圍手術期的抗栓治療詳解演示文稿

圍手術期的抗栓治療詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期六優(yōu)選圍手術期的抗栓治療現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期六PCI后的血小板激活

早期和長期缺血事件的危險

24小時內發(fā)病率:0.6%1急性血栓形成

亞急性血栓形成

4周內發(fā)病率:0.5%-5.7%1死亡或心梗

1年發(fā)病率:15.8%21.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-5032.

SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.Abstract1993支架植入的并發(fā)癥動脈粥樣血栓形成性疾病的并發(fā)癥現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期六支架植入血栓形成機制支架植入術可引起血管內膜損傷，促進血小板激活和聚集，導致圍術期支架內血栓形成。HoffmannRetal.Circulation.1996;94:1247-1254現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期六致血栓原性材料設計表面覆蓋層輔助治療藥物（藥物，放射）相關因素形態(tài)測定異常（支架膨脹，不均勻？）形態(tài)學異常（支架分解，不完全性融合，血栓，組織推出）血管機械性損傷抗血栓治療生物適應性多支架冠脈血流患者/斑塊因素靶血管管徑大小，病變長度ACS，不穩(wěn)定心絞痛斑塊特征局部血小板聚集活性左室射血分數(shù)工藝改進患者/病變血管的選擇藥物治療優(yōu)化操作技術栓子保護支架血栓的多種危險因素Circulation.2003;108:2-5現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期六現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期六血小板聚集成血栓

血小板內皮細胞血小板粘附到內皮下組織血小板血栓形成血流中的正常血小板血小板粘附到損傷內皮并被激活血小板粘附和聚集過程內皮下組織FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ,

ChronosN,HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:Martinunitz;2000:pp.15–35.現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期六術中抗凝治療抗血小板藥物ASA－所有耐受的患者（術前即開始應用）氯吡格雷－所有支架植入的患者及許多其他患者GPIIb/IIIa拮抗劑60%-65%（來自研究機構的差異）阿昔單抗埃替巴肽替羅非班去年為55%PCI圍手術期的藥物治療現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期六一、口服抗血小板治療目前常用的口服抗血小板藥物有：阿司匹林噻氯匹定（抵克力得）氯吡格雷西洛他唑現(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期六阿司匹林（ASA）是世界上應用最多的抗血小板藥物主要作用于血小板環(huán)氧化酶，抑制作用不可逆轉。阿司匹林可以減少PCI后缺血并發(fā)癥的發(fā)生已經長期口服阿司匹林的患者，在實施PCI之前應當口服100~300mg沒有長期口服阿司匹林的患者，應當在實施PCI之前至少2小時，最好24小時口服阿司匹林300mg現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期六阿司匹林（ASA）PCI術后沒有阿司匹林抵抗、過敏或增加出血危險性的患者，應當給予300mg/日置入金屬裸支架者，阿司匹林300mg/日1~3個月，隨后，100mg/日，長期維持置入藥物洗脫支架者，阿司匹林300mg/日3個月，之后，100mg/日，長期維持有阿司匹林禁忌癥的患者，可用氯吡格雷替代現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期六二、噻氯匹定（抵克力得）二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑術前48-72小時服用250mg，bid。術后2周改為250mg，qd，裸支架維持4周；藥物支架維持？噻氯匹定副作用明顯多于氯吡格雷，可誘發(fā)嚴重的白細胞減少，發(fā)生率約1%；血小板減少性紫癜極少見，發(fā)生率0.03%，但?？芍旅?。故目前優(yōu)先應用氯吡格雷。如果應用噻氯匹定，需定期復查血常規(guī)?，F(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期六三、氯吡格雷二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，為抵克力得替代產品。實行PCI術前最好1天，至少6小時，應當給予氯吡格雷負荷量300mg。金屬裸支架術后氯吡格雷75mgqd，1~3個月。藥物洗脫支架置入后最少3-6個月，在沒有高危出血危險的患者，最好12個月?，F(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期六PCI前給予Clopidogrel300mg預先治療，可有效降低圍手術期終點事件的發(fā)生率。最近研究提示，對于PCI術后抗血栓治療，Clopidogrel600mg也是安全、有效的[1]。尤其是需行緊急PCI手術（應用Clopidogrel時間<PCI前6h）的高?；颊?，建議將Clopidogrel負荷劑量加倍至600mg[2]。1.CatheterCardiovascInterv2002;55(4):436-412.PopmaJJ.Chest2004;126(3s):576s-599s負荷劑量用600mg或300mg？現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期六通過選擇性抑制ADP與其受體結合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進程

氯吡格雷阻斷血小板ADP受體

ADPADP纖維蛋白原結合位點氯吡格雷氯吡格雷10纖維蛋白原結合減少纖維蛋白原血小板現(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期六現(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期六現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期六現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期六*ASA=150–325mg(ifnoASAwithinprior24hours)asloadingdose.Patientsreceivedhepariniftheyreceivedafibrinspecificthrombolytic?AllpatientsreceivedASA75–162mg/dayplusotherstandardcare給予研究藥物直至行動脈造影(28天)或出院(至多8天)n=1752n=1739溶栓,肝素和ASA*氯吡格雷300mg負荷劑量/75mg每日一片?安慰劑?隨機雙盲、隨機、安慰劑對照、國際多中心研究18-75歲計劃行溶栓治療的疑似急性心?；颊吲R床隨訪直至第30天主要終點:血管造影發(fā)現(xiàn)動脈閉塞(TIMI血流分級[TFG]0/1級),或動脈造影前發(fā)生死亡/心梗次要終點：動脈造影(TFG0/1)；30天時的臨床事件(心血管死亡、再發(fā)心?；驅е滦栊醒\重建的缺血復發(fā))主要安全性終點：TIMI嚴重出血，次要安全性終點:TIMI輕微出血，顱內出血SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;3523,491例發(fā)病≤12小時的STEMI患者STEMIClinicalTrial－CLARITY現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期六CLAERITY－氯吡格雷降低30天臨床事件達20%*OddsRatioReduction(ORR)：在心血管死亡，再梗或導致緊急血運重建的缺血復發(fā)方面的比數(shù)比

時間（天）臨床終點發(fā)生率(%)051015051015202530安慰劑氯吡格雷20%*p=0.03SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期六CLARITY主要終點:氯吡格雷改善冠脈再灌注15.021.70510152025安慰劑氯吡格雷P=0.00000036OR0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更佳安慰劑更佳n=1,752n=1,73936%OR降低動脈閉塞或死亡或心梗%SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期六NS7.99.1 TIMI嚴重出血CLARITY－令人振奮的安全性結果

即使在手術(CABG)患者中氯吡格雷75mg并不增加出血的風險NS7.27.5 行CABG者 行CABG5天內給予研究藥物0.91.70.70.51.1安慰劑(%)NSNSNSNSNSP值1.91.60.51.01.3氯吡格雷(%) TIMI輕微出血(Hgb3-5g/dL) 顱內出血30期間出血 TIMI輕微出血 TIMI嚴重出血(Hgb>5g/dLorICH)動脈造影期間結果SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期六PCI-CURE–研究設計*Open-labeltherapycouldincludeADP-receptorantagonistincombinationwithASA? StandardtherapyalwaysincludedASA,andcouldalsoincludeheparin,LMWH,GPIIb/IIIainhibitorspost-randomization,beta-blockers,ACEinhibitors,lipid-loweringagents,and/orothertherapiesorinterventions(e.g.PTCA,CABG)atphysician’sdiscretion

LMWH,low-molecular-weightheparin;GP,glycoprotein;

PTCA,percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty;CABG,coronaryarterybypassgraft

TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001PCI12月12月波立維75mgod

+標準治療?(n=1313)安慰劑1粒od

+標準治療?(n=1345)PCI=經皮冠狀動脈介入手術30天

30天開放治療*2–4周現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期六在隨機化CURE試驗接受PCI術的患者亞組（n＝2658）中，30天累積終點事件發(fā)生率氯吡格雷組明顯降低(4.5%vs.6.4%,P=0.03)，RRR＝30%約25%患者被允許應用GPIIb/IIIa阻滯劑PCI-CURE：30天結果死亡/心梗/緊急靶血管重建聯(lián)合終點Mentaetal.Lancet2001;358:527-33現(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期六PCI-CURE–結論在CURE研究中接受PCI治療的2658例患者中，對心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點而言:從隨機分組至隨訪結束，波立維治療能夠使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點相對危險度降低31％(p=0.002)從PCI至隨訪結束，長期使用?波立維能夠使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點相對危險度降低25％(p=0.047)?至12個月TheCUREInvestigators.LancetAugust2001對需要行PCI的急性冠脈綜合征患者，在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上應用波立維，能夠獲得早期的有益作用以及持續(xù)的長期益處現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期六PCI-CURE–臨床意義PCI-CURE試驗證實了以下處理的益處:在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上早期（PCI之前）開始應用波立維對已行PCI的不穩(wěn)定性心絞痛/非Q波性心肌梗死患者，在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上長期?

給予波立維證實在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上加用波立維的總體安全性和耐受性CURE和PCI-CURE的結果均提示，不論處理策略和治療計劃的差異，對所有適合的不穩(wěn)定性心絞痛/非Q波性心肌梗死患者，均應盡早開始波立維治療TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001TheCUREInvestigators.LancetAugust2001?至12個月現(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期六CREDO目的在接受標準治療（包括阿斯匹林）的患者中，評價波立維?75mg與安慰劑長期（1年）治療的長期療效在接受PCI的患者中，評價預先給予300mg負荷劑量治療對28天時死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或緊急靶血管血運重建聯(lián)合終點的影響評價波立維?的安全性，尤其是大出血事件的發(fā)生及被迫停用研究藥物的頻率UTVR=UrgentTargetVesselRevascularization

SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期六1年CREDO

波立維?在PCI患者中的療效和安全性A組B組n=2116患者PCI28天安慰劑負荷劑量

+ASA325mg安慰劑+ASA81–325mg波立維?75mg+ASA81–325mgPCI前3–24小時波立維?負荷劑量

300mg

+ASA325mg波立維?75mg

+ASA325mg波立維?75mg

+ASA325mg現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期六CREDO-1年結果1年的長期結果顯示心梗，中風和死亡的聯(lián)合終點相對危險減少了27％(p=0.02)這種益處在所有的病人亞組均一致CREDO研究的患者接受了全美最好的標準治療：幾乎半數(shù)患者接受了GPIIb/IIIa抑制劑治療，波立維?在GPIIb/IIIa的基礎上顯示出進一步的益處從用藥到行PCI的時間很短:3~24小時(遵循方案);平均=9.8小時SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期六CREDO主要結果CREDO支持在PCI人群中長期（1年）使用波立維?CREDO顯示:波立維?的長期治療（1年）可以顯著地減少PCI病人的死亡，心梗和中風(RRR27%,p=0.02)在PCI前（>6小時）波立維?的負荷劑量可以顯著地減少28天時的死亡，心梗和靶血管血運重建發(fā)生率(RRR39%,p=0.051)。CREDO的益處:對所有的亞組病人是一致的與患者原來接受的治療無關(接受GPIIb/IIIa拮抗劑治療的患者在28天時顯示出更多的益處)在1年時大出血事件無統(tǒng)計學意義的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血事件相似現(xiàn)在是30頁\一共有