內(nèi)窺鏡在神經(jīng)外科中應(yīng)用

1、神經(jīng)內(nèi)窺鏡的組成

1、1硬鏡與軟鏡兩種.

第一頁，共65頁。1） 硬鏡（物鏡、柱狀鏡、目鏡，以及光導(dǎo)纖維照明系統(tǒng)和輔助通道系統(tǒng),稱hopkin系統(tǒng)），主視角分為0°30°

70°110°/120°。視野角（觀察角）80°鏡體與鏡柄呈直角。

直徑：1.5mm~12mm。

長度：60~400mm。輔助顯微外科手

術(shù)的內(nèi)窺鏡手柄呈直角鏡桿

100~250mm、直徑2~6mm。第二頁，共65頁。第三頁，共65頁。特點(diǎn)：

分辨率高、解像清晰、色彩逼真、立體感強(qiáng)?？梢愿邏合?。但鏡體脆弱，壓迫和扭曲可造成體內(nèi)的主狀鏡折斷，損壞鏡體。

用途：

主要用于腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊行病變的手術(shù)，以及輔助顯微神經(jīng)外科；成角的硬鏡主要用于輔助顯微神經(jīng)外科。第四頁，共65頁。2）纖維軟鏡分為：半硬鏡、頭端可控彎曲軟鏡和頭端不可控軟鏡三種：

a半硬鏡：由光導(dǎo)纖維和透鏡外覆以硬質(zhì)金屬殼制成，其中光導(dǎo)纖維有呈像和照明兩部分。每根光導(dǎo)纖維代表一個(gè)像素，呈像的清晰度與單位面積內(nèi)的光導(dǎo)纖維數(shù)有關(guān)。

直徑：0.3~2mm

鏡尾部分長400~2500mm。第五頁，共65頁。用途：主要用于輔助顯微神經(jīng)外科的深部照明與觀察，由于該鏡體頭端輕盈易于固定，常用于后顱窩手術(shù)、腦干側(cè)前方、顱底以及Willis動脈瘤手術(shù)解剖關(guān)系的觀察。

特點(diǎn)：細(xì)小輕盈、易于固定，不阻擋手術(shù)操作。第六頁，共65頁。b：頭端可調(diào)彎曲型軟鏡：除有呈像及照明光導(dǎo)纖維外，還有工作通道、沖洗通道以及方向調(diào)節(jié)裝置。

用途：用于深部病變的分離、切除、沖洗、照明等，如腦室出血、慢性有隔囊形成的硬腦膜下血腫沖洗引流等。

特點(diǎn)：可人為調(diào)節(jié)方向，但呈像清晰度差，手術(shù)操作方向性差、已于勞損老化。第七頁，共65頁。c：不可頭端調(diào)節(jié)方向的軟鏡：

直徑2.3mm，有呈像和照明光導(dǎo)

纖維組成。

特點(diǎn)：鏡體輕盈細(xì)小、柔軟光滑，手

術(shù)副損傷小。

用途：深部腦池、顱底、腦室、導(dǎo)水

管以及脊髓空洞的觀察。

所有軟鏡均要求用氣體熏蒸消毒。

且易于老化。第八頁，共65頁。3）內(nèi)窺鏡使用注意事項(xiàng)：

①取放及傳遞窺鏡應(yīng)手持鏡柄，禁止持鏡桿或鏡頭。

②鏡桿（體）及導(dǎo)線禁止折角、打結(jié)及擠壓。

③禁止用腐蝕性溶液或硬質(zhì)物品擦拭鏡頭。

第九頁，共65頁。1、2內(nèi)鏡外科輔助器械：第十頁，共65頁。a：冷光源：150~300W氙燈。

b：手術(shù)器械：剝離子、刀、

剪、鑷、鉗、單雙極電凝、

沖洗、超聲、激光、球囊

導(dǎo)管等。

第十一頁，共65頁。c：固定系統(tǒng)：機(jī)械臂Leyla牽開

器、氣動固定臂、微調(diào)定位固

定器等。

d：呈像系統(tǒng)：攝像頭（多芯片

3CCD）色彩還原逼真、800

線顯示器圖像清晰、畫中畫系

統(tǒng)、內(nèi)鏡圖像轉(zhuǎn)移到顯微鏡目

鏡上。

第十二頁，共65頁。第十三頁，共65頁。第十四頁，共65頁。1、3立體定向、手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)及

虛擬手術(shù)計(jì)劃：

可以設(shè)計(jì)最理想的手術(shù)軌道和手術(shù)切口位置，利用計(jì)算機(jī)綜合MRI\CT影像數(shù)據(jù)制定手術(shù)方案使手術(shù)副損傷減小到最低。第十五頁，共65頁。第十六頁，共65頁。2、內(nèi)窺鏡手術(shù)的分類(Nikolai,1998)第十七頁，共65頁。a：單純腦內(nèi)窺鏡手術(shù)(endoscopic

neurosurgery,EN)、

b：內(nèi)窺鏡輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)

Endoscopy-assistedMicro-neurosurgery,EAM）、

c：內(nèi)窺鏡控制下的神經(jīng)外科手術(shù)

(Endoscopy-controlledMicroneurosurgery,ECM)：第十八頁，共65頁。3分類方法:

EN用神經(jīng)內(nèi)窺鏡獨(dú)立完成手術(shù)操作，如梗阻型腦積水三腦室底造瘺術(shù)、腦室內(nèi)腫瘤切除手術(shù)等。第十九頁，共65頁。第二十頁，共65頁。第二十一頁，共65頁。EAM在顯微神經(jīng)外科中用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助完成手術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的死角區(qū)域，從而使顯微神經(jīng)外科病變切除更徹底、操作更安全，幾乎適用于所有顯微神經(jīng)外科手術(shù)，但主要用于配合keyhole手術(shù)，提高手術(shù)顯露，減少視野死角，常用于眶上鎖孔入路手術(shù)、顳下鎖孔入顱、從裂鎖孔入路及經(jīng)皮層腦室鎖孔手術(shù)等；第二十二頁，共65頁。第二十三頁，共65頁。ECM利用內(nèi)窺鏡的照明和顯示系統(tǒng)、應(yīng)用常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術(shù)的操作，多用于經(jīng)鼻蝶垂體顯瘤切除、蛛網(wǎng)膜囊腫切除、腦室內(nèi)囊蟲摘除等。

第二十四頁，共65頁。內(nèi)窺鏡外科手術(shù)中的止血方法第二十五頁，共65頁。內(nèi)窺鏡手術(shù)成敗、順利與否重要的原因取決于是否發(fā)生手術(shù)中出血，嚴(yán)重的術(shù)中出血嚴(yán)重影響內(nèi)窺鏡的術(shù)野圖像。通常止血方法有三種，溫鹽水持續(xù)沖洗電凝激光熱凝等。

第二十六頁，共65頁。

三種止血方法的比較-----------------------------------------------------------------------------激光熱凝單雙極電凝鹽水沖洗-----------------------------------------------------------------------------特點(diǎn)操作簡便效果效果好對周圍操作極簡便對好可控制直徑組織影響小用周圍組織無影≤3mm于＜1mm血管響-----------------------------------------------------------------------------缺點(diǎn)對周圍組織影響較繁瑣對粗大的血管大不適于復(fù)雜解無效剖結(jié)構(gòu)內(nèi)操作-----------------------------------------------------------------------------應(yīng)用電凝脈絡(luò)叢（球）電凝膜表面或適用范圍最廣及其它粗大血管周圍有重要結(jié)泛用于小血管構(gòu)的血管的出血-----------------------------------------------------------------------------第二十七頁，共65頁。

4、腦內(nèi)窺鏡手術(shù)特點(diǎn)和范例：(PureEndoscopiceurosurgery)：第二十八頁，共65頁。4、1手術(shù)適應(yīng)征的選擇：

要求足夠的手術(shù)腔隙，如腦室、腦池、囊性病變腔隙（血腫腔、囊腫、膿腫）等。第二十九頁，共65頁。4、2EN手術(shù)種類：

梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)

良性中腦導(dǎo)水管狹窄擴(kuò)張術(shù)

腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔囊腫切開術(shù)

腦室內(nèi)或腦室旁腫瘤的活檢或切除

囊腫或囊性腫瘤吸出術(shù)

腦內(nèi)血腫清除術(shù)

腦內(nèi)膿腫清除術(shù)

第三十頁，共65頁。EN手術(shù)成功的關(guān)鍵：足夠的空間、準(zhǔn)確的定位、嫻熟的操作。神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腦室系統(tǒng)的局部解剖缺乏整體觀，內(nèi)窺鏡視角為80°圖像具有明顯的魚眼效應(yīng)，視野明顯變形并且不易判斷景物遠(yuǎn)近距離，所以手術(shù)者常常因“迷路”而導(dǎo)致手術(shù)失敗。Yasagil指出“問題出現(xiàn)的原因，不但是技術(shù)，而首先是取決于對解剖的認(rèn)識”，所以明確解剖標(biāo)志是正確定位的航標(biāo)。第三十一頁，共65頁。4、3代表手術(shù)：

梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)第三十二頁，共65頁。歷史：1992年Mixter首先采用三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水，當(dāng)時(shí)他采用膀胱鏡由側(cè)腦室穿刺通過室間孔徑入第三腦室，在乳頭體與漏斗之間變薄的灰節(jié)結(jié)部，用軟探子戳透三腦室底，進(jìn)入腳間池。第三十三頁，共65頁。適應(yīng)征：

中腦導(dǎo)水管狹窄引起的腦積水首選，其次為腫瘤或囊腫等占位病變所致的非交通性腦積水（以及其他）。

三腦室增寬寬度≥7mm

禁忌癥：

解剖禁忌室間孔占位，三腦室狹窄。第三十四頁，共65頁。手術(shù)方式：通常按側(cè)腦室額角穿刺部位鉆孔，骨孔直徑1.5cm，“﹢”字切開硬腦膜電凝止血首先按CT或MRI準(zhǔn)確定位及Mono孔用腦針穿刺，證實(shí)成功后輕度擴(kuò)大皮層切口，將6mm的工作鞘刺入腦室額角，退出工作鞘裝入0°硬鏡,為防止腦室萎陷同時(shí)接通并打開注水和引流沖洗通道，保持視野清晰。第三十五頁，共65頁。觀察腦室解剖標(biāo)志確定穿刺正確，徒手將工作鞘緩緩探入三腦室底，觀察乳頭體和漏斗隱窩以及變薄的灰結(jié)節(jié)，明確無誤后固定工作鞘，工作通道內(nèi)伸入多普勒超聲探頭，證實(shí)下方無基底動脈，用Fogarty球囊導(dǎo)管穿刺三腦室地用注水方法擴(kuò)大瘺口，使瘺口直徑擴(kuò)大4~5mm，繼續(xù)深入鏡體通過瘺口進(jìn)入角間池觀察。第三十六頁，共65頁。在持續(xù)注水情況下緩慢退出工作鞘并注意觀察創(chuàng)道有無滲血，如有滲血應(yīng)持續(xù)用溫鹽水沖洗直到出血停止，造瘺結(jié)束。第三十七頁，共65頁。并發(fā)癥：

致命并發(fā)癥為基底動脈在造瘺時(shí)被誤傷，造成大出血。其次可有短期尿崩或記憶障礙動眼神經(jīng)麻痹顱內(nèi)感染以及顱內(nèi)血腫。

第三十八頁，共65頁。手術(shù)注意事項(xiàng)：

解剖先于手術(shù)，根據(jù)立體定向或?qū)Ш皆O(shè)計(jì)切口及手術(shù)軌道術(shù)中反復(fù)對比立體定向的靶點(diǎn)與內(nèi)窺鏡下找到的標(biāo)記是否符合，維持持續(xù)而穩(wěn)定的腦室內(nèi)壓力沖洗、防止塌陷而造成靶點(diǎn)移位。第三十九頁，共65頁。EAM在顯微神經(jīng)外科中,用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助完成手術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的死角區(qū)域，從而使顯微神經(jīng)外科病變切除更徹底、操作更安全，幾乎適用于所有顯微神經(jīng)外科手術(shù)，但主要用于配合keyhole手術(shù)。第四十頁，共65頁。第四十一頁，共65頁。ECM利用內(nèi)窺鏡的照明和顯示系統(tǒng)、應(yīng)用常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術(shù)的操作，多用于經(jīng)鼻蝶垂體顯瘤切除、蛛網(wǎng)膜囊腫切除、腦室內(nèi)囊蟲摘除等。

第四十二頁，共65頁。內(nèi)窺鏡外科手術(shù)中的止血方法第四十三頁，共65頁。內(nèi)窺鏡手術(shù)成敗、順利與否重要的原因取決于是否發(fā)生手術(shù)中出血，嚴(yán)重的術(shù)中出血嚴(yán)重影響內(nèi)窺鏡的術(shù)野圖像。通常止血方法有三種，溫鹽水持續(xù)沖洗電凝激光熱凝等。

第四十四頁，共65頁。

三種止血方法的比較-----------------------------------------------------------------------------激光熱凝單雙極電凝鹽水沖洗-----------------------------------------------------------------------------特點(diǎn)操作簡便效果效果好對周圍操作極簡便對好可控制直徑組織影響小用周圍組織無影≤3mm于＜1mm血管響-----------------------------------------------------------------------------缺點(diǎn)對周圍組織影響較繁瑣對粗大的血管大不適于復(fù)雜解無效剖結(jié)構(gòu)內(nèi)操作-----------------------------------------------------------------------------應(yīng)用電凝脈絡(luò)叢（球）電凝膜表面或適用范圍最廣及其它粗大血管周圍有重要結(jié)泛用于小血管構(gòu)的血管的出血-----------------------------------------------------------------------------第四十五頁，共65頁。

4、腦內(nèi)窺鏡手術(shù)特點(diǎn)和范例：(PureEndoscopiceurosurgery)：第四十六頁，共65頁。4、1手術(shù)適應(yīng)征的選擇：

要求足夠的手術(shù)腔隙，如腦室、腦池、囊性病變腔隙（血腫腔、囊腫、膿腫）等。第四十七頁，共65頁。4、2EN手術(shù)種類：

梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)

良性中腦導(dǎo)水管狹窄擴(kuò)張術(shù)

腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔囊腫切開術(shù)

腦室內(nèi)或腦室旁腫瘤的活檢或切除

囊腫或囊性腫瘤吸出術(shù)

腦內(nèi)血腫清除術(shù)

腦內(nèi)膿腫清除術(shù)

第四十八頁，共65頁。EN手術(shù)成功的關(guān)鍵：足夠的空間、準(zhǔn)確的定位、嫻熟的操作。神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腦室系統(tǒng)的局部解剖缺乏整體觀，內(nèi)窺鏡視角為80°圖像具有明顯的魚眼效應(yīng)，視野明顯變形并且不易判斷景物遠(yuǎn)近距離，所以手術(shù)者常常因“迷路”而導(dǎo)致手術(shù)失敗。Yasagil指出“問題出現(xiàn)的原因，不但是技術(shù)，而首先是取決于對解剖的認(rèn)識”，所以明確解剖標(biāo)志是正確定位的航標(biāo)。第四十九頁，共65頁。4、3代表手術(shù)：

梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)第五十頁，共65頁。歷史：1992年Mixter首先采用三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水，當(dāng)時(shí)他采用膀胱鏡由側(cè)腦室穿刺通過室間孔徑入第三腦室，在乳頭體與漏斗之間變薄的灰節(jié)結(jié)部，用軟探子戳透三腦室底，進(jìn)入腳間池。第五十一頁，共65頁。適應(yīng)征：

中腦導(dǎo)水管狹窄引起的腦積水首選，其次為腫瘤或囊腫等占位病變所致的非交通性腦積水（以及其他）。

三腦室增寬寬度≥7mm

禁忌癥：

解剖禁忌室間孔占位，三腦室狹窄。第五十二頁，共65頁。手術(shù)方式：通常按側(cè)腦室額角穿刺部位鉆孔，骨孔直徑1.5cm，“﹢”字切開硬腦膜電凝止血首先按CT或MRI準(zhǔn)確定位及Mono孔用腦針穿刺，證實(shí)成功后輕度擴(kuò)大皮層切口，將6mm的工作鞘刺入腦室額角，退出工作鞘裝入0°硬鏡,為防止腦室萎陷同時(shí)接通并打開注水和引流沖洗通道，保持視野清晰。第五十三頁，共65頁。觀察腦室解剖標(biāo)志確定穿刺正確，徒手將工作鞘緩緩探入三腦室底，觀察乳頭體和漏斗隱窩以及變薄的灰結(jié)節(jié)，明確無誤后固定工作鞘，工作通道內(nèi)伸入多普勒超聲探頭，證實(shí)下方無基底動脈，用Fogarty球囊導(dǎo)管穿刺三腦室地用注水方法擴(kuò)大瘺口，使瘺口直徑擴(kuò)大4~5mm，繼續(xù)