2%碳酸氫鈉水解DDVP半衰期為20小時，1:5000高錳酸鉀水解液氧化DDVP半衰期為0.5分鐘。高錳酸鉀是高效的解毒劑。建議作為中毒病人的洗胃劑。第十五頁，共54頁。不同灌胃液對DDVP中毒小鼠存活影響

灌胃溶液死亡存活

1:5000高錳酸鉀1ml192%碳酸氫鈉1ml1001:1000漂白粉1ml100

水1ml100DDVP25mg.kg藥學(xué)通報1986,21（1）17~18第十六頁，共54頁。動物實驗：5%碳酸氫鈉(SB)對敵敵畏、樂果、甲胺磷組全部在短期內(nèi)中毒死亡;1：5000高錳酸鉀(PP)對敵敵畏和樂果組發(fā)生中毒癥狀的時間和程度均明顯輕于及晚于SB組，樂果組有50%的實驗兔存活(p<0.01);清水、PP和SB對甲胺磷無明顯差異；體外實驗0.02%PP與樂果混合，未見生成氧化樂果第十七頁，共54頁。動物實驗：解胃磷液對敵敵畏、樂果、甲胺磷治療組發(fā)生中毒癥狀的時間明顯晚于PP組，P<0.01；解胃磷對樂果治療組僅有37.5%的實驗兔較晚出現(xiàn)短時間輕度的中毒癥狀，敵敵畏和樂果治療組的存活率100%，生活質(zhì)量正常,解胃磷治療組對敵敵畏和樂果的存活率明顯優(yōu)于PP組。第十八頁，共54頁。關(guān)于洗胃與消化道毒源的清除？凡有機磷農(nóng)藥口服中毒患者,無論中毒時間長短、病情輕重,均應(yīng)徹底洗胃。建議用0.02%PP洗胃，洗完胃后經(jīng)胃管放入解胃磷合劑一劑，留置兩小時負壓吸出，再放入一劑。

首診應(yīng)用“解胃磷合劑”對口服有機磷中毒患者的早期干預(yù)的死亡率﹤1%轉(zhuǎn)診病人作為對照研究組：方法一樣，結(jié)果，輕、中度中毒病人無死亡，重（極）度中毒病人死亡率26%。應(yīng)用解胃磷新技術(shù)，阿托品、復(fù)能劑的使用量明顯減少第十九頁，共54頁?；杳曰颊咭矐?yīng)洗胃,但必須先氣管插管,保障呼吸功能;對于極重癥中毒,有插胃管禁忌癥或插管困難患者,可行胃鏡引導(dǎo)下插管緊急情況下可行胃造瘺置管洗胃或剖腹洗胃,但應(yīng)注意無菌操作,特別注意防止毒物污染腹腔而增加吸收。洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑一起應(yīng)用,緊急時可先用藥后洗胃。第二十頁，共54頁。AOPP的治療普遍存在的問題？抗膽堿藥的應(yīng)用？復(fù)能劑的應(yīng)用？第二十一頁，共54頁。生命之源水到渠成第二十二頁，共54頁。自然和諧第二十三頁，共54頁。洪水第二十四頁，共54頁。潰壩第二十五頁，共54頁。筑壩第二十六頁，共54頁。水壩第二十七頁，共54頁。大壩第二十八頁，共54頁。堰塞湖第二十九頁，共54頁。洪水第三十頁，共54頁。第三十一頁，共54頁。陰離子部位磷?；憠A酯酶H-O酯解部位乙酰膽堿酯酶+X—P‖OO-RO-R’OP‖OO-RO-R’有機殺蟲劑乙酰膽堿酯酶形成磷?；憠A酯酶示意圖第三十二頁，共54頁。有機磷與CHE結(jié)合產(chǎn)生了中毒酶CHE活力↓Ach↑膽堿能神經(jīng)興奮↑副交感神經(jīng)末梢↑小部分交感N節(jié)后↑瞳孔括約肌平滑肌痙攣腺體分泌↑汗腺分泌↑微血管收縮毒蕈堿癥狀（M樣作用）兩肺哮鳴音、水泡音腹痛、吐、瀉腸鳴音亢瞳孔縮小皮膚出汗、蒼白輕度中毒第三十三頁，共54頁。有機磷與CHE結(jié)合產(chǎn)生了中毒酶CHE活力↓↓

↓Ach↑↑↑膽堿能神經(jīng)興奮↑↑↑交感神經(jīng)節(jié)前運動神經(jīng)末梢部分中樞神經(jīng)↑交感神經(jīng)↑↑橫紋肌↑↑意識、呼吸障礙大小便失禁煙堿癥狀（N樣作用）心律紊亂休克呼吸衰竭骨骼肌震顫重度中毒第三十四頁，共54頁。抑制CHE活力Ach↑膽堿能神經(jīng)興奮部分中樞神經(jīng)↑意識，大小便交感神經(jīng)節(jié)前↑運動神經(jīng)末梢橫紋肌↑交感神經(jīng)↑煙堿癥狀（N樣作用）骨骼肌興奮性↑心血管↑小部分交感N節(jié)后↑汗腺分泌↑微血管收縮副交感神經(jīng)末梢瞳孔括約肌、平滑肌痙攣、腺體分泌↑毒蕈堿癥狀（M樣作用）皮膚瞳孔、支氣管、肺、消化道第三十五頁，共54頁。有機磷中毒程度判斷程度輕中重極重癥狀毒蕈堿煙堿昏迷、肺水腫呼吸心跳停止CHE>50%>30%<30%0第三十六頁，共54頁。1、阿托品的應(yīng)用：

首診迅速評估中毒程度，并酌情給予靜注抗毒劑阿托品（輕度1~2mg，中度3~4mg，重度5~10mg）直至出現(xiàn)阿托品化，再酌情給予阿托品維持化量。停用阿托品的指針：出現(xiàn)阿托品中毒；每小時阿托品用量≤0.2mg，仍然有阿托品毒性反應(yīng)；每小時阿托品用量≤0.1mg，或者膽堿酯酶活力≥正常對照的50%。第三十七頁，共54頁。阿托品化與阿托品中毒的鑒別?在有機磷農(nóng)藥中毒的救治過程中,強調(diào)早期阿托品化,既病人出現(xiàn)口干、面色潮紅,汗止,肺部啰音吸收,心率在100次/分左右,體溫在37.3~37.5℃之間,可有小躁動,稱為阿托品化，目前一般認為“阿托品化”可靠的指標是:口干(口腔分泌物減少)、皮膚干燥和心率不低于正常值。第三十八頁，共54頁。阿托品化與阿托品中毒的鑒別?當出現(xiàn)阿托品化時，如繼續(xù)大量應(yīng)用阿托品,出現(xiàn)下列體征時,要考慮阿托品中毒:瞻妄、狂躁、胡言亂語等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀甚至昏迷;體溫38-40℃;瞳孔由大變小;肺部啰音復(fù)現(xiàn);心率在140次/分以上或先快后慢;尿潴留;面色由紅變白。第三十九頁，共54頁。瞳孔擴大是“阿托品化”的害人指標！當中毒病人由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒時,可出現(xiàn)瞳孔明顯縮小,但全身給予超大劑量的阿托品或出現(xiàn)嚴重阿托品中毒,其瞳孔也不出現(xiàn)明顯擴大。此外，大約有

30%的中毒病人由于多種原因,

應(yīng)用阿托品后不出現(xiàn)瞳孔擴大。第四十頁，共54頁。顏面潮紅是“阿托品化”的指標？中毒病人經(jīng)給予一定劑量阿托品后,一般可出現(xiàn)顏面潮紅和四肢發(fā)熱;但如再繼續(xù)不斷地給予大劑量阿托品時,病人的顏面潮紅可轉(zhuǎn)蒼白和四肢出現(xiàn)發(fā)冷,而常常誤認為阿托品用量不足。因此,目前一般認為“阿托品化”可靠的指標是:口干(口腔分泌物減少)、皮膚干燥和心率不低于正常值。第四十一頁，共54頁。阿托品過量或中毒的危害1.低滲血癥：溶血性血尿、肺水腫、腦水腫和低血鉀或鈉等。2.阿托品的毒副作用：高熱、心衰、心源性肺水腫、腦水腫和中樞性高熱驚厥等。3.呼吸肌麻痹：阻塞N-受體離子孔道。4.精神神經(jīng)后遺癥：神經(jīng)衰弱、癔癥、和遲發(fā)性多神經(jīng)病(OPIDP)等。5.造成阿托品中毒與“反跳”難以鑒別：18~60%死于阿托品中毒,而非中毒“反跳”。第四十二頁，共54頁。2、氯解磷定的應(yīng)用：首診迅速評估中毒程度，并酌情給予肌注解毒劑氯磷定（輕度0.5~1g，中度1~2g，重度2~3g），1小時再肌注首劑的半量氯磷定1次，共2~5次；停用氯磷定目標是：小劑量阿托品（<1mg/h）就能維持阿托品化量，或全血膽堿酯酶活力恢復(fù)到≥正常值的50%。第四十三頁，共54頁。CH3NIˉ+CH=NOHCH3NIˉ+CH=NO-P‖OCH3NIˉ+CH=NO-P‖OO-RO-R’H-OOPO-RO-R’

O-RO-R’解磷定磷?；饬锥◤?fù)能的乙酰膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶復(fù)能過程示意圖第四十四頁，共54頁。3、洗胃及解胃磷的應(yīng)用：在應(yīng)用阿托品和氯磷定緩解中毒癥狀的基礎(chǔ)上盡快插入胃管抽出胃內(nèi)容物后，用0.2%高錳酸鉀（PP）洗胃后，隨即用“自配解胃磷合劑”一劑加水250ml混合后，經(jīng)胃管注入保留。4、其它：并給予吸氧、輸液、預(yù)防感染、對癥支持治療，出現(xiàn)呼吸減慢或呼吸停止者及時給予呼吸機治療。第四十五頁，共54頁。ACHEACHAtropine提示：1.及時有效給阿托品

2.低AchE血癥一周以上，仍然大劑量阿托品維持（依賴）。第四十六頁，共54頁。ACHEACHAtropine提示：1.毒源未切斷

2.未及時使用肟類復(fù)能劑

3.阿托品使用過量第四十七頁，共54頁。首診應(yīng)用“解胃磷合劑”對口服有機磷中毒患者的早期干預(yù)的臨床研究首診應(yīng)用“解胃磷合劑”對口服有機磷中毒患者的早期干預(yù)的死亡率﹤1%，平均住院時間﹤3天。轉(zhuǎn)診病人作為對照研究組：方法一樣，結(jié)果，輕、中度中毒病人無死亡，重（極）度中毒病人死亡率26%，平均住院時間6天。第四十八頁，共54頁。解胃磷臨床應(yīng)用來自楚雄大姚縣一女性到省政府信訪辦多次上訪未果，在解決糾紛矛盾中突然自服敵敵畏1瓶(250ml)，立即被送到我院救治，病情評估中度中毒,AchE354u,立即電動洗胃（用1:5000高錳酸鉀液（PP）,在洗胃后經(jīng)胃管注入自配解胃磷液一劑,洗胃的同時酌情注射阿托品、氯磷定及保肝、對癥支持治療很快控制病情，共用阿托品13mg，氯磷啶3.0，仍然發(fā)生輕度阿托品毒性反應(yīng),停藥觀察15h無反跳,共住院2６小時,AchE3978u,治愈出院，隨訪無反跳。第四十九頁，共54頁。小結(jié)病人表現(xiàn)膽堿能神經(jīng)興奮癥狀，如面色蒼白、出汗、流涎、瞳孔縮小、消化道癥狀，為輕度中毒，說明乙酰膽堿水平不高，給予小劑量阿托品就能對抗；如果病人伴有呼衰、休克、昏迷、骨骼肌震顫則為重度中毒，說明乙酰膽堿水平很高，必須給予大劑量阿托品對抗；有機磷農(nóng)藥多數(shù)為油劑，0.02%高錳酸鉀溶液對有機磷油劑有解毒作用，是最好的洗胃劑。第五十頁，共54頁。小結(jié)用0.02%高錳酸鉀溶液洗胃后，及時放入胃內(nèi)一劑“解胃磷”繼續(xù)清除和阻止毒物吸收，是減輕病情、減少阿托品用量，迅速好轉(zhuǎn)的根本措施，放置2h后負壓吸出，再放入一劑解胃磷，鼓勵病人進食。監(jiān)測病情，及時、酌情使用阿托品，有效阻止乙酰膽堿進入膽堿能受體，達到穩(wěn)定的阿托品化，其阿托品的用量與乙酰膽堿的量成正比關(guān)系。及時、酌情使用膽堿酯酶復(fù)能劑，達到少量阿托品就能維持化量，盡快停藥的目的。重視膿毒癥和呼吸衰竭的防治。第五十一頁，共54頁。解胃磷配方和用法20%甘露醇250ml氯解磷定5g阿托品5mg活性炭100g注意：1.院前混合后口服或灌胃；

2.院內(nèi)先用0.02%PP洗胃后灌胃，保留兩小時，用負壓器吸出后，再放入一劑，已經(jīng)阿托品化，減去阿托品，可以加生大黃免煎劑3袋）

第五十二頁，共54頁。作者對有機磷農(nóng)藥中毒的相關(guān)研究1.陳帆,楊亞非,韋麗華,等.幾種藥物對敵敵畏的體外解毒作用研究.中國藥業(yè),1998,7增刊:2