臨床醫(yī)學(xué)科研選題與立題

§1臨床醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)一、研究的對(duì)象是病人臨床醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象是病人，病人是有關(guān)疾病的“載體”。作為臨床研究的對(duì)象，務(wù)必符合有關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還要制訂合適的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，被研究的對(duì)象具有相對(duì)的勻質(zhì)性而有利于研究的可比性。第一頁，共45頁。二、臨床科研的干預(yù)措施要安全有效臨床試驗(yàn)治療的藥物或治療措施包括診斷性措施，要有臨床試驗(yàn)前的科學(xué)依據(jù)，證明對(duì)病人具有安全性和對(duì)疾病的診治具有有效性。例如，新藥的臨床治療試驗(yàn)，一定要有如藥物化學(xué)成分、藥效學(xué)依據(jù)、病理和毒理、藥物代謝動(dòng)力學(xué)等可靠韻基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究及一期臨床試驗(yàn)證據(jù)，證明安全有效者，且要符合有關(guān)法規(guī)方可立題進(jìn)行正式的臨床試驗(yàn)。因此，對(duì)于某種（些）缺乏科學(xué)依據(jù)且無療效證據(jù)的藥物或“措施”是不允許用病人做試驗(yàn)研究的。設(shè)立對(duì)照組，對(duì)照組的研究措施亦要保證病人的安全性。第二頁，共45頁。三、研究的場所臨床研究基本上是在醫(yī)院范圍內(nèi)進(jìn)行，涉及病因或危險(xiǎn)因素的致病效應(yīng)、疾病的早期診斷，以及疾病的早期治療或一、二級(jí)預(yù)防時(shí)，則要面向社區(qū)，篩選具有臨床前期或僅有早期輕微臨床表現(xiàn)而尚能照常工作的患病群體進(jìn)行研究。院內(nèi)與院外患者的綜合性群體研究——是臨床流行病學(xué)的研究特點(diǎn)。是臨床醫(yī)學(xué)研究今后的必經(jīng)之途。第三頁，共45頁。四、醫(yī)德世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于人體臨床試驗(yàn)的赫爾辛基宣言要求——凡是以人體為研究對(duì)象的臨床研究，所使用的試驗(yàn)藥品或措施，都必須具有充分的科學(xué)依據(jù)，要安全、有效，保證無損于病人的利益。對(duì)于接受試驗(yàn)的患者，要明確地解釋接受治療或試驗(yàn)措施的目的、意義、可能發(fā)生的副作用。堅(jiān)持自愿的原則，要尊重病人的人格，不能欺騙研究對(duì)象。如果接受試驗(yàn)，要簽署知情同意書，以防日后發(fā)生爭議。即使在試驗(yàn)進(jìn)程中，患者亦有退出的權(quán)利。任何涉及以病人為對(duì)象的臨床試驗(yàn)，在正式立題研究的時(shí)候，要高度注意醫(yī)德問題，必須首先向有關(guān)倫理委員會(huì)申請(qǐng)，接受倫理委員會(huì)的審查，通過后方可進(jìn)行研究。第四頁，共45頁?！?選題與立題的原則一、選擇疾病負(fù)擔(dān)重大的疾病進(jìn)行研究從疾病負(fù)擔(dān)的調(diào)查與分析中，選擇高發(fā)病率、高致殘率、潛在減壽年數(shù)(PYLL)或傷殘調(diào)整壽命年(DALY)損失大的、造成疾病負(fù)擔(dān)重、對(duì)社會(huì)安定影響大、波及范圍地域廣的疾病。如惡性腫瘤、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)以及心血管疾病、急性傳染病、人畜共患的有關(guān)疾病、新生兒疾病等。第五頁，共45頁。人體暴露于致病因素后，具有不同的易感性和抵抗力，因此，應(yīng)將高危人群列為重點(diǎn)防治研究的對(duì)象。例如——吸煙者：肺癌；乙型肝炎病毒感染致慢性肝炎者：肝癌；高血壓、糖尿病、高脂血癥：心腦血管病；環(huán)境、水源與食物污染：腫瘤。第六頁，共45頁。社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病譜、病原生物體及其疾病負(fù)擔(dān)不斷變化，研究重點(diǎn)相應(yīng)變動(dòng)。我國在建國初期，鼠疫、霍亂和天花等急性、烈性傳染病疾病負(fù)擔(dān)非常嚴(yán)重，為防治研究重點(diǎn)。當(dāng)被控制或消滅后，則以監(jiān)控為主；但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快，生態(tài)環(huán)境的變化等，腫瘤、心腦血管病等非傳染性疾病上升為主要健康問題。第七頁，共45頁。研究的選題與國家的人民疾病負(fù)擔(dān)狀況相適應(yīng)。防病治病的選題方面也就有著地方特點(diǎn)。各地區(qū)自然、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)環(huán)境有著顯著的差異，疾病譜及疾病的負(fù)擔(dān)也存在地區(qū)性的差異。例如，南方有關(guān)省區(qū)的血吸蟲病，廣東地區(qū)的鼻咽癌，河南林縣及四川鹽亭地區(qū)的食管癌等。第八頁，共45頁。國家重大疾病防治研究課題的選擇與決策——依靠專家的積極性，根據(jù)一些先進(jìn)的國際經(jīng)驗(yàn)，吸收有關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療人員、行政管理人員和社區(qū)的人民代表參與，共同討論，綜合分析。第九頁，共45頁。二、研究問題要明確具體例如，艾滋病的防治研究被選定為國家的重點(diǎn)課題，它所涉及的問題十分廣泛——病因及發(fā)病的危險(xiǎn)因素、診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防的研究等。臨床研究的角度，重點(diǎn)是探索有效的防治措施和改善患者的預(yù)后。第十頁，共45頁。綜合性的重大課題，由于涉及的內(nèi)容和研究方法的不同，可根據(jù)具體內(nèi)容，以主題為中心，設(shè)若干分題（子題）。分題是主題的一部分，與主題密切相連。諸分題最終結(jié)果的有機(jī)綜合，則構(gòu)成總課題的研究整體。第十一頁，共45頁。三、要有創(chuàng)新性自主創(chuàng)新性，有新的見解和新的特色，而不能跟著別人去盲目地重復(fù)或趕“時(shí)髦”。內(nèi)容，應(yīng)力求居于該領(lǐng)域的研究前沿和具有領(lǐng)先水平，過去研究有所突破和改進(jìn)。第十二頁，共45頁。四、醫(yī)學(xué)研究的公正性臨床醫(yī)學(xué)研究課題的選擇，應(yīng)該結(jié)合我國的國情、地方特點(diǎn)以及廣大人民（不分貧富）對(duì)健康和有效防治疾病的要求予以優(yōu)先考慮，以充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)研究的社會(huì)公正性。第十三頁，共45頁。應(yīng)該考慮將有限的資源投入到最大多數(shù)需要解決的健康和有效防治疾病的研究項(xiàng)目方面，方能體現(xiàn)衛(wèi)生研究資源利用的社會(huì)公正性。第十四頁，共45頁。五、選擇足夠的研究對(duì)象六、抉擇合理的研究設(shè)計(jì)方案第十五頁，共45頁。七、干預(yù)措施要安全有效選擇任何干預(yù)措施和診斷方法進(jìn)行研究，都要確保安全、有效。第十六頁，共45頁。八、研究措施執(zhí)行的可行性1．儀器設(shè)備及實(shí)驗(yàn)室條件例如：涉及抗生素或化學(xué)治療藥物的耐藥性基因或腫瘤病因?qū)W的研究，有關(guān)抑癌或致癌基因的研究，需要具備分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)的儀器設(shè)備和實(shí)驗(yàn)條件。第十七頁，共45頁。2．要有執(zhí)行研究課題的配套人才能勝任負(fù)責(zé)科研設(shè)計(jì)、實(shí)施和觀察，資料收集，統(tǒng)計(jì)分析，以及科研的總體指導(dǎo)和管理等技術(shù)。第十八頁，共45頁。3．干預(yù)措施和測試的指標(biāo)不能過繁采取的試驗(yàn)干預(yù)措施或藥物，在劑型、用法、用藥的途徑等方面，應(yīng)力求簡單易行。測試效應(yīng)的指標(biāo)不應(yīng)過多，保證準(zhǔn)確可靠，敏感性和特異性;做到少而精，保證執(zhí)行的可行性，減少假陽性或假陰性偏倚。第十九頁，共45頁。4．注意社會(huì)、文化和宗教等的接受可行性臨床試驗(yàn)主要是以病人作為研究對(duì)象。因此，要注意社會(huì)習(xí)俗、文化素養(yǎng)以及宗教信仰等因素及其臨床試驗(yàn)措施的可接受性。第二十頁，共45頁。5．注意研究對(duì)象的依從性即使一種很好的防病治病措施，如果價(jià)格過貴或應(yīng)用方法過繁，或缺乏對(duì)患者足夠解釋及關(guān)愛，則研究對(duì)象的依從性往往不能保證，對(duì)此，在研究課題立題的時(shí)候，要充分注意。第二十一頁，共45頁。九、經(jīng)費(fèi)支持在選題和立題時(shí)，務(wù)必考慮經(jīng)費(fèi)的來源和保證，要作實(shí)事求是的預(yù)算，以保證儀器設(shè)。備、實(shí)驗(yàn)試劑、藥品開支、勞務(wù)報(bào)酬、學(xué)術(shù)交流等必需的費(fèi)用。不切實(shí)際地過高或過低的經(jīng)費(fèi)預(yù)算是不利于所立課題的正常運(yùn)作的。第二十二頁，共45頁。十、倫理學(xué)原則任何臨床研究課題的立題，務(wù)必要符合倫理學(xué)原則，遵守國際公認(rèn)的“赫爾辛基宣言”的精神。因此，按照國際慣例，臨床試驗(yàn)的研究課題，必須經(jīng)過有關(guān)科研倫理委員會(huì)審查通過后，方有資格立題研究，詳見本教材第十二章。第二十三頁，共45頁。十一、預(yù)測研究成果的價(jià)值研究者要根據(jù)科學(xué)的依據(jù)，對(duì)所選擇和立題研究的課題可能獲得科學(xué)成果及其防病治病的效果和價(jià)值，要進(jìn)行實(shí)事求是的預(yù)測，估計(jì)它的成本一效果，可否被推廣應(yīng)用，以及可能產(chǎn)生的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益等。第二十四頁，共45頁?！?臨床科研課題的類別一、國家級(jí)課題涉及對(duì)國家重大疾病的防治范疇，如每五個(gè)年度的重大疾病防治研究的攻關(guān)項(xiàng)目，國家自然科學(xué)基金招標(biāo)項(xiàng)目等。研究者按照國家的招標(biāo)立題的項(xiàng)目要求，有針對(duì)性地提出研究課題的申請(qǐng)書，經(jīng)專家評(píng)審?fù)ㄟ^，并報(bào)經(jīng)政府主管部門批準(zhǔn)后，則正式立題進(jìn)行研究。第二十五頁，共45頁。二、部、省級(jí)研究課題凡未能納入國家級(jí)，而確需進(jìn)行研究以提高疾病防治水平，改善人群健康的研究項(xiàng)目，特別涉及有關(guān)地區(qū)性需要的重大研究項(xiàng)目，國家衛(wèi)生部以及省級(jí)衛(wèi)生、科技主管部門，亦分別制訂課題的招標(biāo)指南，指導(dǎo)研究人員按要求提出科研課題的申請(qǐng)，評(píng)審與批準(zhǔn)程序與國家級(jí)相同。部省級(jí)重點(diǎn)支持的范圍，主要是對(duì)防病治病具有實(shí)效的應(yīng)用性研究課題。第二十六頁，共45頁。三、國際合作研究課題隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的全球化，日益擴(kuò)展了我國在國際舞臺(tái)上的地位，衛(wèi)生和疾病亦具有全球化的性質(zhì)。因此，自改革開放以來，我國參與國際性醫(yī)學(xué)衛(wèi)生的學(xué)術(shù)合作研究有很大進(jìn)展，有許多重大疾病與國際醫(yī)學(xué)界世界衛(wèi)生組織(WHO)和有關(guān)國際基金會(huì)共同進(jìn)行合作研究，如像艾滋病、心血管病、腫瘤以及新近出現(xiàn)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、禽流感、結(jié)核病等研究課題。第二十七頁，共45頁。四、新藥及新技術(shù)的臨床試驗(yàn)藥廠生產(chǎn)的薪藥經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批合格后，進(jìn)行臨床治療試驗(yàn)，或新儀器（器械）的臨床應(yīng)用試驗(yàn)，這些并不是臨床研究者自己主動(dòng)進(jìn)行選題與立題的研究項(xiàng)目，而是對(duì)新藥或新的醫(yī)療儀器及技術(shù)的臨床效果的驗(yàn)證。第二十八頁，共45頁。五、其他項(xiàng)目如：自擬研究課題第二十九頁，共45頁?！?臨床選題和立題的程序一、研究問題的提出與選題某種不易解釋的臨床現(xiàn)象或某種疾病嚴(yán)重地威脅人類的健康時(shí)，探索其病因及發(fā)病的危險(xiǎn)因素，弄清楚診斷，為有效地防治提供科學(xué)的依據(jù)；當(dāng)某些疾病對(duì)患者造成巨大的負(fù)擔(dān)而缺乏有效治療對(duì)策的時(shí)候，研究發(fā)掘有效的防治藥物與措施，以挽救患者；對(duì)某些難治的、預(yù)后不良的急性或慢性疾病，往往研究一些改善預(yù)后的措施以減輕病殘，降低病死率和改善患者的生存質(zhì)量。第三十頁，共45頁。艾滋病——對(duì)患者的病例一對(duì)照研究和流行病學(xué)調(diào)查，弄清了該病的傳播途徑和發(fā)病的危險(xiǎn)因素。繼發(fā)感染和致瘤的原因，提供艾滋病的特異性診斷；發(fā)病機(jī)制的闡明。治療的藥物，挽救患者生命并改善預(yù)后。疫苗的研制與應(yīng)用、針對(duì)發(fā)病危險(xiǎn)因素的干預(yù)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)、精神文明和道德行為。第三十一頁，共45頁。又如2002年底至2003年初從我國發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)——研究該病的特異性的早期診斷方法有效的防治措施改善患者的預(yù)后。國際衛(wèi)生研究發(fā)展委員會(huì)(COHRED)提出衛(wèi)生研究的選題原則，強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一為國家重大的疾??；二為這種疾病對(duì)全球人民的健康具有重要的影響。第三十二頁，共45頁。二、充分掌握現(xiàn)有的科技信息認(rèn)真地檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，充分掌握科技信息資料，認(rèn)真進(jìn)行分析，以了解被研究問題的歷史、現(xiàn)狀以及尚待探討的關(guān)鍵問題。抓住了矛盾與問題，則應(yīng)進(jìn)一步地追尋采用什么樣的研究方法去研究解決這類具有挑戰(zhàn)性的問題。第三十三頁，共45頁。采用臨床流行病學(xué)／循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，進(jìn)行嚴(yán)格的科學(xué)分析和評(píng)價(jià)，吸收有充分科學(xué)依據(jù)、真實(shí)性和水平高的文獻(xiàn)的精華；拋棄有偏倚因素影響的、缺乏科學(xué)依據(jù)的文獻(xiàn)。收集敏感度及特異度高的文獻(xiàn)，切忌視野狹窄、主觀片面、草率從事、結(jié)論武斷。第三十四頁，共45頁。三、確定研究的關(guān)鍵問題由于人的精力和時(shí)間是有限的，應(yīng)根據(jù)學(xué)術(shù)力量、知識(shí)的水平、研究的基礎(chǔ)和研究的具體條件從諸多需要解決的問題中，參照有關(guān)選題的原則，選擇研究的關(guān)鍵和切實(shí)可行的重大研究問題立題研究。第三十五頁，共45頁。四、撰寫研究計(jì)劃書立題研究的課題，應(yīng)按照科研計(jì)劃書的格式和內(nèi)容，撰寫科研計(jì)劃書。最后，將臨床科研的選題和立題的主要步驟，歸納總結(jié)見圖3-1。第三十六頁，共45頁。圖3-1臨床科研選題與立題步驟

第三十七頁，共45頁。§5臨床科研立題研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

一、是否為國家或地區(qū)性危害人民健康的重大疾病注重國家或地區(qū)性疾病負(fù)擔(dān)的現(xiàn)況，要重視對(duì)危害人民健康重大的疾病研究，要考慮臨床研究能為大多數(shù)人服務(wù)。結(jié)合研究者和研究機(jī)構(gòu)的實(shí)際水平與研究的能力。此外，社會(huì)的公正性和需求性。第三十八頁，共45頁。二、研究的重點(diǎn)是否明確例如：對(duì)SARS的特異性早期診斷研究——重點(diǎn)究竟是什么？是分離病毒確診或是應(yīng)用特異性抗體檢查早期患者的病毒抗原？還是檢驗(yàn)SARS患者血中的抗體？方法是什么？是否準(zhǔn)確可信？預(yù)期價(jià)值？第三十九頁，共45頁。三、是否掌握了本研究涉及的最新科技信息立題研究與確立研究的重點(diǎn)，務(wù)必要通過檢索文獻(xiàn)資料，查閱與掌握相關(guān)的最新科技信息，這是避免無效重復(fù)及使得自己掌握最新知識(shí)，做到創(chuàng)新的最為重要的環(huán)節(jié)。第四十頁，共45頁。四、是否具有創(chuàng)新性一個(gè)好的研究課題，務(wù)必要有自主性的創(chuàng)新性，重復(fù)他人的“研究”是缺乏生命力的。創(chuàng)新應(yīng)該是自己真正的創(chuàng)造。此外，亦應(yīng)避免盲目地與國際“接軌”和脫離國情的“追新”！第四十一頁，共4