加速康復(fù)外科理念下的抗炎詳解演示文稿

加速康復(fù)外科理念下的抗炎詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期五優(yōu)選加速康復(fù)外科理念下的抗炎現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期五哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(FTS)概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父KehletH.BrJAnaesth.1997;78:606-617.加速康復(fù)外科概念的提出3現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期五加速康復(fù)外科的發(fā)展史李幼生.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(09):1-34現(xiàn)今2001年20世紀(jì)90年代20世紀(jì)70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而來，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通過特別設(shè)置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國內(nèi)描述為“綠色通道”“FastTrackSurgery,FTS”的概念，國外也有稱之為“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsurgery”由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名為“FastTrackSurgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期五加速康復(fù)外科產(chǎn)生的原因手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476.FTS加速康復(fù)5現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期五要點(diǎn)1234減少并發(fā)癥縮短患者住院時(shí)間減少創(chuàng)傷應(yīng)激促進(jìn)器官功能早期康復(fù)加速康復(fù)外科的要點(diǎn)6江志偉;黎介壽.中華胃腸外科雜志.2012.15(01):12-13.現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期五KehletH,etal.Lancet.

2003Dec6;362(9399):1921-8.FTS理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功，結(jié)直腸，骨科，乳腺，泌尿，婦科術(shù)型住院時(shí)間膽囊切除術(shù)80%術(shù)后當(dāng)日開腹子宮切除術(shù)2天陰道子宮切除術(shù)術(shù)后當(dāng)日子宮鏡檢查門診手術(shù)開顱手術(shù)40%<24小時(shí)乳房切除術(shù)90%＜1天肺切除術(shù)約1天結(jié)腸切除術(shù)2-3天術(shù)型住院時(shí)間腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1.5-6小時(shí)結(jié)腸造口還納術(shù)2-3天復(fù)雜盆腔結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂80%＜24h供腎切除1-2天腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)3天甲狀旁腺手術(shù)90%當(dāng)日前列腺切除術(shù)75%1天“加速康復(fù)外科”的應(yīng)用現(xiàn)狀7現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期五加速康復(fù)外科FTS：

縮短患者住院時(shí)間加速康復(fù)外科FTS

可縮短住院時(shí)間2.5天8VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010

Aug;29(4):434-40.

注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的ERAS項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng)。現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期五加速康復(fù)外科FTS

可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010

Aug;29(4):434-40.

加速康復(fù)外科FTS：

降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)9注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的ERAS項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng)?，F(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期五2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時(shí)間

根據(jù)對(duì)丹麥NationalPatientRegistry項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：2009年較2000年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時(shí)間減少到4天

Husted,H,etal.ArchOrthopTraumaSurg.

2012Jan;132(1):101-4.

借鑒FTS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功10THA：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期五人員培訓(xùn)/組建及根據(jù)不同手術(shù)制定不同的手術(shù)治療計(jì)劃術(shù)前溝通優(yōu)化器官功能圍術(shù)期處理的變化早期活動(dòng)最小化導(dǎo)管和引流管的使用經(jīng)口營養(yǎng)減少應(yīng)激局域麻醉微創(chuàng)手術(shù)正常體溫藥物調(diào)整有效緩解疼痛和預(yù)防惡心、嘔吐加速康復(fù)外科記錄：并發(fā)癥、安全性、花費(fèi)、患者滿意度Wilmore,DW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476.有效緩解疼痛是加速康復(fù)外科主要內(nèi)容11現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期五加速康復(fù)外科理念下患者出院標(biāo)準(zhǔn)12疼痛可以通過口服鎮(zhèn)痛藥控制進(jìn)食固體食物，無靜脈液體獨(dú)立活動(dòng)，或達(dá)到與入院前同樣水平以上全部，并且愿意回家FearonKC,etal.ClinNutr.2005Jun;24(3):466-77.出院標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期五主要內(nèi)容132.加速康復(fù)外科理念下抗炎鎮(zhèn)痛管理1.認(rèn)識(shí)加速康復(fù)外科現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期五急性術(shù)后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加嚴(yán)重術(shù)后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)交感激活使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻下地活動(dòng)推遲增加血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)推遲出院給醫(yī)院造成負(fù)面影響病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽(yù)住院時(shí)間延長增加再入院風(fēng)險(xiǎn)增加治療費(fèi)用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風(fēng)險(xiǎn)心理影響焦慮、抑郁對(duì)患者及醫(yī)院的影響14OderdaG.Pharmacotherapy.2012;32(9Suppl):6S-11S.現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期五術(shù)后疼痛管理優(yōu)化是

加速康復(fù)的重要組成部分

“考慮到疼痛所帶來的對(duì)于病人康復(fù)的不利影響，對(duì)于急性術(shù)后疼痛進(jìn)行優(yōu)化管理是加速康復(fù)的重要組成部分”Tan,MJ,etal:CanJAnaesth.2015Feb;62(2):203-218“考慮到疼痛所帶來的對(duì)于病人康復(fù)的不利影響，對(duì)于急性術(shù)后疼痛進(jìn)行優(yōu)化管理是加速康復(fù)的重要組成部分”現(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期五術(shù)后疼痛處理應(yīng)是圍手術(shù)期全程管理圍手術(shù)期VadiveluN,etal.LocalRegAnesth.2014May29;7:17-22RoseroEB,etal.PlastReconstrSurg.2014Oct;134(4Suppl2):85S-93S預(yù)防鎮(zhèn)痛理念降低術(shù)后疼痛超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛目標(biāo)最小化術(shù)中和術(shù)后有害刺激導(dǎo)致的敏化方案減少鎮(zhèn)痛藥物用量目的16現(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期五抗炎鎮(zhèn)痛減少手術(shù)應(yīng)激術(shù)中抗炎鎮(zhèn)痛管理17透過血腦屏障，抑制痛覺敏化，減少手術(shù)操作對(duì)胃腸道張力的影響現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期五Shorten,G等著，鄧小明等譯.術(shù)后疼痛管理：循證實(shí)踐指導(dǎo).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008.P29,P36-37手術(shù)創(chuàng)傷帶來炎癥性疼痛18炎癥血管P物質(zhì)脊髓背根神經(jīng)節(jié)有害信號(hào)有害信號(hào)前列腺素K+P物質(zhì)肥大細(xì)胞促進(jìn)腫脹緩激肽組胺疼痛現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期五急性疼痛的傳導(dǎo)途徑19外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期五手術(shù)創(chuàng)傷引起疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)可導(dǎo)致胃腸道張力下降動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，進(jìn)行切皮及開腹的過程中，胃底的平滑肌張力下降這一過程可能與疼痛信號(hào)傳入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神經(jīng)對(duì)胃腸道的抑制信號(hào)傳入有關(guān)20Boeckxstaens,GE,etal:NeurogastroenterolMotil.1999;11:467-74.Bauer,AJ,Boeckxstaens,GE,:NeurogastroenterolMotil.2004;16(suppl2):54-60張群等：中華普通外科雜志.2011,26:174-175切皮開腹對(duì)小腸的操作及盲腸切除*硝普鈉（參比）*硝普鈉（參比）血壓mmHg胃底壓力mmHg*：硝普鈉50ug/kg使胃底完全松弛現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期五疼痛強(qiáng)度10

8

6

4

2

0刺激強(qiáng)度正常疼痛應(yīng)答致敏疼痛應(yīng)答對(duì)應(yīng)于刺激強(qiáng)度×的疼痛強(qiáng)度致敏疼痛應(yīng)答對(duì)應(yīng)于刺激強(qiáng)度×的疼痛強(qiáng)度正常疼痛應(yīng)答損傷X痛覺過敏痛覺超敏GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84手術(shù)創(chuàng)傷引起痛覺超敏，

導(dǎo)致患者對(duì)疼痛感受性增強(qiáng)21現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期五外周組織CNS炎癥IL-6IL-1βIL-1βPGE2脊髓丘腦束VR1Na+通道GluSP(+)+++甘氨酸-xCOX-2PGE2COX-2外周敏化和中樞敏化均參與了術(shù)后疼痛的過程預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是減輕或消除圍術(shù)期有害刺激造成的敏化CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)；IL-6，白細(xì)胞介素-6；IL-1β，白細(xì)胞介素1β；COX-2，環(huán)氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受體；Glu，谷氨酸；SP，感覺神經(jīng)肽P物質(zhì)1.WoolfCJ,SalterMW.Science.2000Jun9;288(5472)1765-9.2.EkM,etal.Nature.2001Mar22;410(6827):430-1.3.唐帥;黃宇光.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志.2014;5(01):106-109.4.GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84.5.HarveyRJ,etal.Science.2004May7;304(5672):884-7.6.YakshTL,etal.JNeurosci.2001Aug15;21(16):5847-53.7.BuvanendranA,etal.Anesthesiology.2006Mar;104(3):403-10COX-2參與了外周敏化和中樞敏化，

引起痛覺超敏現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期五HayCH,etal.Neuroscience.1997Jun;78(3):843-50.未處理假手術(shù)處理弗氏完全佐劑未處理假手術(shù)處理弗氏完全佐劑FCA注射后時(shí)間FCA注射后時(shí)間 COX-1mRNA:β微管蛋白mRNA COX-2mRNA:β微管蛋白mRNA一項(xiàng)在大鼠進(jìn)行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導(dǎo)外周急性炎癥模型，研究脊髓內(nèi)COX-2表達(dá)和COX-1的表達(dá)水平變化的情況。大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導(dǎo)外周急性炎癥模型，可見注射后脊髓內(nèi)COX-1表達(dá)與基礎(chǔ)水平相比無明顯變化，而COX-2的表達(dá)顯著增加**p＜0.05弗氏完全佐劑vs.未處理和假手術(shù)處理組外周炎癥誘導(dǎo)脊髓COX-2表達(dá)23現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期五長期暴露于阿片類藥物時(shí)，患者的疼痛更加劇烈或疼痛敏感度增加阿片誘導(dǎo)的痛覺超敏(OIH)使患者對(duì)疼痛的耐受性降低ChuLF,etal.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):479-96阿片劑量患者疼痛耐受時(shí)間長期使用阿片類藥物的患者阿片類藥物也使患者對(duì)疼痛更加敏感24現(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期五ChuLF,etal.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):479-96選擇性COX-2抑制劑—特耐?快速透過血腦屏障，可調(diào)節(jié)阿片誘導(dǎo)的痛覺超敏(OIH)25現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期五Shorten,G等著，鄧小明等譯.術(shù)后疼痛管理：循證實(shí)踐指導(dǎo).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008.P29,P36-37手術(shù)創(chuàng)傷帶來的不僅是疼痛，

還有應(yīng)激反應(yīng)26疼痛應(yīng)激血管P物質(zhì)脊髓背根神經(jīng)節(jié)有害信號(hào)有害信號(hào)前列腺素K+P物質(zhì)肥大細(xì)胞促進(jìn)腫脹緩激肽組胺現(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期五KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.術(shù)后應(yīng)激是術(shù)后心臟、肺，血栓栓塞，腦功能障礙，感染，惡心及胃腸功能紊亂，傷口愈合障礙，疲勞，功能恢復(fù)能力降低等并發(fā)癥的重要致病因素手術(shù)應(yīng)激是

術(shù)后胃腸功能紊亂的重要致病因素27現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期五鎮(zhèn)痛同樣可以減少手術(shù)應(yīng)激28CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.最大限度減小手術(shù)應(yīng)激快速康復(fù)早期營養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員教育患者教育促進(jìn)下床活動(dòng)改進(jìn)的外科實(shí)踐麻醉與鎮(zhèn)痛避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免腸道準(zhǔn)備微創(chuàng)手術(shù)盡早拔除導(dǎo)尿管腹腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)血管腔內(nèi)手術(shù)機(jī)器人手術(shù)優(yōu)化患者最短期禁食阻斷傳入神經(jīng)體液平衡預(yù)防惡心嘔吐(PONV)維持正常體溫最大限度減少術(shù)后腸梗阻使用快速藥代學(xué)特點(diǎn)的麻醉劑多模式鎮(zhèn)痛現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期五術(shù)后抗炎鎮(zhèn)痛管理29持續(xù)規(guī)范抗炎鎮(zhèn)痛控制疼痛，促進(jìn)早期活動(dòng)減少阿片用量，加速胃腸功能恢復(fù)現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期五炎癥因子在術(shù)后72小時(shí)持續(xù)存在30操作前一項(xiàng)臨床研究共納入45名男性手術(shù)患者及18名健康男性對(duì)照，旨在研究手術(shù)后及敗血癥時(shí)的炎癥因子變化。其中在20名行擇期結(jié)腸癌手術(shù)的患者中炎性因子的變化如圖。結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎癥因子(ng/L)

結(jié)直腸癌根治術(shù)后72h內(nèi)炎癥因子(如IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α)持續(xù)存在IL-6IL-8TNF-αIL-1βChachkhianiI,etal.PhysiolRes.2005;54:279-285現(xiàn)在是30頁\一共有34頁\編輯于星期五IL-6:白介素6IL-1β:白介素1βTNF-α:腫瘤壞死因子-αCOX-2：環(huán)氧合酶-2PGs：前列腺素合成產(chǎn)物PGE2：前列腺素E2炎癥是術(shù)后疼痛的主要原因31促進(jìn)釋放釋放釋放1.杜權(quán),等.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.Cashman,JN.Drugs.1996;52(5):13-23.3.Harirforoosh,S,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.Feng,Y,etal.JPain.2008;9(1):45-52.組織損傷后局部組織產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細(xì)胞因子)1PGs和細(xì)