臨床醫(yī)學病情觀察及危重患者的搶救和護理

臨床醫(yī)學病情觀察及危重患者的搶救和護理第1頁/共79頁第十四章病情觀察及危重患者搶救及護理第一節(jié)病情觀察病情觀察的方法病情觀察內(nèi)容(一)一般情況的觀察(二)生命體征的觀察(三)意識狀態(tài)的觀察(四)瞳孔的觀察(五)心理狀態(tài)的觀察(六)特殊檢查或藥物治療的觀察(七)其他方面觀察第2頁/共79頁（一）一般情況的觀察Generalobservation第3頁/共79頁1.發(fā)育與體型第4頁/共79頁第5頁/共79頁體型分類身高頸長胸廓腹上角第6頁/共79頁食欲、食量、進食后反應、飲食習慣飲食嗜好或偏食皮膚光澤度、彈性毛發(fā)指甲的潤澤程度皮下脂肪的豐滿程度肌肉的發(fā)育狀況臨床分級良好、中等、不良2.飲食與營養(yǎng)第7頁/共79頁第8頁/共79頁3.面容與表情第9頁/共79頁第10頁/共79頁第11頁/共79頁自主體位被動體位強迫體位蹣跚步態(tài)waddlinggait酒醉步態(tài)drinkingmangait共濟失調(diào)步態(tài)ataxicgait慌張步態(tài)festinatinggait剪刀步態(tài)scissorsgait間歇性跛行intermittentclaudication保護性跛行protectiveclaudication4.體位5.姿勢與步態(tài)第12頁/共79頁顏色溫度濕度彈性出血水腫皮疹皮下結(jié)節(jié)囊腫6.皮膚與黏膜第13頁/共79頁（二）生命體征的觀察體溫脈搏呼吸血壓第14頁/共79頁（三）意識狀態(tài)的觀察重點意識狀態(tài)和意識障礙的概念意識障礙分類意識狀態(tài)觀察的方法——Glasgow量表意識障礙：disturbanceofconsciousness由于大腦高級神經(jīng)中樞功能損害所導致的個體對外環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。對自身及外環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動不同程度異常改變第15頁/共79頁概念意識狀態(tài)：consciousness大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識障礙：disturbanceofconsciousness由于大腦高級神經(jīng)中樞功能損害所導致的個體對外環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。對自身及外環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動不同程度異常改變第16頁/共79頁意識障礙分類嗜睡somnolence最輕度意識障礙意識模糊confusion昏睡stupor熟睡狀態(tài)，不易喚醒昏迷coma最嚴重的意識障礙(1)淺昏迷(2)深昏迷第17頁/共79頁GCS睜眼反應1-4分語言反應1-5分運動反應1-6分﹤7分淺昏迷﹤3分深昏迷第18頁/共79頁（四）瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小和對稱對光反射第19頁/共79頁橢圓形，并伴有散大——青光眼不規(guī)則形——虹膜粘連第20頁/共79頁瞳孔大小改變變?。憨?mm﹤1mm——針尖樣瞳孔變大：﹥5mm第21頁/共79頁（五）心理狀態(tài)的觀察一般心理狀態(tài)患病時特殊心理狀態(tài)注意狀態(tài)情緒狀態(tài)認識狀態(tài)動機狀態(tài)意志狀態(tài)第22頁/共79頁（六）特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察冠脈造影、膽囊造影胃鏡、腹腔鏡腰穿、骨穿特殊藥物治療患者的觀察療效毒副作用第23頁/共79頁（七）其他方面的觀察睡眠情況自理能力第24頁/共79頁第二節(jié)危重癥患者的管理搶救危重患者的兩個主要環(huán)節(jié)急癥搶救重癥監(jiān)護第25頁/共79頁一、搶救工作的組織管理與搶救設備管理（一）搶救工作的組織管理建立責任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)第26頁/共79頁（一）搶救工作的組織管理建立責任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)制定搶救方案做好核對工作及時、準確做好各項記錄安排護士參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論搶救室內(nèi)搶救器械和藥品管理搶救用物的日常維護第27頁/共79頁6.搶救室內(nèi)搶救器械和藥品管理“五定”制度：數(shù)量、位置、管理人員、消毒滅菌、檢查維修物品保管：不得外借，嚴格交接班，并記錄熟悉各類物品性能及使用方法第28頁/共79頁（二）搶救設備管理搶救室獨立位置環(huán)境五機八包急救藥品搶救床第29頁/共79頁第30頁/共79頁第31頁/共79頁第32頁/共79頁搶救室八種常用一次性包腰穿包心穿包胸穿包腹穿包靜脈切開包氣管切開包縫合包導尿包第33頁/共79頁腰穿包腰椎穿刺術中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷各種類型腦膜炎、乙型腦炎腦血管意外的診斷與鑒別診斷腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血腫瘤性疾病的診斷與治療診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞椎管內(nèi)給藥第34頁/共79頁第35頁/共79頁胸穿1．診斷性穿刺對原因未明的胸腔積液，作胸水涂片、培養(yǎng)、細胞及生化學檢查，從而確定胸腔積液的性質(zhì)，以進一步明確疾病的診斷2．治療a.減輕胸腔大量積液、氣胸引起的壓迫癥狀b.抽取膿液治療膿胸c.向胸腔內(nèi)注射藥物。第36頁/共79頁腹腔穿刺術1.腹水原因不明，或疑有內(nèi)出血者2.大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者3.需腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮再輸入者第37頁/共79頁靜脈切開術1.病情緊急如休克、大出血等，急需快速大量輸血、輸液而靜脈穿刺有困難時2.需較長時間維持靜脈輸液，而表淺靜脈和深靜脈穿刺有困難或已阻塞者3.施行某些特殊檢查如心導管檢查、中心靜脈壓測定第38頁/共79頁氣管切開包內(nèi)物品1蚊式止血鉗

12.5cm直/彎各3把2普通止血鉗

14cm直全齒/彎全齒各3把、16cm直全齒1把3普通持針鉗

14cm1把4組織鑷

12.5cm1*2鉤1把5敷料鑷

12.5cm1把、14cm2把6布帕鉗

4把

7梅式剪18cm1把

8手術刀柄#7/#4各1把

9二葉氣管擴張鉗1把10甲狀腺拉鉤1*21套11氣管套管大/中/小各1只12縫合針1包13醫(yī)用真絲線團1只14乳膠管5*71米第39頁/共79頁第40頁/共79頁第41頁/共79頁常用急救藥品第42頁/共79頁常用急救藥品劑量及用法利多卡因靜注：1～1.5mg/kg/次（50～100mg/次）必要時每5分鐘后重復1～2次靜滴：取100mg加入5%葡萄糖100～200ml中靜滴，靜速1～2ml/分?？偭浚?00mg第43頁/共79頁常用急救藥品劑量及用法阿托品M膽堿受體阻滯劑。大劑量時能作用于血管平滑肌，使血管擴張，解除血管痙攣，改善微循環(huán)。適應癥：緩解各種內(nèi)臟絞痛；迷走神經(jīng)過度興奮所致的竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常；抗感染中毒性休克；解救有機磷酸酯類中毒；全身麻醉前給藥。用法：肌注或靜注，0.5～1mg/次，總量＜2mg/日有機磷中毒時，1～2mg（嚴重時可加大5～10倍），每10～20分鐘重復，維持有時需2～3天第44頁/共79頁常用急救藥品劑量及用法腎上腺素α、β受體興奮劑。[用法]搶救過敏性休克：肌注0.5～1mg/次，或以0.9％鹽水稀釋到10ml緩慢靜注。如療效不好，可改用2～4mg溶于5％葡萄糖液250～500ml中靜滴。搶救心臟驟停：1mg靜注，每3～5分鐘可加大劑量遞增（1～5mg）重復與局麻藥合用：加少量(約1：200000—500000)于局麻藥內(nèi)（＜300μg）。第45頁/共79頁常用急救藥品劑量及用法尼可剎米（可拉明）直接興奮延髓呼吸中樞，使呼吸加深加快適應癥中樞性呼吸抑制及循環(huán)衰竭、麻醉藥及其它中樞抑制藥的中毒。用法肌注或靜注，0.25～0.5g/次，必要時1～2小時重復。極量：1.25g/次。大劑量可引起血壓升高、心悸、出汗、嘔吐、心律失常、震顫及驚厥。第46頁/共79頁常用急救藥品劑量及用法山梗菜堿（洛貝林）興奮頸動脈體化學感受器而反射性興奮呼吸中樞。適應癥新生兒窒息、吸入麻醉藥及其它中樞抑制藥的中毒，一氧化碳中毒以及肺炎引起的呼吸衰竭。

用法肌注或靜注，3mg/次，必要時半小時重復。極量20mg/日。不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、眩暈；大劑量可引起心動過速、呼吸抑制、血壓下降、甚至驚厥。第47頁/共79頁常用急救藥品劑量及用法第48頁/共79頁第二節(jié)危重癥患者的管理一、搶救工作的組織管理與搶救設備管理二、危重患者的護理滿足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需要預防壓瘡、墜積性肺炎、廢用性萎縮、退化及靜脈血栓形成等并發(fā)癥第49頁/共79頁二、危重患者的護理（一）危重患者的病情監(jiān)測中樞、循環(huán)、呼吸、腎臟、體溫（二）保持呼吸道通暢呼吸功能訓練：腹帶纏繞腹部松緊適度，指導患者閉口經(jīng)鼻深吸氣，在吸氣末屏氣1-2s后，縮唇緩慢呼氣4-6s，日三次，每次20min（三）加強臨床基礎護理（四）危重患者心理護理第50頁/共79頁（三）加強臨床基礎護理保持患者良好的個人衛(wèi)生皮膚護理六勤一注意：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班維持排泄功能保持肢體功能做好呼吸咳嗽訓練，防止墜積性肺炎注意安全保持導管通常第51頁/共79頁（四）危重患者心理護理導致患者產(chǎn)生心理壓力的因素對死亡的恐懼突發(fā)性喪失基本功能頻繁體查，暴露隱私陌生的環(huán)境醫(yī)療儀器所產(chǎn)生的聲音、影像、燈光等刺激因氣管插管和呼吸機治療引起的溝通障礙護理措施第52頁/共79頁（四）危重患者心理護理護理措施表現(xiàn)出對患者的照顧關心、同情、尊敬和接受在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋對進行呼吸機治療的患者，應向其解釋呼吸機的使用意義，并向患者保證機械通氣支持是暫時的保證與患者的有效溝通鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇盡可能多地采取“治療性觸摸”鼓勵家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞愛、關心與支持減少環(huán)境因素刺激：如“四輕”第53頁/共79頁第54頁/共79頁第三節(jié)常用急救技術一、心肺復蘇二、吸氧法三、吸痰法四、洗胃法五、人工呼吸器第55頁/共79頁一、心肺復蘇（一）概述心肺復蘇cardio-pulmonaryresuscitation由于意外事件、疾病、手術和麻醉意外、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、中毒或過敏等各種原因，導致呼吸、心跳停止，必須緊急采取重建和促進心臟、呼吸有效功能恢復的一系列措施。第56頁/共79頁（一）概述基礎生命支持basiclifesupport又稱為現(xiàn)場急救，是心肺復蘇的的初始急救技術，是指專業(yè)或非專業(yè)人員進行徒手搶救，分為判斷技能和支持/干預技術兩個方面目的：延長耐受臨床死亡時間操作內(nèi)容：A、B、C第57頁/共79頁呼吸、心臟停止的臨床表現(xiàn)(1)突然面色死灰、意識喪失(2)大動脈搏動消失：頸動脈、股動脈(3)呼吸停止(4)瞳孔散大(5)皮膚蒼白或發(fā)紺(6)心尖搏動及心音消失(7)傷口不出血第58頁/共79頁五個生存鏈21345第59頁/共79頁心肺復蘇操作更新強化早期按壓，簡化急救流程識別心搏驟停和起動急救系統(tǒng)方面的更新意識+呼吸<10s窒息性心搏驟停先實施5個搶救周期基礎生命支持順序改變：ABC→CAB，新生兒除外第60頁/共79頁心肺復蘇操作更新數(shù)據(jù)的更新胸外心臟按壓頻率改為至少100次/分按壓深度：4-5cm→成人兒童至少5cm，嬰兒4cm人工呼吸頻率：8-10次/分，每次1s單人按壓:呼吸=30:2；雙人成人30:2,兒童和嬰兒15:2,新生兒3:1影響按壓質(zhì)量的因素速度、幅度、按壓后胸廓回彈、減少中斷、避免過度通氣第61頁/共79頁心肺復蘇操作更新3.心前區(qū)叩擊的有效性原理：機械能——電能有病歷報道：叩擊后出現(xiàn)室速加速，室速轉(zhuǎn)為室顫，完全傳導阻滯，心臟停搏心前區(qū)叩擊對糾正室顫效果不明顯，但對室性停搏有效第62頁/共79頁心肺復蘇操作更新4.基礎生命支持與電除顫優(yōu)先順序心臟驟停發(fā)生于目擊，且除顫儀器可及，首選除顫非目擊下，先行2min或5個CAB循環(huán)，后予除顫錯過除顫效果最佳的電活動期，(>3-5min)第63頁/共79頁心肺復蘇操作更新5.搶救時間復蘇前心臟停搏時間+復蘇搶救時間(30’)溺水、低溫凍傷、強光損傷、藥物中毒者適當延長搶救時間兒童終止搶救的時間第64頁/共79頁心肺復蘇操作更新6.用藥的更改鹽酸腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或PEA者常規(guī)使用阿托品腎上腺素靜脈滴注劑量：0.1~0.5μg/kg/min70kg成人的劑量為：7~35μg/min1mg靜注，每3～5分鐘可加大劑量遞增（1～5mg）重復第65頁/共79頁心肺復蘇操作步驟及要點判斷呼救體位叩擊心前區(qū)胸外心臟按壓——C<10s深度頻率位置手法第66頁/共79頁心肺復蘇操作步驟及要點開放氣道——A方法：仰頭抬頦法、仰頭抬頸法、托下頜法人工呼吸——B方法：口對口、口對鼻、口對口鼻時間、頻率（8-10次/分）氧流量氧流量至少10～12升/分（有氧情況下）按壓和通氣比30:2反復5個循環(huán)后，進行復蘇效果評估，如未成功則繼續(xù)進行CPR，評估時間不超過10秒鐘第67頁/共79頁判斷意識啟動急救系統(tǒng)CPRCAB2分鐘第68頁/共79頁心肺復蘇術注意事項患者仰臥，爭分奪秒就地搶救，避免因搬動而延誤時機清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢按壓部位要準確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折人工呼吸和胸外心臟按壓同時、交替進行，注意吹、壓不可同步，以免損傷肺部，降低通氣效果。間歇時間不超過5-7s(<10s)。遇嚴重胸廓畸形、廣泛性肋骨骨折、血氣胸、心包填塞、心臟外傷，應立即進行胸內(nèi)心臟按壓。心臟按壓器替代手工操作。第69頁/共79頁按壓有效性判斷能捫及大動脈波動，血壓維持在60mmHg以上口唇、面色、甲床等顏色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為潤紅室顫波由細小變?yōu)榇执?，甚至恢復竇性心律瞳孔隨之縮小，有時可有對光反射呼吸逐漸恢復昏迷變淺，出現(xiàn)反射或掙扎第70頁/共79頁四、洗胃gastriclavage目的解毒：4-6h效果最佳減輕胃粘膜水腫手術或某些檢查前的準備第71頁/共79頁常用洗胃溶液酸性物——美乳、蛋清水、牛奶堿性物——5%醋酸、白蠟、蛋清水、牛奶氰