外科營養(yǎng)康銘需修改

復(fù)習(xí)的內(nèi)容：營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識疾病與營養(yǎng)外科營養(yǎng)腫瘤營養(yǎng)中心靜脈置管現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期六學(xué)習(xí)目的爭取大家的支持在本科室推行圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)的新的輸入方式（AllInOne)目前：多瓶輸注，各營養(yǎng)成分單瓶分別輸注。改變：輸入方式（全合一輸注）將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下均勻混合在一個容器中，然后輸注?，F(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期六問題：營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)題目一道：中國營養(yǎng)學(xué)會推薦從事輕體力活動的健康成人每天攝入的能量約為2400kcal,根據(jù)產(chǎn)能營養(yǎng)素的供能比例，如果三大產(chǎn)能營養(yǎng)分別由米飯（蛋白質(zhì)6.4%,碳水化合物78.1%，脂肪1.2%）、瘦肉（蛋白質(zhì)20%，脂肪10.5%，碳水化合物0）、和食油提供，則三者每天的攝入量應(yīng)該是多少？經(jīng)典外科題目一道：女患，38歲，體重48kg,外傷致使十二指腸水平部破裂，急診手術(shù)修補后發(fā)生腸瘺，每天丟失消化液1300ml，伴發(fā)熱。請你試述治療原則和營養(yǎng)支持計劃。本科室題目一道：柯希蓮，女，52歲，農(nóng)民，以反復(fù)腹脹、乏力2+年，加重2+月為主訴于2015-07-22日來本科住院；既往有乙肝病史，近1年口服恩卡替?zhèn)ブ委?，外院資料：十堰太和CT診斷：肝葉比例失調(diào)，肝硬化、脾大。入院診斷：1、肝硬化（child-pughtA)2、脾大伴脾亢3、乙肝；排除手術(shù)禁忌后，術(shù)前行頸內(nèi)靜脈置管，2015-07-31行開腹脾切除術(shù)+胃冠狀靜脈結(jié)術(shù)術(shù)；術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)1天，08-01轉(zhuǎn)入本科。術(shù)后營養(yǎng)方案？現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期六答案要點：首先按蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物提供的能量占總能量的10%、30%、60%比例。米飯（蛋白質(zhì)6.4%,碳水化合物78.1%，脂肪1.2%）、瘦肉（蛋白質(zhì)20%，脂肪10.5%，碳水化合物0）、和食油提供，計算出各能量營養(yǎng)素的需要量：蛋白質(zhì)：2400kcal×10%＝240kcal脂肪：2400kcal×30%＝720kcal碳水化合物：2400kcal×60%＝1440kcal計算每種營養(yǎng)素的量：蛋白質(zhì)：240kcal÷4kcal/g＝60g脂肪：720kcal÷9kcal/g＝80g碳水化合物：1440kcal÷4kcal/g＝360g計算各食物的量：米飯：360g÷78.1%≈461g瘦肉:﹙60g–461g×6.4%﹚÷20%≈285g食用油：80g–461g×1.2%－285g×10.5%≈285g現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期六答案要點：治療原則和營養(yǎng)支持計劃首要處理原則應(yīng)使生命體征穩(wěn)定，腸瘺引流充分，積極控制感染，同時檢測水電解質(zhì)酸堿平衡情況并予糾正。此時不急于營養(yǎng)支持。待生命體征穩(wěn)定、電解質(zhì)及酸堿平衡后，可開如腸外營養(yǎng)。配方要點：輸入量=2500+腸瘺瘺出量。熱理供給：125KJ/(kg.d),葡萄糖與脂肪乳劑用量比1～2：1。氨基酸供給量：1.5g/(kg.d);同時給予全面的電解質(zhì)、維生素各微量元素?，F(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期六營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展和研究內(nèi)容：

現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)從開如至現(xiàn)在，可大致分為以下三個時期：營養(yǎng)學(xué)的萌芽與形成期（1785-1945）此期特點：1、在認(rèn)識到食物與人體基本化學(xué)元素組成的基礎(chǔ)上，形成了營養(yǎng)學(xué)的基本概念、理論。2、建立了食物成分的化學(xué)分析方法和動物實驗方法。3、明確了一些營養(yǎng)缺乏的病因。4、1912-1944年分離和鑒定了食物中絕大多數(shù)營養(yǎng)素，該時期是營養(yǎng)學(xué)發(fā)展的黃金時期。5、1934年美國營養(yǎng)學(xué)會成立，標(biāo)志著營養(yǎng)學(xué)由早期萌芽態(tài)到這門學(xué)科的基本框架已經(jīng)形成。營養(yǎng)學(xué)的全面發(fā)展與成熟期（1945-1985）1、繼續(xù)發(fā)現(xiàn)一些新的營養(yǎng)素并系統(tǒng)研究了這些營養(yǎng)素消化、吸收、代謝及生理功能，營養(yǎng)素缺乏引的疾病及其機制。2、不僅關(guān)注營養(yǎng)缺乏問題，而且還開始關(guān)注營養(yǎng)過剩對人類健康的危害。3、公共營養(yǎng)的興起。營養(yǎng)學(xué)發(fā)展新的突破孕育期（1985-1、營養(yǎng)學(xué)研究領(lǐng)域更加廣泛。3、營養(yǎng)學(xué)研究內(nèi)容更加深入。1985年分子營養(yǎng)學(xué)概念提出。3、營養(yǎng)學(xué)研究內(nèi)容更加宏觀。2005-5月：GiessenDeclaraion及十八屆國際營養(yǎng)學(xué)大會提出新營養(yǎng)學(xué)概念：是一門研究食品體系、食品和飲品及其營養(yǎng)成分與其組分和它們在生物體系、社會體系和環(huán)境體系之間及之內(nèi)的相互作用的科學(xué)?，F(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期六營養(yǎng)素(nutrients):碳水化合物：糖類4.18kcal×98%﹦4kal脂肪：9.45kcal×95%﹦9kal蛋白質(zhì)：5.56kcal×92%－1.2﹦4kal非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）：現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期六營養(yǎng)素(nutrients):磷：生理功能：缺乏：嚴(yán)重的低磷血癥，其影響包括厭食、貧血、肌無力、骨痛、佝僂病、對感染性疾病易感性增加、感覺異常、洪濟失調(diào)、精神錯亂甚至死。腸外營養(yǎng)配方中不可缺少復(fù)合磷酸氫鉀10ml谷胺酰胺（力肽）精氨酸ω-3脂肪酸現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期六現(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期六現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期六能量需求：基礎(chǔ)能理消耗：男性BBE﹦66＋(13.5×Wt)＋(5×Ht)—(6.67×A)女性BBE﹦66＋(13.5×Wt)＋(5×Ht)—(6.67×A)熱卡需求量：﹦BEE×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)熱卡能需要量的校正系數(shù)：體溫每增加1度及營養(yǎng)不足＋10%，年齡大于70，—10%創(chuàng)傷應(yīng)激系數(shù)狀態(tài)活動系數(shù)惡性腫瘤1.1-1.3臥床1.2腹膜炎/膿毒癥1.1-1.3非臥床1.3多發(fā)創(chuàng)傷1.2-1.4燒傷1.2-2.0現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期六《中國居民平衡膳食寶塔》

（TheFoodGuidePagodaforChineseResidents)1、食物多樣化，谷類為主，粗細(xì)搭配2、多吃蔬菜水果和薯類3、常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉4、每天吃奶類、大豆或其制品5、減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食6、食不過量，天天運動，保持健康體重7、三餐分配要合理，零食要適當(dāng)8、每天足量飲水，合理選擇飲料9、如飲酒應(yīng)限量10、吃新鮮衛(wèi)生的食物現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期六日本陀螺現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期六臨床營養(yǎng)（ClinicalNutrition)：簡單試述疾病營養(yǎng)學(xué)(NutritioninDiseases)糖尿病營養(yǎng)治療原則:（合并高膽固醇）60%、18%、22%肝硬化營養(yǎng)治療原則腎功能衰竭現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期六外科營養(yǎng)：歐洲2002年制定了營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法

(nutritionrisscreerning2002,NRS2002)（一）疾病的診斷————————————；—————————————如果有下列疾病，在□內(nèi)打√，并參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分（無下列疾病為0分）評分為1分營養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折□慢性疾病有并發(fā)癥□COPD□血液透析□肝硬化□一般惡性腫瘤□評分為2分營養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術(shù)□腦卒中□重度肺炎□血液惡性腫瘤□評分為3分營養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷□骨髓移植□APCHE＞10分的ICU患者□*小結(jié)#疾病有關(guān)評分：0分□1分□2分□3分□（二）營養(yǎng)狀態(tài)1、人體測量BMI

kg/m2(＜18.5,3分）**小結(jié)

分注：因嚴(yán)重胸、腹水、水腫等得不到準(zhǔn)確BMI值時，用清蛋白替代（＜30g/L,3分）2、近1～3個月體重下降是□否□；若是，體重下降

kg體重下降＞5%，是在：3個月內(nèi)（1分）□2個月內(nèi)（2分）□1個月內(nèi)（3分）□**小結(jié)

分3、1周內(nèi)進(jìn)食量減少是□否□；若是，較以前減少：25%--50%（1分）□50%-75%（2分）□75%-100%（3分）□**小結(jié)

分**綜合營養(yǎng)受損評分：0分□1分□2分□3分□注：在上述3個**小結(jié)評分中取1個最高值***年齡評分超過70歲為1分，否則為0分****（三）營養(yǎng)風(fēng)險總評分##

分（疾病有關(guān)評分+營養(yǎng)受損評分+年齡評分）注：#對于沒有列出疾病，參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；病人虛弱但不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服和補液來彌補。2、患者需臥床，如腹部大手術(shù)后。3分：患患靠機械通氣支持。##營養(yǎng)風(fēng)險總評分＞3分，患者有風(fēng)險，可制定營養(yǎng)持方案；營養(yǎng)風(fēng)險總評分＜3分，每周進(jìn)行一次營養(yǎng)風(fēng)險篩查?，F(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期六外科營養(yǎng)：歐洲2002年制定了營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法

(nutritionrisscreerning2002,NRS2002)（一）疾病的診斷———————；如果有下列疾病，在□內(nèi)打√，并參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分（無下列疾病為0分）評分為1分營養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折□慢性疾病有并發(fā)癥□COPD□血液透析□肝硬化□一般惡性腫瘤□評分為2分營養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術(shù)□腦卒中□重度肺炎□血液惡性腫瘤□評分為3分營養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷□骨髓移植□APCHE＞10分的ICU患者□*小結(jié)#疾病有關(guān)評分：0分□1分□2分□3分□注：#對于沒有列出疾病，參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；病人虛弱但不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服和補液來彌補。2、患者需臥床，如腹部大手術(shù)后。3分：患患靠機械通氣支持?，F(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期六（二）營養(yǎng)狀態(tài)1、人體測量BMI

kg/m2(＜18.5,3分）**小結(jié)

分注：因嚴(yán)重胸、腹水、水腫等得不到準(zhǔn)確BMI值時，用清蛋白替代（＜30g/L,3分）2、近1～3個月體重下降是□否□；若是，體重下降

kg體重下降＞5%，是在：3個月內(nèi)（1分）□2個月內(nèi)（2分）□1個月內(nèi)（3分）□**小結(jié)

分3、1周內(nèi)進(jìn)食量減少是□否□；若是，較以前減少：25%--50%（1分）□50%-75%（2分）□75%-100%（3分）□**小結(jié)

分**綜合營養(yǎng)受損評分：0分□1分□2分□3分□注：在上述3個**小結(jié)評分中取1個最高值***年齡評分超過70歲為1分，否則為0分現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期六外科營養(yǎng)：歐洲2002年制定了營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法

(nutritionrisscreerning2002,NRS2002)****（三）營養(yǎng)風(fēng)險總評分##

分（疾病有關(guān)評分+營養(yǎng)受損評分+年齡評分）注：#對于沒有列出疾病，參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；病人虛弱但不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服和補液來彌補。2分、患者需臥床，如腹部大手術(shù)后。3分：患患靠機械通氣支持。##營養(yǎng)風(fēng)險總評分＞3分，患者有風(fēng)險，可制定營養(yǎng)持方案；營養(yǎng)風(fēng)險總評分＜3分，每周進(jìn)行一次營養(yǎng)風(fēng)險篩查?，F(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期六外科營養(yǎng)：PN的適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證：1、重度營養(yǎng)風(fēng)險（severnutritionalrisk)或蛋白質(zhì)--能量不良，經(jīng)口或管飼營養(yǎng)攝入不足，且短期內(nèi)（10-14天）無法恢復(fù)正常飲食者。2、胃腸道功能障礙。3、腸梗阻、消化道瘺、短腸綜合征。4、重癥活動期腸病，無法耐受EN。5、重癥胰腺炎，實施EN出現(xiàn)不良反應(yīng)或能量供給不足，須聯(lián)合應(yīng)用PN。6、重癥胰腺炎，無法耐受EN。7、放射性腸炎。禁忌證：1、嚴(yán)重水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)。2、休克、器官功能衰竭終末期現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期六外科營養(yǎng)：PN支持適應(yīng)證

中華醫(yī)學(xué)會2004年制定的《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》療效顯著強適應(yīng)證1、胃腸道梗阻：賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻、新生兒胃腸道閉鎖。2、胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征（廣泛小腸切除術(shù)后）、腸瘺、放射性腸炎；嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐>7天。3、重癥急性胰腺炎。4、嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃功能障礙。5、嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重的復(fù)合傷、感染等?，F(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期六外科營養(yǎng)：PN支持適應(yīng)證

中華醫(yī)學(xué)會2004年制定的《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》有療效中適應(yīng)證1、腸外瘺。2、腸道炎性疾?。嚎肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等。3、重要臟器功能不全：肝腎肺功能不全的。4、嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人。5、炎性粘連性腸梗阻。

大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：對嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7-10d,預(yù)計大手術(shù)后5-7d胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始PN。現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期六外科營養(yǎng)：PN支持適應(yīng)證

中華醫(yī)學(xué)會2004年制定的《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》PN支持的禁忌證1、無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望需繼續(xù)盲目延長治療者。2、病人胃腸道功能正常或可適EN者。3、病人一般情況好、只需短期PN、預(yù)計需要時間少于5d。4、原發(fā)病需立即進(jìn)行手術(shù)者。5、心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。預(yù)計發(fā)生PN并發(fā)癥的危險大于其可能帶來的益處?，F(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期六外科營養(yǎng)：Pancreatitis

The

onlyaspetofdietreliablyknowntocausepancreatitisisexcessivealcoholintake.Dietmaycontributeindirectlytothedevelopmentofpancreatitisbyleadingtocholelithiasis.Bowelrestisstandardcareinacutepancreatitis,withthegoalofeliminatingstimulationofpancraticenzymerelease.Resumptionoforalintake,preferablyoflow-fatfoods,cangenerallytakeplacewithin5daysofthetheonsetofsymptoms.

Whenpancreatitisismoreservereandprotracted,enteralnutritionalsupportshouldbeconsidered.Totalparenteralnutritionisoneoption;enteralnutritionwithtubeplacementinthejejunumisanother.Themoredistallyatubeisplacedinthesmallbowel,thelesspancreaticstimulationoccurs.PlacementofajejunostomytubebeyondtheligamentofTreitz,coupledwithslowcontinuousinfusionofanenteralformula,resultsinalmostnopancteaticstimulationandoffersconsiderableadvantagesovertotalparenteralnutrition.現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期六CO-AA應(yīng)激程度氮需要量基礎(chǔ)需要0.11-0.16/(kg.d)或8-11g/d中度應(yīng)激0.16-0.24/(kg.d)或11-17g/d重度應(yīng)激0.24-0.32/(kg.d)或17-22g/d濃度容量氮質(zhì)7%1000ml9.4g11%1000ml18g8.