腦血管病總論

腦血管病總論第一頁，共六十六頁，2022年，8月28日第一章緒論神經(jīng)病學(xué)的地位源于內(nèi)科學(xué)而截然不同于內(nèi)科學(xué)。與諸多的相關(guān)學(xué)科和基礎(chǔ)學(xué)科互相交叉、滲透。神經(jīng)系統(tǒng)最復(fù)雜最精細(xì)的系統(tǒng)。影像學(xué)和其它相關(guān)檢查的發(fā)展提供了新的診斷方法。第二頁，共六十六頁，2022年，8月28日神經(jīng)病學(xué)的組成按結(jié)構(gòu)分：CNSbrainspinePNScranialnervesspinalnerves按功能分：

somaticnervoussystemautonomicnervoussystem第三頁，共六十六頁，2022年，8月28日神經(jīng)病學(xué)的研究范圍腦部疾病脊髓疾病周圍神經(jīng)疾病神經(jīng)-肌肉接頭疾病肌肉疾病

第四頁，共六十六頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷方法詳細(xì)的詢問病史；準(zhǔn)確、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查；必要的輔助檢查。第五頁，共六十六頁，2022年，8月28日神經(jīng)病學(xué)的重要性及前景二十一世紀(jì)是“大腦”的世紀(jì)；許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率逐漸增高（包括腦血管病，腫瘤等）；研究熱點(diǎn)很多，有一些突破但突破不多；治療進(jìn)展較少；預(yù)防是關(guān)鍵。第六頁，共六十六頁，2022年，8月28日第二章意識障礙第七頁，共六十六頁，2022年，8月28日第二章意識障礙第八頁，共六十六頁，2022年，8月28日一、概念

意識：指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能，并通過人們的語言、軀體運(yùn)動和行為等表達(dá)出來；或是CNS對內(nèi)外環(huán)境的刺激所作出的應(yīng)答反應(yīng)的能力。意識障礙：CNS對環(huán)境的刺激的應(yīng)答能力的減退或消失。意識的內(nèi)容：即腦的高級神經(jīng)活動，包括：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。維持意識清醒的結(jié)構(gòu)：大腦皮層和腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)。第九頁，共六十六頁，2022年，8月28日二、分類

意識水平下降的意識障礙：

嗜睡（somnolent）昏睡(sopor)

淺昏迷昏迷(coma)中昏迷深昏迷

第十頁，共六十六頁，2022年，8月28日昏迷程度的鑒別昏迷程度疼痛刺激反映無意識自發(fā)動作腱反射瞳孔對光反射生命體征淺昏迷有反映可有存在存在無變化中昏迷重刺激可有很少減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無反應(yīng)無消失消失明顯變化第十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日意識內(nèi)容改變的意識障礙：

意識模糊(confusion)：又稱朦朧狀態(tài)，意識范圍的縮小，常有定向力障礙，錯(cuò)覺多，幻覺少，情感反映與錯(cuò)覺相關(guān)。是較輕的意識障礙。多見于癔病患者。

譫妄狀態(tài)(deliriumstate)：較上嚴(yán)重，定向力自治力均有障礙，錯(cuò)覺幻覺均常見，不能溝通。機(jī)型多見于高熱或中毒，慢性見于慢性酒精中毒。第十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日特殊類型的意識障礙去皮層綜合征(decorticated)無動性緘默癥(akineticmutism)第十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日4.與昏迷鑒別的幾種情況意志缺乏癥閉鎖綜合癥第十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日5.腦死亡條件過深昏迷；自主呼吸消失；五種重要的腦干反射消失，持續(xù)至少12h；EEG呈一條直線，對任何刺激無反應(yīng)，至少維持30min；腦干誘發(fā)電位引不出波形；腱反射、腹壁反射及頸以下對疼痛刺激反應(yīng)可消失、可存在；除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝疾病。第十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日第三章神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷

第一節(jié)感覺系統(tǒng)第十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日一、解剖生理

特殊感覺：視、聽、嗅、味感覺 淺感覺：痛、溫覺、一般性觸覺

一般感覺：深感覺：運(yùn)動覺、位置覺、震動覺、識別性觸覺 復(fù)合感覺：實(shí)體覺、圖形覺、重量覺、定位覺

第十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日（一）各種一般性感覺傳導(dǎo)徑路

1、1.痛、溫覺皮膚、粘膜→周圍N→后根N節(jié)→后根N→后角→脊髓丘腦側(cè)束→丘腦外側(cè)核→內(nèi)囊后肢→中央后回2、2.觸覺

后角→脊髓丘腦前束皮膚→周圍N→后根N節(jié)→后根N

后索3、3.深感覺肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱→周圍N→后根N節(jié)→后根N→后索→延髓薄、楔束核→內(nèi)側(cè)丘系→丘腦外側(cè)核→內(nèi)囊后肢→中央后回

第十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日特點(diǎn)

1）均有其末梢特有感受器2）均由3個(gè)向心的感覺N元互連組成3）在第二級N元換元后交叉4）感覺中樞與外周的關(guān)系是對側(cè)性支配

第十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日（二）節(jié)段性感覺支配

C2:枕 T8:肋緣C3:頸 T10:臍

C4:肩峰 T12:腹股溝

C5-T2:上肢（由橈→尺）L1-5:下肢前面（由上→下）T4:乳頭平面 S1-2:下肢后面（由下→上）T6:劍突 S3-5:肛周、鞍區(qū)第二十頁，共六十六頁，2022年，8月28日（三）髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的層次排列

1、脊髓丘腦束：由內(nèi)→外:C、T、L、S2、薄、楔束：由內(nèi)→外:S、L、T、C第二十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日二、感覺障礙的臨床表現(xiàn)

（一）抑制性癥狀：感覺減退、缺失完全性感覺缺失：在同一部位各種感覺均缺失。分離性感覺缺失：在同一部位只有某種感覺障礙，而其他感覺保存。（二）刺激性癥狀：1、感覺過敏：輕→強(qiáng)烈2、感覺倒錯(cuò)：非痛→疼痛3、感覺過度：點(diǎn)→面4、感覺異常：自發(fā)感覺異常5、疼痛：局部疼痛、放射性疼痛、擴(kuò)散性疼痛、灼性神經(jīng)痛

第二十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日三、感覺障礙的定位診斷

1、末梢型：多數(shù)周圍N損害：四肢對稱性、套式各種感覺均障礙2、神經(jīng)干型：單一或多個(gè)N干損害：所支配皮膚區(qū)域各種感覺障礙3、神經(jīng)根型：根痛、節(jié)段性分布的各種感覺障礙

第二十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日4、脊髓型：（1）后角：節(jié)段性分布 分離性感覺障礙:痛↓、觸（—）、深（—） （2）前聯(lián)合：雙側(cè)對稱性節(jié)段性分布 分離性感覺障礙

（3）半側(cè)損害：損害平面以下同側(cè)深感覺障礙 對側(cè)淺感覺障礙（4）橫貫性損害：損害平面以下各種感覺障礙

第二十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日5、腦干型：（1）延髓：交叉性感覺障礙:同側(cè)面部 對側(cè)偏身 （2）腦橋、中腦:對側(cè)偏身、面部感覺障礙 常合并同側(cè)顱N下單位癱6、內(nèi)囊型：對側(cè)偏身、面部感覺障礙7、皮質(zhì)型：對側(cè)單肢皮層覺障礙

第二十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)運(yùn)動系統(tǒng)

第二十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日一、解剖生理：

錐體系統(tǒng)（上運(yùn)動神經(jīng)元）隨意運(yùn)動

組成:下運(yùn)動神經(jīng)元 錐體外系統(tǒng) 不隨意運(yùn)動 小腦系統(tǒng)（一）上運(yùn)動神經(jīng)元:中央前回運(yùn)動C及其發(fā)出的纖維功能：支配、控制、興奮下運(yùn)動N元（二）下運(yùn)動神經(jīng)元:顱神經(jīng)運(yùn)動核及其發(fā)出的纖維脊髓前角運(yùn)動細(xì)胞極其發(fā)出的纖維功能：保持肌張力和反射活動，傳遞N營養(yǎng)及沖動

第二十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日錐體束傳導(dǎo)通路：中央前回→錐體束→內(nèi)囊→腦干→皮質(zhì)腦干束→顱N運(yùn)動核→顱N→面,頸部肌肉皮質(zhì)脊髓束→脊髓前角C→脊N→四肢,軀干肌肉

特點(diǎn)：a.二級神經(jīng)元，一次交叉b．除面N下半核和舌下N核外，余顱N核均受雙側(cè)支配c．錐體束與軀體是對側(cè)支配關(guān)系

第二十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日(三)錐體外系：

指錐體系以外與運(yùn)動功能有關(guān)的系統(tǒng)

蒼白球—舊紋狀體豆?fàn)詈藲ず思y狀體尾狀核新紋狀體包括紅核黑質(zhì) 丘腦底核功能：調(diào)節(jié)肌張力，維持身體一定的姿勢

第二十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日（四）小腦

小腦半球包括小腦蚓部 小腦三對腳功能：維持肌張力平衡及姿勢的平衡，協(xié)調(diào)隨意動作

第三十頁，共六十六頁，2022年，8月28日二、運(yùn)動系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)(一)上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害的癥狀：癱瘓

第三十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日1.上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害的鑒別體征上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓（中樞性癱瘓）下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓（周圍性癱瘓）癱瘓分布整個(gè)肢體為主:單癱,偏癱,截癱肌群為主肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低腱反射增高減低或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度廢用性萎縮明顯肌束性顫動無可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)異常，有失神經(jīng)電位第三十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日2、定位

1）皮質(zhì)：

刺激性：對側(cè)肢體局限性陣發(fā)性抽搐破壞性：對側(cè)單癱（上運(yùn)動神經(jīng)元癱）2）內(nèi)囊：對側(cè)肢體偏癱（上運(yùn)動神經(jīng)元癱）3）腦干：交叉性癱瘓同側(cè)顱神經(jīng)下運(yùn)動神經(jīng)元癱對側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元癱4）脊髓：截癱或四肢癱（損害平面以下為上運(yùn)動神經(jīng)元癱）

第三十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日5）前角：刺激性：肌束顫動破壞性：節(jié)段性分布下運(yùn)動神經(jīng)元癱無感覺障礙6）前根：節(jié)段性分布的下運(yùn)動神經(jīng)元癱或伴根痛和節(jié)段性感覺障礙（后根同時(shí)受累）7）周圍神經(jīng)：受損神經(jīng)支配區(qū)下運(yùn)動神經(jīng)元癱相應(yīng)區(qū)域的感覺障礙

第三十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日（二）錐體外系損害癥狀

鉛管樣肌強(qiáng)直1、肌強(qiáng)直：齒輪樣肌強(qiáng)直 靜止性震顫 舞蹈樣運(yùn)動 手足徐動癥2、不自主運(yùn)動：扭轉(zhuǎn)痙攣 偏身投擲運(yùn)動第三十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日（三）小腦損害癥狀及定位

癥狀：1、共濟(jì)失調(diào)3、構(gòu)音障礙2、肌張力減低4、意向性震顫定位：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)1、半球損害： 意向性震顫 眼震 軀干共濟(jì)失調(diào)2、蚓部損害： 醉漢步態(tài) 肌張力減低3、彌漫性損害：軀干和言語共濟(jì)失調(diào)眼震

第三十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)反射反射弧組成及分類：感受器傳入神經(jīng)元組成：聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元傳出神經(jīng)元效應(yīng)器 淺反射：皮膚、粘膜反射分類：深反射：腱反射 病理反射：第三十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日一、深反射：肌肉受突然牽引后引起的急速收

縮反應(yīng)。

肱二頭肌反射（C5-6） 肱三頭肌反射（C6-7）1、包括 橈骨膜反射（C5-6）膝反射（L2-4） 踝反射（S1-2）2、臨床意義：下運(yùn)動神經(jīng)元損害、肌肉病變a.減弱或消失：腦、脊髓損害的神經(jīng)性休克期 其他：深昏迷、深麻醉、鎮(zhèn)靜劑等b.增強(qiáng)： 上運(yùn)動神經(jīng)元損害 其他：神經(jīng)官能癥、甲亢等第三十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日二、淺反射

角膜反射、咽反射:屬于顱神經(jīng) 腹壁反射:上(T7-8)中(T9-10)下(T11-12)1、包括:提睪反射:L1-2

跖反射:S1-2

肛門反射:S4-51、臨床意義:減弱或消失：上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害 昏迷、麻醉、深睡

第三十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日三、病理反射

Babinski征1、包括 Gondon征

Babinski等位征等Chadduck征

Oppenheim征2、臨床意義： 正常時(shí)不出現(xiàn) 錐體束損害時(shí)才出現(xiàn)

第四十頁，共六十六頁，2022年，8月28日第四節(jié)顱神經(jīng)

顱神經(jīng)共12對：

I、II、VIII——感覺神經(jīng)

V、VII、IX、X——混合神經(jīng)

III、IV、VI、XI、XII——運(yùn)動神經(jīng)神經(jīng)核位置:

中腦:III-IV(2對)

橋腦:V-VIII(4對)

延髓:IX-XII（4對）除舌下N核及面N核下部外，余腦神經(jīng)均受雙側(cè)皮質(zhì)核束支配。

第四十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日一、嗅神經(jīng)：（一）解剖生理：雙極嗅N元（鼻粘膜）→嗅N→嗅球→嗅束→嗅中樞（顳葉鉤回、海馬回前部杏仁核）（二）臨床癥狀1、嗅覺喪失 鼻腔病變嗅溝病變

2、幻嗅：嗅中樞病變

第四十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日二、視神經(jīng)

（一）解剖生理視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞→視神經(jīng)→視交叉（鼻側(cè)交叉）→視束→外側(cè)膝狀體→視輻射→視中樞（枕葉）（二）臨床癥狀：1、視力障礙及視野缺損：視神經(jīng) 全盲 視交叉中央部雙眼顳側(cè)偏盲視交叉外側(cè)部同側(cè)眼鼻側(cè)偏盲視束 雙眼對側(cè)視野同向偏盲，光反射消失視輻射 象限盲或同向偏盲視中樞 對側(cè)視野同向偏盲，光反射存在2、視乳頭異常：水腫：見于顱內(nèi)高壓時(shí)萎縮：分原發(fā)性和繼發(fā)性第四十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日三、動眼N、滑車N、外展N

（一）

解剖生理：

上丘E-W核→瞳孔括約肌、睫狀肌中腦

眼N核動眼N眶上裂→上、下、內(nèi)直及下斜肌下丘→滑車N核→滑車N海綿竇→上斜肌橋腦→外展N核→外展N→外直肌

第四十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日（二）臨床癥狀：

1、眼肌麻痹：（1）周圍性眼肌麻痹： 動眼N：上瞼下垂，外斜視，向上、內(nèi)、下視受限單一N麻痹瞳孔大且光反射消失，有復(fù)視滑車N：向下外方視受限，有復(fù)視外展N：內(nèi)斜視、外視受限，有復(fù)視三N合并麻痹：眼球固定，瞳孔大且光反射消失，可無復(fù)視（2）核性眼肌麻痹：

選擇性眼肌麻痹，眼肌癱瘓不完全 常合并臨近組織損害癥狀 可出現(xiàn)斜視、復(fù)視第四十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日（3）核間性眼肌麻痹： 一側(cè)眼外展正常內(nèi)側(cè)縱束損害 另側(cè)眼不能同時(shí)內(nèi)收 雙眼會聚功能正常（4）核上性眼肌麻痹：產(chǎn)生雙眼同向偏斜

皮層側(cè)視中樞刺激性病灶:視病灶對側(cè)水平性凝視障礙 破壞性病灶:視病灶同側(cè) （水平同向偏斜）橋腦側(cè)視中樞刺激性病灶:視病灶同側(cè) 破壞性病灶:視病灶對側(cè)垂直性凝視障礙 刺激性:動眼危象

（上丘） 破壞性:雙眼向上同向運(yùn)動不能 無復(fù)視核上性眼肌麻痹特點(diǎn)：雙眼同時(shí)受累 麻痹眼肌反射活動仍保

第四十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日2、復(fù)視3、瞳孔大小及光反射改變 動眼神經(jīng)麻痹（1）瞳孔散大：見于腦疝（>5mm） 失明

Horner's征（2）瞳孔縮?。阂娪跇蚰X出血 （<2mm） 有機(jī)磷中毒等（3）對光反射消失：反射弧損害視網(wǎng)膜→視N→視交叉→中腦頂蓋前區(qū)→E-W核→動眼N→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌第四十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日四、三叉N

（一）

解剖生理1、感覺：頭面部皮膚眼支 眼眶→上頜支→半月N節(jié)→三叉N→ 鼻口腔粘膜下頜支 感覺主核(腦橋)扇形交叉→三叉丘系→脊束核(延髓-C3后角)丘腦外側(cè)核→中央后回 第四十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日2、運(yùn)動顳肌三叉N運(yùn)動核（腦橋）→下頜支→咬肌 翼內(nèi)、外肌3、角膜反射：角膜→三叉N（眼支）→三叉N感覺住核→面N核（雙）→面N→眼輪匝肌第四十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日（一）臨床表現(xiàn)1、感覺障礙：刺激性：三叉神經(jīng)痛破壞性：面部感覺減退

→周圍性：同側(cè)相應(yīng)分支各種感覺障礙中樞性：蔥皮樣、分離性感覺障礙

2、運(yùn)動障礙： 咀嚼肌癱瘓，張口時(shí)下頜偏向癱瘓側(cè)3、角膜反射：消失第五十頁，共六十六頁，2022年，8月28日五、面N（一）

解剖生理：1、運(yùn)動：面N核→面N→出腦橋→入內(nèi)耳孔（經(jīng)面N管）→出莖乳孔→支配額、皺眉、眼輪匝肌（核上部） 頰肌、口輪匝肌 （核下部）

2、感覺：舌前2/3味覺（孤束核）3、副交感纖維：唾液腺、淚腺分泌（下涎核）第五十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日（二）

臨床癥狀：

部位：面N核或面N干損害周圍性表現(xiàn)：病灶側(cè):額紋消失、眼瞼不能閉合面癱： 鼻唇溝變淺、口角下垂

中樞性部位：皮層運(yùn)動區(qū)或皮質(zhì)延髓束受損 表現(xiàn)：病灶對側(cè):鼻唇溝變淺、口角下垂 常伴偏癱第五十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日六、位聽N：分為蝸N及前庭N

蝸N：司聽覺（一）

解剖生理：（二）

臨床癥狀1、耳聾：傳導(dǎo)性：中耳、外耳道疾患 神經(jīng)性：耳蝸、蝸N2、耳鳴：主觀的聽到持續(xù)性聲響前庭神經(jīng)：司平衡（一）

解剖生理（二）

臨床癥狀1、眩暈：周圍物體或自身旋轉(zhuǎn)的感覺2、平衡障礙：易向患側(cè)傾斜3、眼震第五十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日七、舌咽、迷走N

（一）

解剖生理：

感覺：舌后1/3味覺，咽、軟腭等感覺（孤束核）l

舌咽N 運(yùn)動：咽部肌肉（疑核） 付交感：腮腺分泌（下涎核）

感覺：外耳道、耳廓凹面皮膚（三叉N脊束核）l

迷走N內(nèi)臟感覺（孤束核） 運(yùn)動：咽肌、軟腭（疑核） 付交感：胸腹腔內(nèi)臟（迷走N背核）

第五十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日（二）臨床癥狀：球麻痹（延髓麻痹）

臨床表現(xiàn)真性球麻痹假性球麻痹損害部位疑核、IX、X雙側(cè)皮質(zhì)延髓束聲嘶、鼻音+++吞咽困難、嗆咳+++軟腭上抬+++懸雍垂偏健側(cè)++-咽反射-+/-伴隨下頜反射亢進(jìn)-+強(qiáng)哭、強(qiáng)笑-+第五十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日八、副N（一）解剖生理：延髓支：疑核 喉返N：支配聲帶脊髓支：C1-5前角入顱胸鎖乳突肌斜方肌

（二）臨床癥狀：胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮，轉(zhuǎn)頸、聳肩無力，肩下垂。第五十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日九、舌下N（一）

解剖生理舌下神經(jīng)核（延髓）→舌下N舌下N管

舌?。ㄖ唤邮軐?cè)支配）（二）

臨床表現(xiàn)：舌肌癱瘓周圍性（核性、核下性） 舌肌萎縮、舌肌纖顫 伸舌偏向病灶側(cè)中樞性（核上性） 無舌肌萎縮及纖顫 伸舌偏向病灶對側(cè)

第五十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日第五節(jié)大腦半球各葉損害的主