臨床病例討論泌尿外科腎癌病例演示文稿

臨床病例討論泌尿外科腎癌病例演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有73頁\編輯于星期五（優(yōu)選）臨床病例討論泌尿外科腎癌病例現(xiàn)在是2頁\一共有73頁\編輯于星期五流行病學資料患者男性，42歲住院號：221997門診號：0588175籍貫：江蘇泰興職業(yè)：銀行職員家族史：否認家族中類似疾病患者及其他腫瘤患者否認有毒有害物質(zhì)長期接觸及煙酒嗜好現(xiàn)在是3頁\一共有73頁\編輯于星期五病史概述主訴：“突發(fā)左腰腹痛，CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位1周”。患者1周前無明顯誘因下突發(fā)左腰腹持續(xù)性鈍痛，與進食無關聯(lián)。經(jīng)補液抗炎治療后疼痛稍好轉。急診上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位，為進一步手術治療入院。發(fā)病來無明顯發(fā)熱、盜汗、血尿等癥狀。飲食、睡眠、大小便正常，體重無明顯減輕。既往史：否認傳染病史，否認藥物過敏史，否認高血壓病、糖尿病、冠心病及其他內(nèi)科疾病史，既往無外傷或手術史。現(xiàn)在是4頁\一共有73頁\編輯于星期五本科檢查一般情況良好，全身淺表淋巴結未觸及腫大。腹平，肝脾肋下未觸及腫大，腹部未觸及包塊。左上腹輕度肌緊張和深壓痛，反跳痛（-）。左腎區(qū)叩痛（+），右腎區(qū)無明顯叩痛。外陰無異常，雙側睪丸附睪未觸及占位，精索靜脈無明顯曲張。肛指前列腺無明顯增大，質(zhì)地中等，中央溝稍淺。現(xiàn)在是5頁\一共有73頁\編輯于星期五實驗室檢查和輔助檢查血、尿、糞常規(guī)未見明顯異常肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能正常心電圖、肺功能未見異常2005.02.23腹部CT：左腎中上極占位，75×70mm，腎周滲出性改變2005.02.23胸部X線：未見明顯異常——請放射診斷科丁建輝教授介紹腎細胞癌影像診斷現(xiàn)在是6頁\一共有73頁\編輯于星期五二、腎細胞癌的影像診斷丁建輝放射診斷科現(xiàn)在是7頁\一共有73頁\編輯于星期五

手術前腹部CT：左腎占位；肺部X線無明顯異?，F(xiàn)在是8頁\一共有73頁\編輯于星期五腎細胞癌CT、MRI表現(xiàn)主要有透明細胞癌、嫌色細胞癌和乳頭狀細胞癌主要取決于腫瘤本身成分和血供的差異,以及腫瘤內(nèi)有無出血、壞死、囊變、鈣化CT平掃：與相鄰腎實質(zhì)相差不大，腫瘤內(nèi)壞死囊變可呈低密度，急性出血和鈣化則呈高密度現(xiàn)在是9頁\一共有73頁\編輯于星期五增強掃描大部分為富血供腫瘤，強化明顯，但強化的峰值時間不同，可15秒-90秒不等。少部分為中等或少血供腫瘤。通常動脈期呈不均勻強化，實質(zhì)期趨均勻。少數(shù)始終呈均勻強化?，F(xiàn)在是10頁\一共有73頁\編輯于星期五現(xiàn)在是11頁\一共有73頁\編輯于星期五現(xiàn)在是12頁\一共有73頁\編輯于星期五現(xiàn)在是13頁\一共有73頁\編輯于星期五MR表現(xiàn)T2WI呈高信號，T1WI呈低信號，增強后透明細胞癌，大部分病灶為富血供，皮質(zhì)期明顯強化，實質(zhì)期呈低信號嫌色細胞癌、乳頭狀細胞癌，T2WI呈低信號，血供較透明細胞癌少，前后不明顯。現(xiàn)在是14頁\一共有73頁\編輯于星期五現(xiàn)在是15頁\一共有73頁\編輯于星期五現(xiàn)在是16頁\一共有73頁\編輯于星期五主要鑒別診斷AML：準確顯示脂肪成分是診斷AML的關鍵。對于多脂肪AML，診斷相對容易，脂肪密度常為-40~-120Hu，這類病灶平掃就能診斷，增強后病灶內(nèi)軟組織成分增強，而脂肪成分不增強現(xiàn)在是17頁\一共有73頁\編輯于星期五含脂肪成分現(xiàn)在是18頁\一共有73頁\編輯于星期五脂肪成分較少現(xiàn)在是19頁\一共有73頁\編輯于星期五現(xiàn)在是20頁\一共有73頁\編輯于星期五三、腎細胞癌的規(guī)范化治療現(xiàn)在是21頁\一共有73頁\編輯于星期五國內(nèi)外發(fā)病情況腎癌約占成人所有惡性腫瘤的2％～3％；2001年全世界因腎癌死亡的病例估計超過100000例；發(fā)病率正以每年約3%的速度增長；2005年上海男性腎癌標化發(fā)病率為6.21/10萬，居男性惡性腫瘤第10位；女性腎癌標化發(fā)病率為3.40/10萬，居女性惡性腫瘤第14位；男女比例約為1.6~1.8:1；城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)；高發(fā)年齡為50～70歲?，F(xiàn)在是22頁\一共有73頁\編輯于星期五與發(fā)病相關的危險因素外因（環(huán)境因素）： 吸煙（增加2倍危險，2a類證據(jù)） 肥胖（增加1.4～2倍危險，2a類證據(jù)） 抗高血壓藥物應用（2a類證據(jù)） 其他：工業(yè)和生活致癌物質(zhì)（煤焦油、鎘、黃曲霉素、放射線、 等）內(nèi)因（基因改變）：

VHL（VonHippel-Lindau）病 遺傳性乳頭狀腎細胞癌綜合征

BHD（Birt-Hogg-Dube）綜合征 結節(jié)性硬化癥等現(xiàn)在是23頁\一共有73頁\編輯于星期五臨床癥狀和體征60%為偶發(fā)性腎癌：沒有任何癥狀，體檢或因其他疾病行影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)；10%出現(xiàn)“腎癌三聯(lián)癥”：血尿、疼痛和腹部包塊出現(xiàn)以上癥狀大多提示腎癌晚期；腎外表現(xiàn)（副癌綜合征）：高鈣血癥、紅細胞增多癥、高血壓、糖尿病、肝功能損害等；25%～30%出現(xiàn)腫瘤轉移、壓迫或消耗癥狀：不明原因的發(fā)熱、乏力、體重減輕、食欲不振、骨痛、貧血、咳嗽、咳血、精索靜脈曲張等?，F(xiàn)在是24頁\一共有73頁\編輯于星期五術前檢查與評估B超（篩查手段）；腹部增強CT：必做，明確臨床診斷和臨床分期，準確性91%；至少胸部X線：排除肺轉移，評價心肺情況；最好胸部CT；KUB+IVP：評價雙腎功能和尿路整體情況；腹部MRI：可選，評價腎靜脈、下腔靜脈有癌栓，或無法增強CT的患者建議；準確性92%；ECT骨掃描：可選，有骨痛癥狀、堿性磷酸酶升高時建議；同位素腎圖檢查：可選，術前已有腎功能損害者建議；其他：肺功能，心電圖，血生化和常規(guī)，PET-CT（可選）?，F(xiàn)在是25頁\一共有73頁\編輯于星期五臨床分期腎細胞癌的TNM分期系統(tǒng)。（2002年AJCC第6版）分期定義（所有的大小都測量最大直徑）T－原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法進行評估。T0原發(fā)腫瘤未找到或沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。T1T1a腫瘤長徑≤4cm，局限在腎臟內(nèi)。T1b腫瘤長徑＞4cm但≤7cm，局限在腎臟內(nèi)。T2腫瘤長徑＞7cm，局限在腎臟內(nèi)。T3T3a腫瘤直接侵犯同側的腎上腺或腎周和/或腎竇脂肪但未超出腎周筋膜。T3b腫瘤大體延伸至腎靜脈或橫膈以下的下腔靜脈。T3c腫瘤大體延伸至橫膈以上的下腔靜脈或侵犯下腔靜脈壁。T4腫瘤侵犯超過腎周筋膜，即侵犯到腎周筋膜外，往往侵犯到臨近器官。N－區(qū)域淋巴結NX區(qū)域淋巴結無法評估。N0沒有區(qū)域淋巴結轉移。N1單個區(qū)域淋巴結轉移。N2多個區(qū)域淋巴結轉移。M－遠處轉移MX遠處轉移無法評估。M0沒有遠處轉移。M1有遠處轉移（肺、骨、肝、腦、皮膚等）?，F(xiàn)在是26頁\一共有73頁\編輯于星期五局限性腎癌的治療——手術治療腎癌根治術 規(guī)范的腎癌根治術應該在腎周筋膜（Gerota筋膜）外切除包括全部腎臟、腎上腺、腎臟周圍脂肪囊、上段輸尿管在內(nèi)的所有組織，可以包括或不包括淋巴結清掃。腎部分切除術——保留腎單位的手術 適應癥：孤立腎的腎癌，一側腎腫瘤另一側腎功能不全，雙側同時發(fā)生腫瘤。 腫瘤小于4cm可能更適合進，但并沒有嚴格限制。現(xiàn)在是27頁\一共有73頁\編輯于星期五局限性腎癌的治療——手術治療腹腔鏡手術 對于早期腎癌（T1/2N0M0），腹腔鏡手術已經(jīng)成為標準治療，切除的范圍與開放性手術完全相同；

療效：無瘤生存與開放性腎癌根治術相比有相同；

優(yōu)勢：創(chuàng)傷更小，恢復快，住院時間短。機器人手術

腹腔鏡手術基礎上的進一步改進，未來外科的發(fā)展方向。 除了腹腔鏡手術的優(yōu)點外，操作更靈活?，F(xiàn)在是28頁\一共有73頁\編輯于星期五局限性腎癌的治療——消融術射頻消融（radiofrequencyablation）、

冷凍消融（cryoablation）、微波消融（microwaveablation）、激光消融（laserablation）和高能聚焦超聲消融（high-intensityfocusedultrasoundablation）；不適合外科手術的患者：一般情況差，有嚴重伴隨疾?。辉缙谀I癌，腫瘤大小不超過5cm，未侵犯腎臟集合系統(tǒng)?，F(xiàn)在是29頁\一共有73頁\編輯于星期五此患者的臨床分期？cT3aN0M0此患者首選的治療方法？A，開放性左腎癌根治術B，開放性左腎部分切除術C，腹腔鏡手術D，消融術E，介入治療現(xiàn)在是30頁\一共有73頁\編輯于星期五四、腎細胞癌的病理診斷王朝夫教授病理科現(xiàn)在是31頁\一共有73頁\編輯于星期五術后病理報告石蠟：左腎透明細胞癌，7cm×6.5cm×6cm，F(xiàn)urhman分級III級，伴廣泛出血和壞死，癌組織侵犯腎包膜。另見腎周脂肪纖維結締組織伴出血和肉芽組織增生。免疫組化：P53（+/-），PCNA（+++），MDR（+），EGFR（+/-），VEGF（-），VEGFR（-）?！埐±砜仆醭蚪淌诮榻B腎細胞癌病理診斷在全麻下行左腎癌根治術?，F(xiàn)在是32頁\一共有73頁\編輯于星期五術后輔助治療A，化療B，放療C，免疫治療D，靶向治療E，不用輔助治療此患者的病理分期？pT2N0M0現(xiàn)在是33頁\一共有73頁\編輯于星期五術后輔助治療自體腫瘤疫苗注射可以延長無進展生存時間，長期生存受益有待進一步觀察*；操作復雜。干擾素-a、IL-2、孕激素、反應停、化療藥物等均不能減少疾病復發(fā)或延長生存；分子靶向治療藥物輔助治療臨床試驗在研4項*Lancet.2004Feb21;363(9409):594-599現(xiàn)在是34頁\一共有73頁\編輯于星期五術后輔助治療——在研臨床試驗*A.R.I.S.E.R. G250單克隆抗體vs安慰劑；A.S.S.U.R.E.索拉非尼vs舒尼替尼；S.O.R.C.E.

索拉非尼1年vs索拉非尼3年；S.T.A.R.

舒尼替尼vs安慰劑。現(xiàn)在是35頁\一共有73頁\編輯于星期五五、放療在腎癌中的治療作用姚偉強教授放療科現(xiàn)在是36頁\一共有73頁\編輯于星期五一．地位主要配合外科起輔助治療或姑息性治療，不作為根治的手段現(xiàn)在是37頁\一共有73頁\編輯于星期五二．術后放療意義尚存在爭議１．加拿大的一項研究認為提高了５年生存率，術后復發(fā)率下降，從２５％=>７％２．但以色列的研究未發(fā)現(xiàn)提高生存率或降低復發(fā)率現(xiàn)在是38頁\一共有73頁\編輯于星期五三．術前放療兩組前瞻性隨機研究均未發(fā)現(xiàn)能提高生存率或降低局部復發(fā)，劑量為３０GY現(xiàn)在是39頁\一共有73頁\編輯于星期五四．對無法切除的腎癌或手術后切緣陽性的腎癌放療能縮小腫塊，緩解癥狀，但目前也缺乏大宗的隨機研究現(xiàn)在是40頁\一共有73頁\編輯于星期五五．對骨轉移和

腦轉移的患者放療能明顯緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，是放療的適應癥現(xiàn)在是41頁\一共有73頁\編輯于星期五六．放療的副作用腎癌的術后放療主要會造成：肝損傷和腸損傷，放療劑量應小于等于５０GY對腎癌不能切除者應注意保護對側腎臟腎的耐受劑量V５０<２０GY或１／３腎的體積<１５GY現(xiàn)在是42頁\一共有73頁\編輯于星期五七．腎癌術后的主要死因是遠處轉移術后局部放療不是標準治療術前放療也無明確意義現(xiàn)在是43頁\一共有73頁\編輯于星期五第一次疾病進展2006.07.04，根治手術后1年，雙肺多發(fā)轉移結節(jié)。現(xiàn)在是44頁\一共有73頁\編輯于星期五發(fā)現(xiàn)轉移后的藥物治療（一）2006年7月至2007年1月行6個月免疫化療。方案為：干擾素-α600MIU隔日皮下注射+白介素-2200MIU隔日皮下注射+希羅達1500mg口服bid。每4周為一個周期，治療3周，休息1周。治療后最佳療效接近完全緩解（僅有2處可疑殘留病灶）。治療主要副作用：發(fā)熱、肝功能損害1度、白細胞下降1度、貧血1度?，F(xiàn)在是45頁\一共有73頁\編輯于星期五我科已有治療經(jīng)驗：報道26例轉移性腎癌患者，男性21例，女性5例?？陀^反應率：CR1例(3.8%)，PR6例(23.1%)，SD9例(34.6%)，PD10例(38.5%)。中位生存時間26個月(3-45個月)，中位無進展生存時間10個月(0-45個月)，1年生存率84.6%?，F(xiàn)在是46頁\一共有73頁\編輯于星期五，免疫化療治療后6個月雙肺結節(jié)較前明顯退縮，大部分病灶完全消失，僅殘留右上肺和左上肺可疑病灶，未經(jīng)PET-CT檢測腫瘤活性?，F(xiàn)在是47頁\一共有73頁\編輯于星期五，再次進展2007.05.23免疫化療結束后4個月2007.01.22免疫化療第6個月現(xiàn)在是48頁\一共有73頁\編輯于星期五藥物治療（二）因免疫化療結束至疾病進展間隔時間較短，予更換系統(tǒng)治療方案。靶向治療2007年7月開始，口服索拉非尼400mgbid至今。治療期間每2月CT復查，左肺上葉結節(jié)逐漸縮小。2008年12月28日PET-CT檢查，兩肺小結節(jié)FDG代謝未見增高。治療主要副作用：手足皮膚反應、皮疹、脫發(fā)、乏力、貧血、一過性肝功能損害?，F(xiàn)在是49頁\一共有73頁\編輯于星期五現(xiàn)在是50頁\一共有73頁\編輯于星期五2007.05.23二次進展2007.07.30治療后2月2007.09.30治療后4月治療后近2年現(xiàn)在是51頁\一共有73頁\編輯于星期五腎癌靶向治療在我科的應用經(jīng)驗1索拉非尼98例轉移性腎細胞癌，男性73例，女性25例中位隨訪時間76周（2~196周）客觀反應率：CR1例(1%)，PR23例(23.5%)，SD62例(63.3%)，PD12(12.2%)中位PFS60周(95%CI41-79)，OS尚未達到現(xiàn)在是52頁\一共有73頁\編輯于星期五腎癌靶向治療在我科的應用經(jīng)驗2舒尼替尼20例轉移性腎細胞癌，男性16例，女性4例客觀反應率：SD15例(75%)，PD5例(25%)主要的副反應為高血壓40%，手足反應75%，粘膜潰瘍75%——請化療科胡夕春教授介紹轉移性腎細胞癌藥物治療現(xiàn)在是53頁\一共有73頁\編輯于星期五六、轉移性腎細胞癌的

分子靶向藥物治療規(guī)范胡夕春教授化療科現(xiàn)在是54頁\一共有73頁\編輯于星期五國外III期臨床試驗結果1索拉非尼VS安慰劑，451例vs452例，低危患者PFS明顯延長，5.5月vs2.8月，危險比0.44延長OS，19.3月vs15.9個月，危險比0.77客觀反應率更高，CR+PR10%vs2%，P<0.01副作用較明顯：主要是皮疹、腹瀉、手足皮膚反應現(xiàn)在是55頁\一共有73頁\編輯于星期五國外III期臨床試驗結果2舒尼替尼VS干擾素-a，375例vs360例，低?；颊撸蓴_素失效患者PFS明顯延長，11月VS5月，危險比0.42客觀反應率更高，CR+PR31%vs6%，P<0.001生活質(zhì)量更高副作用較明顯：主要是骨髓抑制和腹瀉現(xiàn)在是56頁\一共有73頁\編輯于星期五國外III期臨床試驗結果3TemsirolimusvsTemsirolimus+干擾素-avs干擾素-a， 207例vs209例vs210例，高?；颊?，未經(jīng)治療患者Temsirolimus單藥治療組的OS和PFS延長主要副作用：皮疹、外周水腫、乏力、高糖高脂血癥、間質(zhì)性肺炎現(xiàn)在是57頁\一共有73頁\編輯于星期五國外III期臨床試驗結果4貝伐單抗+干擾素-avs安慰劑+干擾素-a， 327例vs322例，未經(jīng)治療患者PFS明顯延長，10.2月VS5.4月，危險比0.63主要副作用：乏力、高血壓現(xiàn)在是58頁\一共有73頁\編輯于星期五國外III期臨床試驗結果5依維莫司vs安慰劑，272例vs138例，索拉非尼或舒尼替尼失效患者PFS明顯延長，4月V