第四章精神分裂癥

第四章精神分裂癥第一頁，共九十三頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述第二頁，共九十三頁，2022年，8月28日精神分裂癥精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常意識清晰，智能尚好，部分病人可出現(xiàn)認知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。第三頁，共九十三頁，2022年，8月28日何為分裂？第四頁，共九十三頁，2022年，8月28日精神活動與客觀環(huán)境的分裂各種精神活動之間的分裂同一精神活動內(nèi)部的分裂同一精神活動內(nèi)容的分裂緊張綜合癥：既有有不自主服從，模仿癥，蠟樣屈曲，又有拒抗，木僵。第五頁，共九十三頁，2022年，8月28日精神分裂癥概念的形成以前處理方法—收容，診斷—瘋子。19世紀前葉：對精神病進行了現(xiàn)象學描述，但精神疾病的分類混亂，標準不一。1860年Morel描述早發(fā)性癡呆：青年發(fā)病，表現(xiàn)退縮、怪異，最后衰退。1863年Kahlbaum描述：緊張癥1871年Hecker描述：青春癡呆第六頁，共九十三頁，2022年，8月28日Kraepelin1898年Kraepelin提出，上述所有疾病應(yīng)歸于一類，即早發(fā)性癡呆。早發(fā)性癡呆的核心在于早期發(fā)病、慢性進行性病程和“癡呆”的結(jié)局。首次以疾病的自然過程——起病、病程、結(jié)局及臨床表現(xiàn)對精神疾病進行了分類，將精神病分為內(nèi)源性和外源性兩類，區(qū)分了早發(fā)性癡呆和躁郁癥等內(nèi)源性精神病和腦器質(zhì)性精神病的診斷名稱。第七頁，共九十三頁，2022年，8月28日Bleuler（1）Bleuler的不同觀點：許多病人不一定是早期發(fā)病，其病程可能是急性或亞急性，結(jié)局也不一定是癡呆；Kraepelin未分析癥狀之間的內(nèi)存聯(lián)系和本質(zhì)；Kraepelin認為心理因素只起臨時性的作用，更強調(diào)大腦結(jié)構(gòu)與精神癥狀的關(guān)系，但Bleuler認為許多癥狀都有心理原因，癥狀更多地與環(huán)境應(yīng)激有關(guān)。1908年，Bleuler首次提出精神分裂癥的概念。Bleuler認為精神分裂是“聯(lián)系線索的中斷”，是此類疾病的本質(zhì)，是各種精神癥狀的核心。第八頁，共九十三頁，2022年，8月28日Bleuler（2）Bleuler進而提出了精神分裂癥的4A癥狀理論：聯(lián)想障礙（disturbanceofassociation）、情感淡漠（apathy）、自閉（autism）、矛盾意向（ambivalence）是基礎(chǔ)癥狀，出現(xiàn)在所有精神分裂癥患者及各個階段，可作為診斷依據(jù)。缺點：該概念過于廣泛而模糊。第九頁，共九十三頁，2022年，8月28日Schneider1959年Schneider提出一級癥狀：①思維化聲；②爭論性幻聽；③評論性幻聽；④思維被奪；⑤軀體被動體驗；⑥思維被插入；⑦思維被廣播；⑧情感被動體驗；⑨沖動被動體驗；⑩妄想知覺；⑾思維阻塞。其余相關(guān)癥狀為二級癥狀。存在一級癥狀，無器質(zhì)性原因，則分裂癥診斷成立。能更好地描述癥狀，提供可靠的分類系統(tǒng)。問題：“一級癥狀”并非精神分裂癥的特異性癥狀，其它一些精神障礙如雙相情感障礙、腦器質(zhì)性精神障礙中均可見到；沒有一級癥狀也可診斷精神精神分裂癥。第十頁，共九十三頁，2022年，8月28日80年代初，Crow提出精神分裂癥生物異質(zhì)性的觀點，且以生物學和現(xiàn)象學相統(tǒng)一的觀點，進行了多維度的比較和分析，將精神分裂癥按陽性、陰性癥狀群進行分型。陽性癥狀指精神功能的異常或亢進，包括幻覺、妄想、怪異的行為紊亂。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意缺陷等。第十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日精神分裂癥的流行病學研究第十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日高發(fā)病率、高患病率、高致殘率。WHO：全球分裂癥平均發(fā)病率0.24‰，平均患病率5.8‰，2900萬患者。1993年全國流調(diào)：精神分裂癥的時點患病率5.31‰，終生患病率6.55‰，精神病總患病率14.05‰。美國：分裂癥的致殘率50%，占全部殘疾人的10%。第十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日性別差異：女：男為1.6:1，以35歲以上年齡組較明顯；男性發(fā)病年齡比女性早4年。城鄉(xiāng)差異：城市＞郊區(qū)＞農(nóng)村；可能與環(huán)境因素在城市較多有關(guān)；無論城鄉(xiāng)，患病率均與家庭經(jīng)濟水平呈負相關(guān)。季節(jié)變化：春末夏初發(fā)病率高。大多數(shù)病人在20~25歲之間第一次被診斷，對患者的社會適應(yīng)、職業(yè)生涯造成嚴重、持久而深遠的影響。我國目前有近700萬人罹患精神分裂癥。每年所造成的醫(yī)療費用支出、病人本人及家屬的勞動生產(chǎn)力損失十分驚人。第十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日第二節(jié)精神分裂癥的臨床癥狀

和診斷第十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日一、主要癥狀特征第十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日（一）思維障礙病理性思維的判斷標準：思維內(nèi)容：是否與客觀現(xiàn)實一致；思維體驗：思維在出現(xiàn)、停止、消失時的體驗；思維形式：思維內(nèi)在的邏輯結(jié)構(gòu)連貫的完整性；反思：病人對自己行為的評價；思維進程：思維進行的快慢、觀念的豐富。思維障礙臨床表現(xiàn)多種多樣，主要包括思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙。第十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日1、思維形式障礙又稱言語紊亂，包括聯(lián)想障礙以及思維邏輯障礙，指患者思維與語言的組織出現(xiàn)問題，使人難以理解。是精神分裂癥的核心癥狀；分裂癥患者往往健康與異常思維并存；表現(xiàn)形式多樣，常見的有思維散漫、思維破裂、語詞新作、象征性思維等。第十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日思維散漫：指思維的目的性、連貫性和邏輯性障礙。表現(xiàn)為患者講話的內(nèi)容散漫，缺乏主題，一個問題與另外一個問題之間缺乏聯(lián)系，以致別人弄不懂他要闡述的是什么主題思想。對問話的回答不切題，以致檢查者感到交談困難。思維破裂：指聯(lián)想破裂，思維內(nèi)容缺乏內(nèi)在聯(lián)系，每句話的語法及語義無問題，但句與句之間無聯(lián)系。第十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日第二十頁，共九十三頁，2022年，8月28日第二十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日典型病例男23歲精神分裂癥醫(yī)生問：“你在哪里工作？”，患者答：“這是多余的問題，衛(wèi)星照在太陽上，陽光反射到玻璃上，跟著我不能解決任何問題，馬馬虎虎，搗搗漿糊?！眴枺骸澳憬鼇砗脝幔俊?，答：“我不是壞人，家中沒有房產(chǎn)，計算機病毒是誰搗的鬼，我想回家?！钡诙摚簿攀?，2022年，8月28日詞語新作：指概念的融合、濃縮以及無關(guān)概念的拼湊。患者自創(chuàng)一些新的符號、圖形、文字或語言并賦予特殊的涵義。如“犭市”代表狼心狗肺；“％”代表離婚。多見于精神分裂癥青春型。第二十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日象征性思維：屬于概念轉(zhuǎn)換，即患者用普通的概念、動作或物品賦予某種特殊的意義，以無關(guān)的具體概念代替某一抽象概念，不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。如某患者經(jīng)常反穿衣服，以表示自己“表里如一、心地坦白”，常見于精神分裂癥。正常人可以有象征性思維，如以鴿子象征和平。正常人的象征以傳統(tǒng)和習慣為基礎(chǔ)，彼此能夠理解，而且不會把象征當作現(xiàn)實的東西。第二十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日思維貧乏：指聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏。患者常自述“腦子空空，沒什么可想，沒什么可說”。表現(xiàn)為沉默少語，缺少主動語言，對問話多為“是”，“不知道”，內(nèi)容空洞單調(diào)，回答簡單，類似電報式語言，缺少形容詞。重要的特征是，患者對此往往漠然處之，常伴情感淡漠，意志缺乏。多見于慢性精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙及精神發(fā)育遲滯。第二十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日典型病例男34歲精神分裂癥患者經(jīng)常雙臂舞動，有時將左腿放在右腿上，有時以右腿放在左腿上，有時雙手捧著肚子或抱著頭，患者對此行為不予解答。病情好轉(zhuǎn)后回憶左臂代表全心全意為人民服務(wù)，右臂代表發(fā)揮人民的積極性，雙臂擺動代表發(fā)揮大家的積極性全心全意為人民服務(wù)。左腿代表依靠群眾，右腿代表克服困難，左腿放在右腿上代表依靠群眾克服困難，右腿放在左腿上則代表克服困難依靠群眾，雙手捧著肚子代表保護人民，抱著頭代表保護領(lǐng)導。第二十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日邏輯倒錯性思維：主要特點為推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。如一患者說：“因為電腦感染了病毒，所以我要死了”?？梢娪诰穹至寻Y和偏執(zhí)狂等。第二十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日2、思維內(nèi)容障礙妄想指一種個人所獨有的和與自我有切身關(guān)系的堅信不移的觀念，不接受事實與理性的糾正。有以下特征：①信念的內(nèi)容與事實不符，沒有客觀現(xiàn)實基礎(chǔ)，但患者堅信不移；可區(qū)別于正常人的錯誤認知，后者往往可以接受客觀事實的糾正。②妄想內(nèi)容均涉及患者本人，總是與個人利害有關(guān)；區(qū)別于某些暫不為當代人接受的真理，如十七世紀的“日心說”。③妄想的內(nèi)容是個人所獨有的，與文化或亞文化群體的某些共同的信念（如迷信觀念、宗教觀念、偏見等）不同。④妄想內(nèi)容因文化背景和個人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時代色彩。第二十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日被害妄想：將環(huán)境中的無害事件感覺為威脅，認為別人在侮辱他、傷害他，患者受妄想的支配可拒食、控告、逃跑或采取自衛(wèi)、自傷、傷人等行為。第二十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日典型病例男38歲精神分裂癥偏執(zhí)型患者近半年來覺得上下班的路上有好幾個人裝扮為便衣警察跟蹤自己，說“我乘公交汽車他們就跟著上車，我換乘地鐵，他們也乘地鐵，我提前下車，他們也下車……”，并認為這些人在自己的辦公室和家中裝有微型攝像機監(jiān)視自己的行動，說：“他們懷疑我是特務(wù)，盜竊國家機密，嚇得我不敢外出?！钡谌?，共九十三頁，2022年，8月28日關(guān)系妄想：患者將環(huán)境中與他無關(guān)的事物都認為是與他有關(guān)的。第三十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日典型病例女22歲精神分裂癥患者近半年來自感痛苦，不愿與人接觸，也不愿去上班，說：“馬路上人的一舉一動都針對我，有的人看到我就咳嗽，甚至吐痰，就是看不起我，故意貶低我；有的人看到我冷笑，認為我這人沒有修養(yǎng)，素質(zhì)差；商店里的營業(yè)員對我態(tài)度也很生硬，說我這人很小氣，沒有派頭；單位里同事也指桑罵槐，講我這人是垃圾，看到我進辦公室，故意掃地，趕我出門?！钡谌?，共九十三頁，2022年，8月28日嫉妒妄想：患者無中生有地堅信自己的配偶對自己不忠實，另有外遇。第三十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日典型病例男42歲精神分裂癥患者近年來堅信妻子有外遇，認為妻子和她單位里的同事有染，經(jīng)常打電話了解妻子是否上班，有時到妻子單位，在窗外張望，看到妻子與男同志講話，回家就要盤問妻子，并叫她交待，有時要檢查妻子的內(nèi)褲。弟弟勸告患者不要多疑，患者懷疑弟弟和妻子有“曖昧”關(guān)系。妻子在廚房燒飯和鄰居打招呼，認為妻子和鄰居眉來眼去，肯定有不正當關(guān)系。第三十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日影響妄想：又稱被控制感?；颊哂X得他自己的思想、情感和意志行為受到外界某種力量的控制而不能自主或產(chǎn)生不舒服的感覺。此癥狀是精神分裂癥的特征性癥狀。第三十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日典型病例男42歲精神分裂癥偏執(zhí)型患者3年來始終感到外部有一種特殊的儀器控制自己，控制其思想、言語、行為甚至包括大小便，認為自己處于“全控制”狀態(tài)。當受到控制時，頭腦非常難受、有緊束感、反應(yīng)遲鈍、不聽自己指揮；四肢肌肉抽痛，背部發(fā)熱難熬，早晨不讓他起床，也不允許料理個人衛(wèi)生。而當儀器關(guān)掉時，才是一個自由人。第三十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日非血統(tǒng)妄想：無故認為自己不是父母親生的。妄想可分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想。妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一，至少有3/4的患者有妄想的癥狀。妄想并非精神分裂癥所獨有。第三十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日被動體驗：正常人對自己的精神和軀體活動有著充分的自主性，即能夠自由支配自己的思維和運動，并在整個過程中時刻體驗到這種主觀上的支配感。但在精神分裂癥患者中，常常會出現(xiàn)精神與軀體活動自主性方面的問題?；颊邌适Я酥涓校喾?，感到自己的軀體運動、思維活動、情感活動、沖動都是受人控制的，有一種被強加的被動體驗，常常描述思考和行動身不由己。3、思維體驗障礙第三十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日被動體驗常常會與被害妄想聯(lián)系起來?；颊邔@種完全陌生的被動體驗賦予種種妄想性的解釋。“受到某種射線影響”“被騙服了某種藥物”“身上被安裝了先進儀器”。第三十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日一位病人這樣表述自己的被動體驗：“我覺得自己變成了一個木偶，一舉一動都受人操縱。想什么事，說什么話，做什么表情，都是被安排好的。最讓人難受的是，我說的話，我做的事，跟我平常沒什么兩樣，外人根本看不出來我有什么變化。只有我自己知道我已經(jīng)不是我，是完全受人擺布的。”第四十頁，共九十三頁，2022年，8月28日思維被插入：指患者感到有某種思想不屬于自己，不受他的意志所支配，是別人強行塞入其腦中。思維擴散和思維被廣播：患者體驗到自己的思想即使不講出來，別人也能夠知道，為思維擴散。如果患者認為自己的思想是通過廣播而擴散出去，為思維被廣播。第四十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日妄想知覺：患者突然對正常知覺體驗賦以妄想性意義，屬于原發(fā)性妄想。

思維云集：又稱強制性思維，患者體驗到大量無現(xiàn)實意義的聯(lián)想強制性地涌現(xiàn)在腦內(nèi)。往往突然出現(xiàn)，迅速消失。第四十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日（二）知覺障礙精神分裂癥最突出的知覺障礙是幻覺，74%的分裂癥患者有幻覺?；糜X：指沒有現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗，是一種虛幻的知覺?；寐犑亲顬槌Ｒ姷幕糜X，70%的分裂癥患者有幻聽。其他精神障礙如腦器質(zhì)性障礙時也可出現(xiàn)幻覺，藥物也可誘發(fā)幻覺。第四十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日爭論性幻聽：幻聽內(nèi)容與患者無關(guān)，患者聽到兩個聲音在爭論，有時也可以以患者為爭論的中心，但均以“他”來稱呼患者。評論性幻聽：聲音不斷對患者所作所為品頭論足。命令性幻聽：聽到有聲音命令自己去做某事。如在大夫檢查病人時詢問患者的姓名，聲音告訴患者“別說你的真名”，患者就隨口編了一個假名。思維鳴響：腦內(nèi)出現(xiàn)與思維內(nèi)容一樣的言語。

第四十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日精神分裂癥的幻覺體驗可以非常具體、生動，也可以是朦朧模糊，但多會給患者的思維、行動帶來顯著的影響，患者會在幻覺的支配下做出違背本性、不合常理的舉動。如有的患者在幻聽的影響下辱罵甚至毆打親人，有的患者為了躲避幻聽的“騷擾”而頻頻上訪，要求有關(guān)部門拆除安裝在自己腦子里的“播音器”。曾有一位老年婦女，因為總是聽到聲音講水里有毒，為了喝上“干凈”的水，提著暖瓶走了二十多里，路上花了4個小時

第四十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日典型病例女26歲精神分裂癥偏執(zhí)型患者入院后常對醫(yī)生講聽到空氣中傳播流言蜚語，說：“我（指患者）這個女人不正經(jīng)，作風不正派，講我在家炒菜時加鹽和糖之類的調(diào)味品，是在菜中放‘白粉’（海洛因），公安局要來找我，叫我立即離開上海?！钡谒氖?，共九十三頁，2022年，8月28日（三）、情感障礙主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡，是分裂癥典型的陰性癥狀。1、表情呆板、缺乏變化。2、自發(fā)動作減少、缺乏體態(tài)語言，在談話中很少或幾乎根本不使用任何輔助表達思想的手勢和肢體姿勢，講話語調(diào)很單調(diào)、缺乏抑揚頓挫。3、眼神接觸減少，多茫然凝視前方。4、幽默感及對幽默的反應(yīng)喪失，檢查者的詼諧很難引起患者會心的微笑。4、親人感情冷淡，親人的傷病痛苦對患者來說無關(guān)痛癢。第四十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日一位住院的女性精神分裂癥患者，每到探視日，只關(guān)心七旬老母給自己帶來什么零食。一次老母在來院途中跌了一跤，待老母到后，患者接過零食便大吃起來，對母親臉上、身上的傷痕不聞不問。少數(shù)病人有情感倒錯。但抑郁與焦慮情緒在精神分裂癥患者中也并不少見第四十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日（四）意志與行為障礙緊張癥：是本能內(nèi)驅(qū)力和運動技能方面的障礙，表現(xiàn)為運動、姿勢和行為的不自主性。緊張綜合征包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)，是精神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。第四十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日木僵狀態(tài)：指患者的動作和行為明顯減少或抑制。嚴重時病人保持一個固定姿勢，不語不動、不進飲食、不自動排便，對任何刺激均不起反應(yīng)。在木僵病人中，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，特征是病人的肢體可任人擺布，即使被擺成不舒服的姿勢，也較長時間似蠟塑一樣維持不變。如將病人的頭部抬高,好像枕著枕頭，病人也能保持這樣的姿勢一段時間，稱之為“空氣枕頭”。木僵病人有時可以突然出現(xiàn)沖動行為，即緊張性興奮。第五十頁，共九十三頁，2022年，8月28日違拗癥：患者對于要求他做的動作，不但不執(zhí)行，而且表現(xiàn)抗拒及相反的行為。若患者的行為反應(yīng)與醫(yī)生的要求完全相反時稱作主動違拗。若患者對醫(yī)生的要求都加以拒絕而不作出行為反應(yīng)，稱作被動違拗。多見于精神分裂癥緊張型。第五十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日（五）自知力障礙自知力：又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力，是指患者對自己精神狀態(tài)的認識能力，即能否覺察或辨識自己有病和精神狀態(tài)是否正常，能夠正確分析和判斷，并指出自己既往和現(xiàn)在的表現(xiàn)和體驗中哪些屬于病態(tài)。在臨床上一般以精神癥狀消失，并認識自己的精神癥狀是病態(tài)的，需要接受治療，作為自知力恢復的標準。第五十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日二、精神分裂癥的診斷第五十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日CCMD-3中精神分裂癥診斷標準1．癥狀標準：至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定；1）反復出現(xiàn)的言語性幻聽；2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；4）被動、被控制，或被洞悉體驗；5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；第五十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日CCMD-3中精神分裂癥診斷標準6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠；8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9）明顯的意志減退或缺乏。2．嚴重標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。第五十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日CCMD-3中精神分裂癥診斷標準3．病程標準：1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。4．排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。第五十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日精神分裂癥的量表評定用于分裂癥的診斷、評估和研究；常用量表：簡明精神病量表（BPRS）、陰性陽性癥狀量表（PANSS）。第五十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日第三節(jié)分裂癥的類型、病程和預后第五十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日一、分裂癥的分型第五十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日I型綜合征特點

以陽性癥狀為主對神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)較好常無智力缺如，亦無神經(jīng)系統(tǒng)軟體征預后良好病理機制可能是D2功能增加II型綜合征特點以陰性癥狀為主對神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)不佳有時存在智力減退和某些神經(jīng)系統(tǒng)軟體征預后差病理機制可能為腦結(jié)構(gòu)異常，DA功能低下第六十頁，共九十三頁，2022年，8月28日1982年Andreasen在Crow工作的基礎(chǔ)上制定了陰性癥狀評定量表和陽性癥狀評定量表。1992年Stanley等制定了陰性和陽性癥狀評定量表（PANSS），對陰性、陽性癥狀的定量化評定和研究提供了較好的工具。按照陰、陽性癥狀分型，優(yōu)點在于將生物學、現(xiàn)象學結(jié)合在一起，且對臨床治療藥物的選擇有一定的指導意義。第六十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日臨床分型（DSM-IV）1．偏執(zhí)型是精神分裂癥最常見的一個類型。其臨床表現(xiàn)以相對穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺（特別是幻聽）。情感、意志、言語、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。這類病人較少出現(xiàn)顯著的人格改變和衰退，但幻覺妄想癥狀長期保留。第六十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日最常見：約占半數(shù)。多中年起病，緩慢發(fā)展。初起多疑敏感逐漸發(fā)展成妄想。妄想的范圍常逐步擴大，泛化?；糜X可出現(xiàn)，但一般不占主導地位，以幻聽最常見。多不愿暴露病態(tài)體驗，沉緬于妄想或幻覺體驗之中。部分病人由于起病緩慢隱蔽，而病人又保持部分工作能力，人格變化輕微而常不易被人發(fā)現(xiàn)。自發(fā)緩解者少見，如能盡早系統(tǒng)治療，預后較好。第六十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日李某，男，42歲，一年前因生意失敗，回北京借居在父母家。入院半年前的一個深夜，患者發(fā)現(xiàn)對面樓里有燈光照到自己的房間。此后漸漸發(fā)現(xiàn)街坊鄰里常常“話里有話”，內(nèi)容多涉及患者的隱私，開始懷疑自己的房間被人錄音、攝像。入院前三個月，患者聽到腦子里有一個自稱“國家安全部少?！钡娜送约褐v話，聲稱他已成為“全國一號嫌犯”，正在對他實施全面監(jiān)控。后又出現(xiàn)一個自稱是“老書記”的女聲為患者辯解，說患者是一個好同志。“少?！迸c“書記”在許多方面都發(fā)表針鋒相對的意見，令患者不勝其煩。入院前半個月，患者多次走訪各個政府部門，要求“澄清事實”、“洗脫罪名”，并計劃給世界各大報章寫信，申訴自己“受人迫害”的經(jīng)過。入院診斷：精神分裂癥，偏執(zhí)型第六十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日2．緊張型以明顯的精神運動紊亂為主要的表現(xiàn)?？山惶娉霈F(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或自動性順從與違拗。典型表現(xiàn)是病人出現(xiàn)緊張綜合征。緊張型目前在臨床上有減少趨勢。本型患者目前少見。大多起病于青、中年，起病較急，常為發(fā)作性病程。以緊張綜合征為主要臨床表現(xiàn)。緊張性興奮和緊張性木僵常交替出現(xiàn)，亦可單獨發(fā)生，以木僵為多見。此型預后較好。第六十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日3．青春型

本型約占群體普查資料的11%青年期起病，起病常為急性或亞急性以思維破裂、零亂，情感幼稚愚蠢和行為的不協(xié)調(diào)或解體為主要臨床表現(xiàn)常有本能活動亢進，意向倒錯（吃臟東西，大小便、痰）可出現(xiàn)生動幻覺，而妄想?yún)s片斷且內(nèi)容荒謬多變病情進展較快，可有波動，可有短暫的自發(fā)緩解，但易復發(fā)系統(tǒng)治療、維持服藥，可望獲得較好預后第六十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日4、殘留型過去符合精神分裂癥診斷標準，目前殘留個別陽性癥狀或個別陰性癥狀，但癥狀相對穩(wěn)定，近一年無明顯好轉(zhuǎn)或惡化。5、未分化型患者無法被歸入上述分型中的任一類別，或同時存在有多種類型的部分癥狀，又有明顯的陽性癥狀。第六十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日單純型（CCMD-3）起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。早期多表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、懶散、喪失興趣、社交活動貧乏、生活毫無目的。疾病初期，常不引起重視，甚至會誤認為患者“不求上進”、“性格不夠開朗”或“受到打擊后意志消沉”等等，往往在病程多年后才就診。第六十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日少見，約占精神分裂癥病人的2%多為青少年起病，病情進展緩慢，持續(xù)以陰性癥狀為主，極少有幻覺妄想自動緩解者少，治療和預后差第六十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日典型病例佟某，男，29歲，19歲進父親所在的工廠當工人，生性內(nèi)向靦腆，膽小。25歲后因無女友，屢次要求父母介紹對象。前后見過17位姑娘。最初約會時，患者很注重自己的儀表，并事先買好不少小吃。后患者只穿工作服會客，見面時低頭看地，不發(fā)一言。同時工作能力逐漸下降，從較有技術(shù)的鉗工調(diào)至車工、保潔員、門衛(wèi)，最后病休在家。入院檢查時患者多低頭呆坐，對大多數(shù)問話無反應(yīng)，偶爾以點頭、搖頭表達意見。在病房內(nèi)多獨處一隅，基本不與他人交往。入院診斷：精神分裂癥，單純型第七十頁，共九十三頁，2022年，8月28日病程與預后病程演變形式大致可歸為以下幾類：單次發(fā)作，完全持久的恢復（20%~30%）多次發(fā)作，但發(fā)作間歇期完全緩解或基本緩解首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可以發(fā)作，但殘留癥狀無明顯加重首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可有發(fā)作，但每次發(fā)作后癥狀逐漸加重第七十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日精神分裂癥病人的結(jié)局大致有以下5種形式：完全持久的恢復正常；病情多次復發(fā)，間歇期正?；蚧菊?；社會性緩解伴人格缺損，可自我照顧或需督促；維持在慢性狀態(tài)；衰退至終末期。多數(shù)隨訪研究認為，約2/3的病人有較滿意的社會功能結(jié)局。第七十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日大多數(shù)研究認為提示結(jié)局良好的因素有女性已婚初發(fā)年齡較大急性起病有誘因病程短發(fā)病至接受治療時間短（一年之內(nèi)）既往無精神病史病前性格開朗人際關(guān)系好病前職業(yè)功能水平高以陽性癥狀為主類型為偏執(zhí)型、未分型家庭社會支持多，家庭情感表達適度能堅持維持治療第七十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日第四節(jié)分裂癥的病因第七十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日精神分裂癥病因有如下共識：一是病因不是一個二是致病因素沒有一個單獨導致疾病形成三是多因素共同作用顯而易見第七十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日1．遺傳因素本病患者近親中的患病率要比一般人群高數(shù)倍，且血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高。雙生子研究發(fā)現(xiàn)同卵雙生的同病率是異卵雙生的4～6倍。寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥母親所生子女從小寄養(yǎng)出去，生活于正常家庭環(huán)境中，成年后仍有較高的患病率，提示遺傳因素在本病發(fā)病中的主要作用。染色體與基因研究：目前并未有一致公認的結(jié)果。第七十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日2．大腦及腦影像學研究病理發(fā)現(xiàn)中前顳葉（海馬、嗅外皮質(zhì)、海馬旁回）存在腦組織萎縮，類似的表現(xiàn)也存在于額葉。CT發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者出現(xiàn)腦室的擴大和溝回的增寬，這些變化在精神疾病的早期甚至治療開始之前就已經(jīng)存在。PET（正電子發(fā)射成像）更提供了在活體身上研究大腦功能活動的手段，精神分裂癥患者在測試狀態(tài)如進行威斯康星卡片歸類試驗（應(yīng)當由額葉完成的活動）時，并不出現(xiàn)額葉活動的增強，提示患者存在額葉功能低下第七十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日3．神經(jīng)生化方面的異常精神分裂癥神經(jīng)生化基礎(chǔ)方面的研究，主要有三個方面的假說：（1）多巴胺（DA）假說：20世紀60年代提出了精神分裂癥的多巴胺假說，即認為精神分裂癥患者中樞DA功能亢進。該假說有不少支持的證據(jù)。長期使用可卡因或苯丙胺，會在一個無任何精神病遺傳背景的人身上產(chǎn)生幻覺和妄想。苯丙胺和可卡因的主要神經(jīng)藥理學作用是可以升高大腦神經(jīng)突觸間多巴胺的水平。而阻斷多巴胺D2受體的藥物可用來治療精神分裂癥的陽性癥狀。第七十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日多宗研究提示精神分裂癥患者血清高香草酸（HVA，DA的主要代謝產(chǎn)物）增高，尸體腦組織中DA或HVA高于對照組；PET研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)抗精神病藥物治療的患者紋狀體D2受體數(shù)量增加，因此推測腦內(nèi)多巴胺功能亢進與精神病癥狀有關(guān)。經(jīng)典抗精神病藥物均是通過阻斷DA受體發(fā)揮治療作用的。研究還進一步證實傳統(tǒng)抗精神病藥物的效價與D2受體的親和力有關(guān)。第七十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日60年代提出，認為精神分裂癥與中樞DA功能亢進有關(guān)這一假說僅能解釋以陽性癥狀為主的病人以陰性癥狀及認知損害為主的病人，發(fā)現(xiàn)中腦皮層DA功能低下及較多的腦結(jié)構(gòu)異常修正的DA假說

陽性癥狀可能與DA功能亢進有關(guān)陰性癥狀可能與腦結(jié)構(gòu)異常及DA功能低下有關(guān)具有分裂癥基因型的病人，其癥狀的產(chǎn)生可能與DA無密切關(guān)系多種原因（病毒感染、身體免疫、神經(jīng)調(diào)節(jié)及生長發(fā)育異常等）可導致繼發(fā)性DA功能異常而引起精神癥狀第八十頁，共九十三頁，2022年，8月28日（2）5-羥色胺（5-HT）假說：早在1954年Wolley等就提出精神分裂癥可能與5-HT代謝障礙有關(guān)的假說。最近10年來，非典型（新型）抗精神病藥在臨床上的廣泛應(yīng)用，再次使5-HT在精神分裂癥病理生理機制中的作用受到重視。第八十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日非典型抗精神病藥物氯氮平、利培酮、奧氮平等除了對中樞DA受體有拮抗作用外，還對5-HT2A受體有很強的拮抗作用。5-HT2A受體可能與情感、行為控制及DA調(diào)節(jié)釋放有關(guān)。5-HT2A受體激動劑可促進DA的合成和釋放，而5-HT2A受體拮抗劑可使A10DA神經(jīng)元放電減少，并能減少中腦皮層及中腦邊緣系統(tǒng)DA的釋放，這與抗精神病作用及錐體外系反應(yīng)的減少均有關(guān)系。第八十二頁，共九十