后循環(huán)缺血的相關(guān)知識

后循環(huán)缺血的相關(guān)知識小講課2017-11現(xiàn)在是1頁\一共有29頁\編輯于星期五概念：

后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分上段脊髓。后循環(huán)缺血(posteriorcirculationischemia)是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。

后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死。

其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病?，F(xiàn)在是2頁\一共有29頁\編輯于星期五后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史

上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)一些TIA患者有頸動脈顱外段的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”。將此概念引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”的概念?？梢?，經(jīng)典的椎基底動脈供血不足概念有兩個含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動力學(xué)性低灌注。

20世紀(jì)70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對后循環(huán)缺血認(rèn)識的滯后，椎基底動脈供血不足概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識：如多將頭暈、眩暈歸咎于椎基底動脈供血不足;將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作椎基底動脈供血不足的重要病因;更有將椎基底動脈供血不足的概念泛化，認(rèn)為它是一種既非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致椎基底動脈供血不足概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。

現(xiàn)在是3頁\一共有29頁\編輯于星期五病因動脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)?，F(xiàn)在是4頁\一共有29頁\編輯于星期五發(fā)病機制導(dǎo)致后循環(huán)缺血的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動脈源性栓塞等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端。穿支小動脈病變包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦?，F(xiàn)在是5頁\一共有29頁\編輯于星期五后循環(huán)缺血的主要危險因素與頸動脈系統(tǒng)缺血相似，除不可調(diào)節(jié)的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史外，主要是生活方式(飲食、吸煙、活動缺乏等)、肥胖及多種血管危險因素，后者包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中、TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等。現(xiàn)在是6頁\一共有29頁\編輯于星期五

鑒別診斷

詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要仔細(xì)了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘發(fā)因素;要注意了解各種血管性危險因素;要注重對腦神經(jīng)(視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能)和共濟運動的檢查?，F(xiàn)在是7頁\一共有29頁\編輯于星期五對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈。對所有疑為后循環(huán)缺血的患者應(yīng)進行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用于排除出血和不能進MRI檢查的患者。現(xiàn)在是8頁\一共有29頁\編輯于星期五應(yīng)積極開展各種血管檢查，數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查可發(fā)現(xiàn)椎動脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷后循環(huán)缺血的惟一依據(jù)。多種心臟檢查有助于明確來自心臟或主動脈弓的栓塞。頸椎的影像學(xué)檢查不是首選或重要檢查?，F(xiàn)在是9頁\一共有29頁\編輯于星期五

預(yù)防：

1.積極控制各種血管性危險因素

鑒于栓塞多見，應(yīng)積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預(yù)防作用。血管支架術(shù)的療效有待進一步明確。

現(xiàn)在是10頁\一共有29頁\編輯于星期五2.宣教

積極開展后循環(huán)缺血尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念和知識，不再使用椎基底動脈供血不足概念。應(yīng)加強宣教，正確掌握后循環(huán)缺血的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)正確認(rèn)識后循環(huán)缺血的危險因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀?，F(xiàn)在是11頁\一共有29頁\編輯于星期五常見癥狀:

頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒?，F(xiàn)在是12頁\一共有29頁\編輯于星期五常見體征:眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)?，F(xiàn)在是13頁\一共有29頁\編輯于星期五常見綜合征:

后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死(運動性輕偏癱、共濟失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等)?，F(xiàn)在是14頁\一共有29頁\編輯于星期五后循環(huán)TIA概念

TIA:又稱短暫行腦缺血發(fā)作，是由顱內(nèi)動脈病變引起的一過性或短暫行、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時內(nèi)恢復(fù)，不超過24小時。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，影像學(xué)（MRI、CT)檢查無責(zé)任病灶。后循環(huán)TIA的典型癥狀1、眩暈（尤其是頭后仰時）2、跌倒發(fā)作3、顱神經(jīng)的短暫受累4、一過性球部功能障礙5、途徑腦干的長束受累6、枕部疼痛（常為持續(xù)性）現(xiàn)在是15頁\一共有29頁\編輯于星期五小腦梗死典型特征

頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、惡心嘔吐等臨床表型，但后兩種除了小腦癥候群外還可以合并偏癱甚至出現(xiàn)昏迷延腦背外側(cè)綜合征的臨床特征?，F(xiàn)在是16頁\一共有29頁\編輯于星期五治療：急性期治療：目前仍缺乏專門針對后循環(huán)缺血的大樣本隨機對照研究結(jié)果，因此對后循環(huán)缺血的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。對起病3小時內(nèi)的合適患者可以開展重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓治療。有條件者行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當(dāng)放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，應(yīng)予以阿司匹林100～300

mg/d治療?，F(xiàn)在是17頁\一共有29頁\編輯于星期五延腦外側(cè)綜合征

眩暈、惡心、嘔吐及眼震;病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失;病灶側(cè)共濟失調(diào);交叉性偏身感覺障礙，即同側(cè)面部痛、溫覺缺失，對側(cè)偏身痛、溫覺減退或喪失?，F(xiàn)在是18頁\一共有29頁\編輯于星期五基底動脈尖綜合征臨床特征眼球運動障礙瞳孔異常

覺醒和行為障礙伴有記憶力喪失對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲現(xiàn)在是19頁\一共有29頁\編輯于星期五橋腦外側(cè)綜合征

病灶側(cè)外展麻痹病灶側(cè)周圍性面癱病灶對側(cè)中樞性舌癱及偏癱頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)橋腦出血的高密度病灶或腫瘤的占位效應(yīng);頭顱MRI檢查可見橋腦和小腦梗塞的缺血病灶現(xiàn)在是20頁\一共有29頁\編輯于星期五閉鎖綜合征

意識清楚，緘默無語，僅有睜閉眼來表達(dá)“是”或“否”雙側(cè)眼球水平運動受限，但可做垂直運動，瞳孔對光反射、調(diào)節(jié)及幅輳反射均正常存在。雙側(cè)中樞性面癱，面部表情及活動均受限，但聽力正常。雙側(cè)軟腭及舌肌麻痹，表現(xiàn)為吞咽困難和構(gòu)音障礙，雙側(cè)咽反射消失。轉(zhuǎn)頸及聳肩運動受限，四肢軟癱，雙側(cè)病理反射陽性。頭顱CT或MRI檢查可見雙側(cè)橋腦腹側(cè)散在梗塞或脫髓鞘病灶。腔隙性腦梗塞臨床特征

臨床上患者多無明顯癥狀，約有3/4的患者無病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀?，F(xiàn)在是21頁\一共有29頁\編輯于星期五護理：觀察顱內(nèi)壓升高的癥狀，偏癱的部位和程度，感知覺障礙，認(rèn)知、語言能力。了解既往史，服藥史，危險因素，自理能力，生活習(xí)慣。有無焦慮、擔(dān)憂等不良情緒?，F(xiàn)在是22頁\一共有29頁\編輯于星期五健康指導(dǎo)：介紹缺血性腦血管病的危險因素及預(yù)防方法。告知病人改變姿勢時動作要緩慢，防止直立性低血壓。適當(dāng)參加體育活動，促進血液循環(huán)。告知長期臥床病人合并癥的預(yù)防措施。合理按照意識障礙護理常規(guī)執(zhí)行。準(zhǔn)確記錄出入量。對于嘔吐、大汗、高熱等癥狀應(yīng)及時遵醫(yī)囑補液。心理護理積極進行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人要好好配合醫(yī)生治療，幫助病人恢復(fù)社會適應(yīng)能力，鼓勵他們下床活動鍛煉，生活盡量自理。同時還應(yīng)鼓勵他們參加力所能及的學(xué)習(xí)活動、家務(wù)勞動、文娛活動和社會活動，增強其對生活的樂趣，分散他們的不良情緒，為重返工作崗位，重返社會做好準(zhǔn)備?，F(xiàn)在是23頁\一共有29頁\編輯于星期五預(yù)防：腦血管病的預(yù)防分為三級預(yù)防：一級預(yù)防：主要是防止和減少人群中腦血管病的危險因素的發(fā)生。二級預(yù)防：主要是及時發(fā)現(xiàn)存在的危險因素，并采取措施加以控制，減輕危險因素的危害。三級預(yù)防：主要是對已發(fā)生的腦血管病進行及早診斷、治療及早期康復(fù)。預(yù)防已患腦血管病的再復(fù)發(fā)，從而降低腦血管病的致殘率、致死率?，F(xiàn)在是24頁\一共有29頁\編輯于星期五怎么做才能預(yù)防：預(yù)防中風(fēng)，就要把中風(fēng)的危險因素盡可能降到最低?？刂聘哐獕菏穷A(yù)防中風(fēng)的重點。高血壓病人要遵醫(yī)囑按時服用降壓藥物，有條件者最好每日測1次血壓，特別是在調(diào)整降壓藥物階段，以保持血壓穩(wěn)定。要保持情緒平穩(wěn)，少做或不做易引起情緒激動的事，如打牌、搓麻將、看體育比賽轉(zhuǎn)播等，要注意控制情緒，避免精神過度緊張和疲勞。因為不良刺激及精神過度緊張和疲勞，可使血壓突然升高，進而導(dǎo)致腦血管破裂出血而發(fā)病故預(yù)防腦血管病首先應(yīng)注意控制情緒，避免過度緊張與疲勞?，F(xiàn)在是25頁\一共有29頁\編輯于星期五飲食須清淡有節(jié)制，建立健康的飲食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜和水果，做到定時定量，不要吃得太飽和過咸，少吃脂肪高的食物如肥肉和動物內(nèi)臟、辣椒、生蔥、大蒜等肥甘厚味和辛辣刺激的食物，戒煙酒，保持大便通暢。應(yīng)忌煙，少酒，每日飲酒不應(yīng)超過100毫升（白酒）?，F(xiàn)在是26頁\一共有29頁\編輯于星期五防治動脈粥樣硬化，關(guān)鍵在于防治高脂血癥和肥胖，飲食控制，適量活動，如散步、打太極拳等，適量運動增加熱量消耗，服用降血脂藥物，定期有針對性地檢查血糖和血脂?？刂铺悄虿∨c其他疾病如心臟病、脈管炎等，及時治療可能引起中風(fēng)的疾病，如動脈硬化、糖尿病、冠心病、高血脂病、高粘滯血癥、肥胖病、頸椎病等。注意季節(jié)變化：季節(jié)與氣候變化會使高血壓病人情緒不穩(wěn)，血壓波動，誘發(fā)中風(fēng)，故在氣候變化時應(yīng)當(dāng)注意保暖，預(yù)防感冒。不要用腦過度；平時外出時多加小心，防止跌跤；起床、低頭系鞋帶等日常生活動作要緩慢；洗澡時間不宜太長；注意治療原發(fā)病，防止再發(fā)腦血管病。現(xiàn)在是27頁\一共有29頁\編輯于星期五堅持長期服用藥物?1）抗血小板聚集藥物：如阿司匹林、氯吡格雷（進口的如波利維，國產(chǎn)的如泰加），大量臨床詢證醫(yī)