骨一(脊柱)科診療指南

骨一（脊柱）科臨床技術(shù)診療指南一、經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)自1959年Boucher采用長螺釘經(jīng)椎板、椎弓根達(dá)椎體固定腰骶關(guān)節(jié)取得成功以來，經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛地應(yīng)用。以椎弓根內(nèi)固定術(shù)為基礎(chǔ)的各種內(nèi)固定器也發(fā)展了起來。目前，有“鋼板與螺釘系統(tǒng)”，如Steffee系統(tǒng)、Roy-camille系統(tǒng)以及“桿與螺釘系統(tǒng)”，如CD、CDH、TSRH、isola、USS、MossMiami等系統(tǒng)。椎弓根螺釘可以固定到脊柱的前中后三柱，固定椎間盤和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等活動(dòng)部分。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固作用。這種錨固強(qiáng)度足以保證通過短節(jié)段內(nèi)固定裝置上的椎弓根釘與縱向連接棒（板）之間的撐開、加壓等作用力，提供三圍矯正和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱的正常排列，同時(shí)最大限度地保留了脊柱的活動(dòng)節(jié)段，這是其他任何非椎弓根內(nèi)固定技術(shù)所不能達(dá)到的。這些內(nèi)固定方法廣泛地應(yīng)用于治療脊柱畸形、腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、退行性腰椎病變等各種脊柱疾患，取得了較為理想的療效。目前，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)已是脊柱外科常用的經(jīng)后路固定脊柱的手術(shù)方法。~7/31~經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)的關(guān)鍵是掌握好進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度，準(zhǔn)確地將螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體。由于脊柱的解剖復(fù)雜，錯(cuò)誤的進(jìn)針可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如椎弓根皮質(zhì)破裂或穿透、脊髓及神經(jīng)損傷、深部感染、大血管損傷、硬膜撕裂及腦脊液漏等。為避免并發(fā)癥，骨科醫(yī)師必須對(duì)椎弓根的應(yīng)用解剖學(xué)充分了解。胸椎椎弓根螺釘技術(shù)由于胸椎解剖的特點(diǎn)，在胸椎置入椎弓根螺釘?shù)陌踩匀允且馉?zhēng)論和關(guān)注的問題，其關(guān)鍵在于安全性。尤其是合并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形狀與大小，椎體的旋轉(zhuǎn)，以及脊髓的位移均有病理變化，胸椎椎弓根螺釘?shù)恼`置有可能造成嚴(yán)重的脊髓損傷。（1）胸椎椎弓根的解剖學(xué)參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)椎弓根投影在椎體上部，高度比寬度大。椎弓根的內(nèi)側(cè)壁最厚。椎弓根軸的投影點(diǎn)位于關(guān)節(jié)面外緣內(nèi)側(cè)、橫突中線的上方。一般來說，從T1到T12椎弓根內(nèi)傾程度遞減。胸椎的關(guān)節(jié)面與頸椎和腰椎明顯不同，它的方向更偏于冠狀位，其在胸椎屈曲時(shí)起到了重要的固定作用。由于胸椎椎弓根的直徑明顯小于腰椎，且橫突變異較大；所以胸椎椎弓根螺釘置入后，穿透皮質(zhì)或皮質(zhì)破裂的發(fā)生率較高，T10以上更為嚴(yán)重，對(duì)脊髓造成損傷的潛在可能性明顯增高。這除與所使用的螺釘直徑有關(guān)，與進(jìn)釘點(diǎn)和方向不當(dāng)也有關(guān)系。T10以上應(yīng)慎用椎弓根固定，如果使用，最好在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下進(jìn)行。（2）胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)募夹g(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚未確定，以下幾種方法比較常用。1.Margel和Roy-camille提出以橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。2.Ebraheim提出T1~T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)7~8mm，橫突中心上3~4mm；T3~T12位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)4~5mm，橫突中心上5~8mm。3.自下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè)3mm畫一垂線，自橫突基底部上方1/3處畫一水平線，兩線交點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。盡管橫突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外標(biāo)記，但這種關(guān)系在胸椎變化較大，僅有中等程度的可靠性。因此，切除部分椎板，直視下置入椎弓根螺釘也不失為一種安全的旋轉(zhuǎn)。~8/31~（3）胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度從T1到T12椎弓根內(nèi)傾角遞減。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈10°~20°的內(nèi)傾夾角，中下段胸椎的椎弓根釘應(yīng)與矢狀面呈0°~10°的內(nèi)傾夾角。Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈30°~40°內(nèi)傾夾角，T3~T11呈20°~25°，T12呈10°，水平面上應(yīng)與上下終板平行。胸椎椎弓根從起點(diǎn)沿軸線到達(dá)椎體前緣的距離為40~42mm，螺釘一般選擇35~40mm長度。術(shù)中應(yīng)行側(cè)位X線檢查，以螺釘深度不超過椎體前后徑的80%為宜。（4）胸椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇一般選用的胸椎椎弓根螺釘直徑：T1~T5為3.5~4.0mm,T6~T10為4.0~5.0mm，T11~T12為5.5~6.5mm。（5）胸椎椎弓根螺釘技術(shù)注意事項(xiàng)在臨床應(yīng)用胸椎椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)注意以下內(nèi)容。1.術(shù)前周密的檢查和計(jì)劃，包括術(shù)前行胸椎椎弓根的CT掃描，以獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，從而指導(dǎo)術(shù)中螺釘?shù)倪x擇、置入方向及深度等。2.選用適當(dāng)大小的螺釘，術(shù)中避免使用動(dòng)力性器械置入螺釘。對(duì)于周圍結(jié)構(gòu)不清者，必要時(shí)可行部分椎板切除，于直視下置釘。3.置入螺釘后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)撐開矯正操作時(shí)，要用力均勻，分段施加矯正力，避免椎弓根骨折及螺釘拔出。只要按照上述3點(diǎn)去做，就能較好地保證椎弓根螺釘置入的安全。二、腰椎椎弓根螺釘技術(shù)（1）腰椎椎弓根螺釘?shù)慕馄蕦W(xué)參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確測(cè)定椎弓根的寬度可決定螺釘?shù)闹睆?，使之不但具有最大的抗疲勞能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限?nèi)，建議用最大直徑的椎弓根螺釘固定，因?yàn)槁葆數(shù)膹埩退闹睆狡椒匠烧龋ち椭睆降牧⒎匠烧?。椎弓根的寬度自L1至L5逐漸增加，但高度卻因人而異。自脊柱后方經(jīng)椎弓根到椎體前緣的距離一般為43~45mm，因此，沿椎體矢狀軸鉆入螺釘?shù)拈L度在腰椎45mm是適宜的。若向前內(nèi)傾斜10°~15°鉆入，則螺釘?shù)纳疃瓤稍黾?mm。椎弓根的內(nèi)傾角由L1至L5遞增。通常從胸椎向腰椎方向移動(dòng)椎弓根的傾斜度會(huì)逐漸增加，范圍從0°~10°，最大的角度約27°，位于L5椎體水平。~9/31~（2）腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)成敗的關(guān)鍵是螺釘能否準(zhǔn)確地經(jīng)椎弓根到達(dá)椎體。因此從后路正確地找到椎弓根標(biāo)志，進(jìn)而確定螺釘?shù)娜朦c(diǎn)及進(jìn)針方向極為重要。目前文獻(xiàn)中報(bào)道了以下幾種定位方法。1.Roy-camille提出以下述2條線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)：垂直線為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延長線，水平線為橫突中軸線。2.Magerl采用的進(jìn)釘標(biāo)志為沿固定椎體上關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突中軸線交點(diǎn)。3.Krag對(duì)Magerl方法進(jìn)行了改進(jìn)，進(jìn)釘點(diǎn)較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線。4.“AO”推薦的腰椎椎弓根定位點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣的切線與橫突中軸線的交點(diǎn)，該點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處。5.Weinstein建議定位點(diǎn)應(yīng)避免損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以免影響非固定階段的運(yùn)動(dòng)，他推薦的進(jìn)釘點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突的外下角，并稱其為“上關(guān)節(jié)突的項(xiàng)部”。6.單云官的“十字定位法”，L1~L4在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣中點(diǎn)畫垂直線，在橫突的副突上方畫水平線，兩線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)；L5的進(jìn)釘點(diǎn)則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的重點(diǎn)。7.鄭祖根等提出腰椎定位點(diǎn)為橫突中軸線與上下關(guān)節(jié)面縱向連線的交點(diǎn)。8.陳耀然提出，L1~L3椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)以相應(yīng)椎骨上關(guān)節(jié)突外下緣交點(diǎn)之下外1mm處為進(jìn)釘標(biāo)志，并推薦在T9~T12使用長4cm的螺釘，腰椎使用4.5cm長的螺釘，對(duì)于進(jìn)針角度則強(qiáng)調(diào)矢狀位擰入，與Roy-camille所訴一致。9.人字嵴頂點(diǎn)法，以上關(guān)節(jié)突基底、橫突及椎板外側(cè)緣的交匯點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，此交匯點(diǎn)類似于“人”字頂部，故稱之為“人字嵴”。以人字嵴頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。無論采用何種定位方法，術(shù)中均用“C”形臂X線機(jī)檢查椎弓根螺釘位置是否正確。（3）腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度椎弓根螺釘進(jìn)針方向及深度對(duì)于正確地?cái)Q入螺釘至關(guān)重要，由于各家選擇的進(jìn)釘點(diǎn)不同，所以進(jìn)釘角度及深度也不同。Roy-camille建議螺釘與椎體上下終板平行擰入椎弓根，螺釘不向內(nèi)側(cè)成角，與矢狀面平行，即“直線朝前”法（straight-ahead），螺釘進(jìn)入50%~60%的椎體前后徑的深度。Magerl提出螺釘與椎體終板平行，螺釘與矢狀面呈15°的夾角，向內(nèi)傾斜經(jīng)椎弓根進(jìn)釘至椎體前皮質(zhì)下。Krag則提出方向朝內(nèi)上，上界以不穿破上終板為限?！癆O”推薦在腰椎聯(lián)合部，螺釘應(yīng)向中線傾斜5°，L2~L5則傾斜10°~15°。單云官提出進(jìn)釘向內(nèi)側(cè)傾斜2°~5°（L1~L4）；L5則向內(nèi)傾斜15°，進(jìn)釘深度為40~50mm。以上資料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關(guān)節(jié)突為定位標(biāo)志，大多數(shù)以橫突中軸線與關(guān)節(jié)突垂線的交點(diǎn)作為定位點(diǎn)。當(dāng)很土變異、畸形、骨折或缺如時(shí)會(huì)造成定位標(biāo)志喪失。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚或關(guān)節(jié)突骨折和畸形也會(huì)使縱線標(biāo)志難以確認(rèn)，這種情況下會(huì)造成定位困難，椎弓根螺釘進(jìn)釘困難、失敗，甚至引起各種各樣的并發(fā)癥。通常情況下，在L1~L3，椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈5°~10°的內(nèi)傾夾角；在L4~L5，椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈10°~15°的內(nèi)傾夾角。在L1~L4，椎弓根螺釘應(yīng)與水平面平行，即垂直脊柱重心線方向；由于L5椎體本身是傾斜的，進(jìn)入方向應(yīng)向下與水平面呈10°夾角。腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度一般情況下為40~45mm，行X線側(cè)位檢查，以定位針深度不超過椎體前后徑的80%為宜。（4）腰椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇最常選用的螺釘直徑為6.5mm。如果有條件，應(yīng)根據(jù)測(cè)量相應(yīng)椎弓根CT橫斷面的最窄直徑，所選擇的椎弓根螺釘應(yīng)小于此直徑。骶椎椎弓根螺釘技術(shù)(1)骶椎椎弓根的相關(guān)數(shù)據(jù)骶骨椎弓根和骶骨翼處的骨量相對(duì)較少，因?yàn)轺竟菫槠瑺罟?，骶骨椎弓根螺釘可以從?biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)放心擰入骶骨體或骨岬部，或者從前外方進(jìn)入骶骨翼。對(duì)于任何外側(cè)骶骨螺釘?shù)姆胖?，最重要的是注意防止發(fā)生醫(yī)源性損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。S1椎弓根高度的平均值：左側(cè)為（2.26±0.27）cm，應(yīng)用的螺釘直徑達(dá)0.7cm，螺釘不宜穿出椎弓根的上、下緣。骶骨前方的神經(jīng)血管和臟器解剖的特點(diǎn)決定S1螺釘放置時(shí)最大的危險(xiǎn)可能是損傷腰骶神經(jīng)干、髂內(nèi)靜脈和骶髂關(guān)節(jié)，S1螺釘放置的區(qū)域以前內(nèi)側(cè)最為安全。除非特殊情況，一般不進(jìn)行S2節(jié)段的固定。（2）骶椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位對(duì)于S1由于解剖上的變異，螺釘可以從不同的點(diǎn)、不同的方向進(jìn)入，主要取決于器械和骨骼的質(zhì)量。在骶椎上不同的位置骨密度有著較大的差異，軟骨下骨最硬，而骶骨側(cè)塊相當(dāng)疏松，有時(shí)甚至是空的。目前，文獻(xiàn)中有諸多后路確定骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的方法。Edwards以L5-S1關(guān)節(jié)突的下緣作為進(jìn)釘點(diǎn)；Guger將S1上關(guān)節(jié)突的外下緣作為進(jìn)釘點(diǎn)；Louis則以L5、S1關(guān)節(jié)和第1骶后孔的外緣作為進(jìn)釘點(diǎn)；Stefee提出進(jìn)釘點(diǎn)在S1上關(guān)節(jié)突的下緣。國內(nèi)有學(xué)者提出S1的進(jìn)釘點(diǎn)在冠狀位為S1上關(guān)節(jié)突下緣水平線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點(diǎn)，而斜位和矢狀位進(jìn)釘點(diǎn)為關(guān)節(jié)面下緣水平線與關(guān)節(jié)外側(cè)緣外1~3mm的垂線交點(diǎn)。亦有學(xué)者應(yīng)用“5點(diǎn)”和“7點(diǎn)”法，S1上關(guān)節(jié)突恒定存在，將其關(guān)節(jié)面視為表盤，分為12點(diǎn)，7點(diǎn)作為左側(cè)S1進(jìn)釘點(diǎn)，5點(diǎn)作為右側(cè)S1進(jìn)釘點(diǎn)。~11/31~（3）骶椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度由于進(jìn)釘點(diǎn)的選擇不同，造成進(jìn)釘?shù)慕嵌?、深度也不相同。Edwards提出進(jìn)釘要求在水平面上應(yīng)指向L5棘突的方向，而在矢狀面沒有提及角度；Guyer則提出向內(nèi)側(cè)成25°；Louis則提出向外側(cè)呈35°~45°，釘端指向骶髂關(guān)節(jié)；Stefee提出在橫斷面和矢狀面的角度均為0°。5點(diǎn)和7點(diǎn)進(jìn)釘方法提出釘尾與正中矢狀面呈0°或向內(nèi)側(cè)偏斜10°時(shí)，即內(nèi)偏角度在0°~10°時(shí)，應(yīng)在矢狀面上與骶骨上面平行。這種進(jìn)釘方法，骶骨螺釘既可以與上位螺釘方向保持一致，又可以使釘尾在適當(dāng)位置，橫斷面及X線片可以看出，此種進(jìn)釘不進(jìn)入骶管，還可以避開髂后上棘的阻擋，也符合生物力學(xué)要求。骶骨螺釘釘尾與上位的L4、L5螺釘?shù)姆较蛳嗖钌踹h(yuǎn)，上下位螺釘順應(yīng)性差，導(dǎo)致鋼板的安放特別困難，甚至失敗。同樣釘端在矢狀面上過于向尾側(cè)傾斜，則出現(xiàn)骶骨釘尾與上位L5螺釘釘尾相距太遠(yuǎn)甚至接觸，同樣導(dǎo)致安放鋼板困難，但如果在矢狀面上螺釘向頭側(cè)傾斜，除螺釘有可能進(jìn)入L5-S1椎間盤外，還不符合生物力學(xué)要求，因?yàn)檫@樣的置釘位置使骶骨釘處于一種剪切應(yīng)力狀態(tài)。所以在選擇進(jìn)釘角度時(shí)既要考慮到暴露方便，螺釘置入方便，骶骨進(jìn)釘不進(jìn)入骶管，不損傷骶前結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)要求外，還要兼顧到與上位螺釘釘尾方向保持一致，并盡可能在一條直線上，以便安放鋼板等連續(xù)系統(tǒng)。文獻(xiàn)中骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)及角度不同，所推薦的深度亦不相同，螺釘長度不宜超過40mm。由于種族、性別、年齡、個(gè)體差異等因素，使這些數(shù)據(jù)均有不同程度的偏差。應(yīng)根據(jù)CT片所測(cè)數(shù)據(jù)決定進(jìn)釘深度，此深度是自5點(diǎn)和7點(diǎn)至前側(cè)骶骨骨皮質(zhì)的長度，當(dāng)進(jìn)釘有0°~10°內(nèi)偏時(shí)，深度為30~40mm即可。故建議對(duì)擬行骶骨螺釘內(nèi)固定的病理，可加掃相當(dāng)于5點(diǎn)和7點(diǎn)水平與骶骨上面平行的橫斷面圖像，以便選擇適當(dāng)長度的螺釘并模擬進(jìn)釘角度。一般情況下，置入角度為內(nèi)傾25°或者在骶骨翼外側(cè)成角35°。俯臥位時(shí)向頭側(cè)偏斜25°~30°，瞄向骶骨岬，進(jìn)入軟骨下骨。一般情況下為30~35mm深度。~12/31~（4）骶椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇最常選用的螺釘直徑為6.5~7.0mm。椎弓根螺釘置入手術(shù)操作步驟椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)中，椎弓根螺釘直徑由4.5~7.0mm。椎弓根螺釘長度多變，大部分由30mm開始，以5mm遞增。故術(shù)前應(yīng)根據(jù)病情及各系統(tǒng)的特點(diǎn)來選擇椎弓根系統(tǒng)。手術(shù)操作步驟如下。1.確定進(jìn)釘點(diǎn)。2.預(yù)備螺釘釘?shù)溃?）去除骨皮質(zhì)：使用磨鉆、咬骨鉗或直接用開路椎穿透進(jìn)釘點(diǎn)處皮質(zhì)。（2）鉆孔：用有刻度椎弓根鉆子按上述標(biāo)準(zhǔn)角度和深度逐漸鉆入椎弓根及椎體的骨松質(zhì)中。在鉆入進(jìn)程中，醫(yī)師應(yīng)有明顯的穿過骨松質(zhì)的手感。如果手感受阻，則應(yīng)考慮進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度是否正確；如果在插入過程中連續(xù)感覺受阻或感覺骨密度發(fā)生明顯變化，則應(yīng)使用X線來確定鉆子是否穿破椎弓根外壁。（3）探查釘?shù)溃衡g頭探針通過椎弓根釘進(jìn)入椎體，探針在探查釘?shù)乐車潜跁r(shí)應(yīng)有明顯的骨松質(zhì)感，骨壁應(yīng)保持完整。如果在探查過程中感覺受阻或骨壁連續(xù)性發(fā)生變化，則應(yīng)考慮進(jìn)釘點(diǎn)角度是否合適，應(yīng)使用X線來確定探針是否在椎弓根內(nèi)。（4）定位：在完成的鉆孔內(nèi)放入金屬定位針，在X線機(jī)下定位，根據(jù)X線圖像做相應(yīng)的調(diào)整，直至滿意為止。3.螺釘?shù)闹萌耄焊鶕?jù)螺釘孔的分布情況和術(shù)中矯形的需要來選擇合適的螺釘。使用螺釘起子將合適的螺釘旋入已經(jīng)準(zhǔn)備好的螺釘釘?shù)?。三、脊柱融合術(shù)早在1911年Hibbs和Albee分別創(chuàng)立了2種脊柱后結(jié)構(gòu)融合術(shù)。Hibbs法更符合臨床實(shí)際需要，而Albee法則較少應(yīng)用。1、Hibbs脊柱融合術(shù)Hibbs法主要融合病變節(jié)段的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。經(jīng)過80多年的演變，Hibbs法植骨法已經(jīng)被作了許多改良，并在植骨融合的同時(shí)聯(lián)用各種不同內(nèi)固定方法用于治療各種脊柱疾患。近20年來，腰墜融合術(shù)有了很大發(fā)展，廣泛應(yīng)用于脊柱畸形、損傷和退行性疾患以及腰椎骨腫瘤等，植骨的來源更加豐富，其治療效果也大為提高。手術(shù)病人應(yīng)氣管插管，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。取仰臥位，腹部懸空。具體操作步驟如下。~13/31~1.切口以病變部位棘突為中心，作腰部后正中切口。其長度依手術(shù)需要而定。2.顯露做背部正中切口，沿棘突切口皮膚、皮下組織，切開腰背筋膜及棘上韌帶。從棘突尖部切開棘上韌帶。用椎板剝離器從棘突的一側(cè)骨膜下分離骶棘肌，顯露椎板的背面。用紗布?jí)浩戎寡ＨL切開棘間韌帶，使上下棘突間顯露。向兩側(cè)剝離顯露外側(cè)的小關(guān)節(jié)突及椎板和黃韌帶的凹陷部，用刮匙刮除位于凹陷內(nèi)的脂肪墊，徹底清除棘突上的韌帶組織。3.植骨取下棘突，劈開。此后用解剖刀將小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊切除。顯露上、下關(guān)節(jié)突，保留椎板間的黃韌帶以保護(hù)其下的硬膜。找出上、下關(guān)節(jié)突之關(guān)節(jié)間隙，用骨鑿鑿除下關(guān)節(jié)突，刮去關(guān)節(jié)軟骨再從所取下的棘突骨松質(zhì)片中，取一塊填于關(guān)節(jié)突間隙。然后用彎鑿從棘突根部、椎板及關(guān)節(jié)突的骨皮質(zhì)部鑿起小骨片，翻向一側(cè)并相互重疊，達(dá)到原位植骨作用。取自體髂骨骨條植于椎板間、棘突間和關(guān)節(jié)突間。植骨必須保證骨量充足，以利脊柱融合的成功。縫合棘上韌帶、皮下組織及皮膚。2、改良Hibbs融合術(shù)按Hibbs脊柱融合術(shù)的同樣順秀顯露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。用咬骨鉗咬除一薄層骨皮質(zhì)，顯露骨松質(zhì)。將下關(guān)節(jié)突鑿除再咬除關(guān)節(jié)軟骨。斜行咬除棘突，作成植骨床。將棘突并自體髂骨作成骨條置于椎板和關(guān)節(jié)突間。手術(shù)完畢后，應(yīng)傷口閉時(shí)引流24~48h。術(shù)后依據(jù)融合部位、病人年齡和有無內(nèi)固定，決定下床活動(dòng)時(shí)間。四、頸椎骨折【概述】有頭部外傷痕跡者，應(yīng)注意是否有頸椎損傷的可能?！绢i椎骨折分類】1.按損傷節(jié)段(1)寰樞椎骨折脫位(2)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)(3)樞椎齒狀突骨折及伸展型骨折(Hangman骨折)(4)C3~C7椎體骨折2.按損傷部位(1)單純椎體壓縮骨折(2)椎體壓縮骨折合并附件骨折、脫位(3)一側(cè)或兩側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖導(dǎo)致頸椎脫位(4)無骨折脫位的頸脊髓損傷(揮鞭傷)3.按穩(wěn)定程度(1)穩(wěn)定性頸椎損傷1)單純椎體楔形壓縮骨折，椎體前緣壓縮不超過1/3，后縱韌帶無損傷。~14/31~2)椎體前緣撕脫骨折3)單純椎板骨折4)單純棘突骨折5)無移位的側(cè)塊骨折6)單純橫突骨折(2)不穩(wěn)定性頸椎損傷1)頸椎屈曲壓縮型骨折2)淚滴樣骨折3)頸椎前脫位4)頸椎爆裂骨折5)頸椎后脫位【臨床表現(xiàn)】頸椎損傷后，頭頸枕部疼痛，活動(dòng)受限，損傷部位有壓痛。脊髓休克表現(xiàn)：損傷平面以下感覺消失，胸式呼吸消失；四肢遲緩性癱瘓，生理反射消失。肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙：上頸髓(C1~C4)：累及呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸麻痹，同時(shí)因膈肌癱瘓?jiān)斐珊粑щy。不同程度的四肢痙攣性癱瘓?？砂橛行难馨Y狀。中頸髓(C5~C7)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢遲緩性癱瘓。下頸髓(C8~T1)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢可見爪形手。【診斷】根據(jù)嚴(yán)重外傷史，臨床表現(xiàn)和X線檢查可以明確診斷。X線正側(cè)位片不僅可以顯示骨折，并能判斷骨折的類型和移位情況，必要時(shí)應(yīng)行脊髓造影、CT或MRI，以明確骨折、椎間盤突出及脊髓損傷。注意評(píng)估患者的生命體征和脊髓損傷情況?！局委煛?.現(xiàn)場(chǎng)急救2.支持治療首先對(duì)患者的生命體征進(jìn)行評(píng)估，積極搶救患者生命。呼吸困難者，要保持呼吸道的通暢，甚至機(jī)械通氣。待病情穩(wěn)定后再處理脊柱骨折。3.保守治療穩(wěn)定性頸椎骨折脫位、壓縮或移位較輕者，可行保守治療。常用方法包括：臥床休息、枕頜帶臥位牽引復(fù)位、顱骨牽引、Halo頭胸固定架牽引等。除去牽引后，改用頭頸胸石膏或支具固定。4.手術(shù)治療手術(shù)治療的目的是通過脊髓和神經(jīng)根減壓、骨折和脫位的復(fù)位以及早期的固定，使頸椎的正常生理序列和穩(wěn)定性得到恢復(fù)。手術(shù)方法較多，應(yīng)根據(jù)外傷的類型和脊髓神經(jīng)根受壓的具體情況加以選擇。內(nèi)固定的指針是：各種不穩(wěn)定的頸椎外傷。按照手術(shù)入路可將內(nèi)固定分為前方內(nèi)固定和后方內(nèi)固定兩類。前者用于脊髓和神經(jīng)根前方受壓，行前方減壓和植骨后。胸椎及腰椎骨折脫位胸椎及腰椎骨折脫位的損傷機(jī)制和分類與C3~C7骨折相似。最常見的是屈曲型損傷，其中以胸腰段交界處的楔形壓縮骨折多見。以骨折脫位最為嚴(yán)重，常伴有脊髓的損傷。穩(wěn)定的骨折可保守治療，不穩(wěn)定及有脊髓損傷的患者需要手術(shù)治療?！拘匮倒钦鄯诸悺?. 壓縮骨折(1) 僅前柱被破壞。(2) X線：椎體前方楔形變，后緣皮質(zhì)骨完整，椎體后緣高度正常，相鄰椎體無脫位?？捎泻笸够巍?3) CT顯示骨性椎管結(jié)構(gòu)正常。2. 爆裂骨折(1) 中柱破壞。椎體后緣骨片容易向后方突入椎管壓迫脊髓。(2) X線：正位片：椎弓根間距增寬，可有椎板骨折，上關(guān)節(jié)突外展。側(cè)位片：椎體后壁骨折，椎體后緣高度降低，一側(cè)或雙側(cè)終板骨折，骨片進(jìn)入椎管。(3) CT顯示椎管的環(huán)形結(jié)構(gòu)破壞，有骨片突入椎管內(nèi)。3. 安全帶骨折(1) 后柱及中柱受到牽張暴力而前柱作為暴力的支撐軸相對(duì)完整。(2) X線：橫突和椎弓板水平骨折。椎體后間隙增寬。(3) CT平掃多無陽性發(fā)現(xiàn)，矢狀位重建有意義。4. 骨折脫位(1) 指壓縮、牽張、旋轉(zhuǎn)、剪切等暴力復(fù)合作用導(dǎo)致的三柱骨折。(2) X線：正側(cè)位片均可見半脫位或全脫位征象；常伴有多發(fā)橫突、肋骨、關(guān)節(jié)突、椎弓板骨折。(3) CT可有助于診斷?！九R床表現(xiàn)】1. 外傷史、局部疼痛、活動(dòng)受限。2. 合并脊髓損傷時(shí)可有損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、反射及括約肌和自主神經(jīng)功能受到損害。由于腹膜后血腫對(duì)自主神經(jīng)的刺激，腸蠕動(dòng)減弱，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時(shí)需與腹腔臟器損傷相鑒別?！驹\斷】1. 體格檢查，同時(shí)特別注意神經(jīng)系統(tǒng)的全面檢查，記錄截癱平面及其變化。2. X線檢查對(duì)早期診斷很重要。3. X線檢查無法明確診斷時(shí)，可進(jìn)行CT、MRI等檢查。4. 有條件時(shí)可進(jìn)行肌電圖檢查(SEP和MEP)?！局委煛恐委熢瓌t是：早期治療；復(fù)位、減壓、固定，避免二次損傷；積極治療脊髓損傷、預(yù)防及治療并發(fā)癥；注意功能恢復(fù)。1.不伴有脊髓損傷的穩(wěn)定性骨折睡硬板床；腰背部墊高以使骨折復(fù)位；根據(jù)病情可佩戴腰部支具。2.不穩(wěn)定性骨折合并不全性脊髓損傷對(duì)合并脊髓損傷的患者，進(jìn)行初步查體后即應(yīng)該開始藥物治療，以減輕脊髓水腫，減少神經(jīng)破壞。藥物治療包括脫水機(jī)和激素(甲潑尼龍沖劑治療)，請(qǐng)參考后文。手術(shù)治療的時(shí)間選擇：1.脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，如果患者一般情況可以耐受手術(shù)，應(yīng)盡早在傷后6~8小時(shí)內(nèi)手術(shù)，超過8小時(shí)也可考慮手術(shù)治療，以便早期解除脊髓受壓。~16/31~2.3周以上的陳舊骨折，如果存在不全性脊髓損傷或脊柱不穩(wěn)定，也可手術(shù)治療。手術(shù)中應(yīng)注意：徹底的椎管減壓；穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定；良好的植骨脊柱融合。內(nèi)固定器械類型較多，目前多使用經(jīng)椎弓板固定器械等，可視損傷情況和醫(yī)療條件加以選擇。術(shù)后可佩戴支具保護(hù)。五、頸椎病【概述】頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等)，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)者為頸椎病。【分類】根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)受累而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，將頸椎病分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感型、食道壓迫型及混合型?！驹\斷】1.診斷原則①臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見符合，可以確診；②具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其他疾患后方可診斷頸椎?。虎蹆H有影像學(xué)異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷為頸椎病。2.各型頸椎病診斷原則除上述原則外，各型頸椎病的診斷依據(jù)分別為：(1)神經(jīng)根型：具有典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合；痛點(diǎn)封閉無顯效(診斷明確者可不做此試驗(yàn))；除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。(2)脊髓型：臨床上出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)；X線片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄；影像學(xué)證實(shí)存在脊髓壓迫；除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。(3)椎動(dòng)脈型：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸型眩暈；旋頸試驗(yàn)陽性；X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；多伴有交感癥狀；除外眼源性、耳源性眩暈；除外頸動(dòng)脈口段(進(jìn)入頸、橫突孔以前的椎動(dòng)脈段)受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不足；手術(shù)前需行椎動(dòng)脈造影或數(shù)字減影椎動(dòng)脈造影(DSA)。(4)交感神經(jīng)型：臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀，X線片顯示失穩(wěn)或退行性改變，椎動(dòng)脈造影陰性。~17/31~(5)食管壓迫型：頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難(經(jīng)食管鋇劑檢查證實(shí))等。(6)混合型：可根據(jù)上訴各型診斷要點(diǎn)進(jìn)行?！捐b別診斷】鑒別診斷需要注意以下問題：急性頸椎間盤突出癥、發(fā)育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥，應(yīng)與頸椎病區(qū)分而列為獨(dú)立的臨床疾病。急性頸椎間盤突出癥是指有輕重不等的頸部外傷史，影像學(xué)檢查證實(shí)有椎間盤破裂或突出而無頸椎骨折或脫位，并有相應(yīng)臨床癥狀者。椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值≤0.75為發(fā)育性頸椎管狹窄，出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓受累癥狀者為發(fā)育性頸椎管狹窄癥。發(fā)育性頸椎管狹窄癥可能是頸椎病的發(fā)病基礎(chǔ)。在確立診斷時(shí)椎管狹窄及椎間關(guān)節(jié)退行性改變這兩個(gè)因素都應(yīng)予以注意。當(dāng)影像學(xué)檢查證實(shí)有椎間盤退行性改變存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)列出“頸椎病”的診斷。頸椎不穩(wěn)癥是頸椎椎間關(guān)節(jié)減退過程中的一種病理現(xiàn)象，是椎間盤退行性改變的繼發(fā)改變，也是頸椎病的范疇?！局委煛渴中g(shù)治療(1)手術(shù)適應(yīng)癥：頸椎病手術(shù)比較復(fù)雜，有一定風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握；頸椎病手術(shù)治療主要達(dá)到減壓與重建穩(wěn)定的目的，對(duì)于脊髓本身不可逆轉(zhuǎn)的病變無治療意義；在選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)考慮患者的職業(yè)、年齡、患者機(jī)體狀況對(duì)手術(shù)的耐受性，以及患者對(duì)手術(shù)的態(tài)度；頸椎病的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。各型的手術(shù)適應(yīng)癥分別如下：1)神經(jīng)根型：原則上采取非手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)癥：正規(guī)而系統(tǒng)的非手術(shù)治療3~6個(gè)月以上無效，或非手術(shù)治療雖然有效但反復(fù)發(fā)作，而且癥狀比較嚴(yán)重，影響正常生活或工作者；由于神經(jīng)根病變導(dǎo)致所支配的肌肉進(jìn)行性萎縮者；有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀、急性劇烈疼痛、影響睡眠與正常生活者。2)脊髓型：原則上脊髓型頸椎病一經(jīng)確診、又無手術(shù)禁忌癥，應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)于椎管較寬而癥狀較輕者，可以采取適宜的非手術(shù)治療，并定期隨診，無效或加重則手術(shù)治療。3)椎動(dòng)脈型：具有下列情況者可考慮手術(shù)：頸性眩暈有猝倒史，經(jīng)非手術(shù)治療無效者；頸選擇性椎動(dòng)脈造影或DSA證實(shí)者。~18/31~4)交感神經(jīng)型：癥狀嚴(yán)重影響患者生活，經(jīng)非手術(shù)治療無效且證實(shí)為節(jié)段性不穩(wěn)或椎間盤膨出者可考慮手術(shù)。5)食管壓迫型：如因骨贅壓迫或刺激食管引起吞咽困難，經(jīng)非手術(shù)療法無效者，應(yīng)將骨贅切除。(2)手術(shù)方式：目前頸椎病的手術(shù)治療主要是前路、后路兩大類術(shù)式。前路手術(shù)的目的是：①徹底減壓；②穩(wěn)定頸椎。其手術(shù)指征為：①無椎管狹窄的各型脊髓型頸椎??；②其他各型頸椎病經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療后療效不鞏固或無效者(含節(jié)段性不穩(wěn)定)。手術(shù)方式主要是椎間盤切除加椎體間植骨，另外還有椎體次全切除加相鄰椎間盤切除加大塊植骨。手術(shù)切除范圍可根據(jù)：①神經(jīng)根損害的節(jié)段；②CTM、MRI顯示有椎間盤突出的節(jié)段來決定。植骨方式很多，可根據(jù)具體情況選擇。后路手術(shù)的目的是擴(kuò)大椎管、解除脊髓后方的壓迫，同時(shí)盡可能減少頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。后路手術(shù)的范圍應(yīng)根據(jù)：①椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值＜0.75的節(jié)段；②神經(jīng)系統(tǒng)損害節(jié)段；③脊髓前后方受壓的節(jié)段；④CT、CTM、MRI所示脊髓受壓的節(jié)段來確定。六、頸椎管狹窄癥【概述】在發(fā)育性頸椎管狹窄的基礎(chǔ)上，繼發(fā)退行性改變、創(chuàng)傷或其他累及頸椎管周壁結(jié)構(gòu)的傷病產(chǎn)生的骨性或纖維性增生，造成一個(gè)或多個(gè)頸椎平面管腔的狹窄，導(dǎo)致脊髓壓迫而出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，稱為頸椎管狹窄癥。【診斷】1.典型表現(xiàn)(1)多為中老年發(fā)病，起病緩慢，病程較長。(2)無明顯誘因逐漸出現(xiàn)四肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)，落地有踩棉花感，軀干部有束帶感。2.查體表現(xiàn)為四肢生理反射亢進(jìn)，病理反射(+)，肌張力增強(qiáng)，肌無力。3.檢查(1)X線診斷1)側(cè)位X線平片測(cè)量法：標(biāo)準(zhǔn)的頸椎側(cè)位片可以清晰的顯示椎管矢狀徑的前后界限。椎體后緣出現(xiàn)雙邊，關(guān)節(jié)突出現(xiàn)雙突，說明投照位置偏左或偏右，影響矢狀徑測(cè)量的準(zhǔn)確性。側(cè)位平片用來測(cè)量椎管中矢狀徑。一般而言，測(cè)量徑線的起始點(diǎn)起自椎體后緣中點(diǎn)至兩側(cè)椎板接合部最近一點(diǎn)的連線為其中矢狀徑。這一徑線不受椎體后緣骨刺大小的影響，也稱其為發(fā)育徑。這種測(cè)量法并以直接測(cè)量值代表椎管中矢狀徑，易受投照條件的影響，并與身高因素有一定關(guān)系，用于臨床診斷不夠方便。~19/31~2)比值法：測(cè)量椎體中矢狀徑a及椎管中矢狀徑b，用b/a表達(dá)椎管中矢狀徑大小，可以避免上訴因素的影響。比值法簡(jiǎn)便易行，影響因素較少，中國人的診斷標(biāo)準(zhǔn)可定為0.75，多數(shù)人最狹小中矢狀徑為C4節(jié)段。(2)脊髓造影顯示椎管完全或不完全梗阻。(3)CT常提示骨性椎管管道變??；MRI則表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔的消失，脊髓受壓變形及髓內(nèi)改變。診斷步驟：1.初步診斷中老年緩慢起病的四肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)，落地有踩棉花感，軀干部有束帶感。查體有四肢生理反射亢進(jìn)，病理反射(+)，肌張力增強(qiáng)，肌無力。2.確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型X線表現(xiàn)，CT常提示骨性椎管管道變??；MRI則表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔的消失，脊髓受壓變形及髓內(nèi)改變；脊髓造影顯示椎管完全或不完全梗阻?！局委煛?.非手術(shù)治療頸圍固定、理療、功能鍛煉等，以及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，營養(yǎng)神經(jīng)藥物有一定幫助。不宜做推拿、旋頸等的按摩。2.手術(shù)療法一旦出現(xiàn)脊髓受壓，應(yīng)盡早作后路單開門或雙開門椎管成形術(shù)。若單節(jié)段狹窄可作前路椎體次全切除減壓術(shù)。七、胸椎椎管狹窄癥【概述】胸椎椎管狹窄癥(Thoracicstenosis)系指由于發(fā)育或退變因素導(dǎo)致胸椎管矢狀徑或椎管橫截面容積變小，導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征。本病多發(fā)生于50歲以上的中老年患者，以下胸椎為主，其次為上胸椎?！九R床表現(xiàn)】逐漸出現(xiàn)的雙下肢麻木無力，行走困難及大小便功能障礙是本病的主要臨床癥狀?？捎行乇巢刻弁?、踩棉花感及胸腹部束帶感。也可出現(xiàn)胸神經(jīng)根受損的癥狀，表現(xiàn)為胸背部燒灼樣或刺激癥狀，向前及外側(cè)沿肋間神經(jīng)放射，咳嗽時(shí)加重，易誤診為心臟病。少數(shù)患者可出現(xiàn)假性腰椎根性綜合征，表現(xiàn)為腰腿疼痛，疼痛常為雙側(cè)，可放射至臀部及下肢，易誤診為腰椎椎管狹窄癥。早期可以僅表現(xiàn)為以下肢無力、發(fā)僵為特征的間歇性跛行，應(yīng)注意與頸椎病鑒別。大多數(shù)胸椎椎管狹窄癥表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的體征，查體可發(fā)現(xiàn)受損部位以下皮膚感覺減退或消失，雙下肢肌力不同程度地減弱，肌張力增高，膝、跟腱反射亢進(jìn)，腹壁反射及提睪反射減弱或消失，病理征陽性，可有髕陣攣或踝陣攣。病變位于下胸椎的患者，由于脊髓腰膨大或圓錐受到壓迫，可表現(xiàn)為廣泛下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害，如膝、跟腱反射減弱，肌肉萎縮，肌張力低下，此時(shí)很容易誤診為中央型腰椎間盤突出或脊髓自身的疾患。還有少數(shù)患者可存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受損的體征?！驹\斷與鑒別診斷】了解本癥臨床特點(diǎn)，仔細(xì)詢問病史及全面、細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是正確診斷的關(guān)鍵。在確立了脊髓損害的可能部位后，通過影像學(xué)檢查多可做出正確診斷。X線檢查作為初步篩查可以發(fā)現(xiàn)脊柱的退行性改變，包括部分椎體后緣骨贅、增生的關(guān)節(jié)突、骨化的黃韌帶及后縱韌帶等，并可排除脊柱腫瘤等其他病變。MRI可清楚地顯示壓迫脊髓的病因、脊髓受壓的程度及脊髓損害情況。由于可以較大范圍顯示壓迫脊髓的情況，MRI是目前確定診斷及鑒別診斷最有價(jià)值而快捷的方法。但是MRI對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)的顯示尚有不足之處，因此，對(duì)確定有胸椎椎管狹窄癥逆行手術(shù)治療、需要進(jìn)一步了解椎管狹窄的更詳細(xì)情況時(shí)，可在MRI檢查基礎(chǔ)上，對(duì)壓迫部位再加做CT平掃、如因受條件限制，也可先行脊髓造影，根據(jù)造影所見再確定CT檢查的部位。臨床上經(jīng)常發(fā)生胸椎椎管狹窄癥與頸椎病、頸椎病OPLL、腰椎椎管狹窄癥等并存的情況。由于頸椎病或頸椎OPLL壓迫脊髓常表現(xiàn)為上肢輕、下肢重的癥狀特點(diǎn)，很容易掩蓋癥狀輕微的胸椎椎管狹窄癥而使其漏診。在臨床上，如果患者下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的表現(xiàn)顯著重于上肢，或合并有DISH、氟骨癥、下頸椎OPLL等情況時(shí)，或頸椎減壓術(shù)后癥狀緩解不理想的患者，要檢查有無胸椎椎管狹窄癥的存在；如果患者表現(xiàn)為較廣泛的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害者或上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混合型損害，要檢查有無胸腰段椎管狹窄的問題?！局委煛啃刈底倒塥M窄癥以壓迫神經(jīng)根為主時(shí)，主要表現(xiàn)為胸背部疼痛，非手術(shù)治療即可。胸椎椎管狹窄癥以壓迫脊髓的癥狀和體征為主時(shí)，保守治療一般無效，多數(shù)患者病情漸進(jìn)性加重，因此，一旦確立診斷，應(yīng)積極行手術(shù)治療。八、腰椎間盤突出癥【概述】腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退行性改變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所產(chǎn)生的臨床癥候群?！九R床表現(xiàn)】1.腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可兩者同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：~21/31~放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為L3、L4間隙突出，因L4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。2.脊柱側(cè)凸畸形主要彎曲在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)凸的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。例如，髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎曲，如向健側(cè)的彎曲則疼痛加劇。3.脊柱活動(dòng)受限髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。4.腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義。5.直腿抬高試驗(yàn)陽性由于個(gè)人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)。患側(cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時(shí)抬高健側(cè)肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查L4、L5突出(L4神經(jīng)根受壓)時(shí)，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退；L4、L5突出(L5神經(jīng)根受壓)時(shí)，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸拇及第2趾肌力常有減退；L5、S1間突出(S1神經(jīng)根受壓)時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀觯蚶w維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往雙下肢均有神經(jīng)損害癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時(shí)兩側(cè)減退，常有小便失禁、濕庫尿床、大便秘結(jié)、性功能障礙，甚至雙下肢部分或大部分癱瘓。~22/31~【輔助檢查】需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時(shí)加拍左、右斜位片。常有脊柱側(cè)凸，有時(shí)可見椎間隙變窄，椎體前緣唇妝增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)合、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型病理，在診斷有困難時(shí)，可考慮作脊髓造影、CT掃描和MRI等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出?！驹\斷】大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)臨床癥狀或體征即可做出正確的診斷。主要的癥狀和體征是：(1)腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽性；(2)在L4、L5或L5、S1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射痛；(3)小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。X線片可排除其他骨性病變。【鑒別診斷】1.腰椎小關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎小關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)小關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5cm處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對(duì)于鑒別困難的病例，可在病變的關(guān)節(jié)突附近局部封閉，如癥狀消失，可排除腰椎間盤突出癥。2.腰椎椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀。患者主訴多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓造影和CT掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。3.腰椎結(jié)核早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)合有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇烈，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特的診斷價(jià)值。~23/31~4.椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。5.脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤為慢性進(jìn)行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷?！局委煛?.非手術(shù)治療臥硬板床休息，輔以理療和按摩，?？删徑饣蛑斡?.手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征：(1)非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重，影響工作和生活者。(2)神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。(3)中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。(4)合并明顯的腰椎椎管狹窄癥者?？筛鶕?jù)突出物大小，患者體質(zhì)等決定手術(shù)方式，如椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)、開窗髓核摘除術(shù)、半椎板或全椎板切除術(shù)，如手術(shù)對(duì)椎體穩(wěn)定性破壞較大，宜同時(shí)行內(nèi)固定及植骨融合術(shù)。九、腰椎椎管狹窄癥【概述】腰椎椎管狹窄癥是指椎管(中央椎管)、側(cè)椎管(神經(jīng)根管)因某些骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的臨床癥狀?！驹\斷】1.典型表現(xiàn)(1)本病由先天性椎管狹窄或退行性病變引起的繼發(fā)性狹窄所致。多發(fā)生在中年以上，男多于女，下腰段為主。(2)多年的腰背痛，逐漸發(fā)展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立時(shí)加重，前傾坐位、蹲位時(shí)減輕。(3)間歇性跛行。(4)患者主觀癥狀重、客觀體征少。2.查體腰部過伸試驗(yàn)陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時(shí)可出現(xiàn)下肢癥狀。下肢可有肌力、感覺障礙，跟腱反射常減弱或消失。3.檢查(1)X線平片：見腰骶弧度改變，關(guān)節(jié)突肥大，椎間隙變窄，椎體滑脫等。X線平片椎管測(cè)量只供參考。脊髓造影：可出現(xiàn)完全或不完全梗阻。(2)CT、MRI掃描：CT在顯示側(cè)隱窩的變化和神經(jīng)根受壓變形或移位方面有優(yōu)勢(shì)，而MRI可顯示蛛網(wǎng)膜下腔受壓的程度，直接觀察到椎間盤纖維環(huán)膨出，在顯示病理變化及周圍關(guān)系方面具有優(yōu)勢(shì)。診斷步驟：1.初步診斷多年的腰背痛伴間歇性跛行，觀癥狀重客觀體征少。腰部過伸試驗(yàn)陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時(shí)可出現(xiàn)下肢癥狀。~24/31~2.確定診斷根據(jù)臨床特點(diǎn)及典型X線.、CT或MRI掃描陽性結(jié)果確定診斷。【治療】1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括：藥物治療、改變活動(dòng)方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉。有效的理療方法是腰肌強(qiáng)度鍛煉和有氧健康訓(xùn)練。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對(duì)腰椎疾患的療效尚未得到證實(shí)。腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭(zhēng)議。2.手術(shù)治療(1)手術(shù)指征：當(dāng)患者生活質(zhì)量降低，疼痛不能耐受，且經(jīng)保守治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，同時(shí)癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。單純影響學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)癥。必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)目的是減輕下肢癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕；手術(shù)目的是減輕癥狀而非治愈。(2)手術(shù)方式：腰椎管狹窄減壓術(shù)式基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。(3)骨融合問題：下列因素應(yīng)考慮需同時(shí)行植骨融合術(shù)：1)伴退行性變形椎體滑脫。2)伴有脊柱側(cè)凸或后凸：對(duì)腰椎椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能，因此有必要同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)，但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)后凸者均行融合術(shù)。是否同時(shí)行融合術(shù)，取決于4個(gè)方面：①彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險(xiǎn)；②彎曲是否進(jìn)展，若有進(jìn)展就有融合的指征；③是否伴有椎體側(cè)方滑脫，如有側(cè)方滑脫則表明該節(jié)段不穩(wěn)定，單純減壓會(huì)加重不穩(wěn)定；④側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時(shí)，行凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除，難以達(dá)到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴(kuò)大減壓需考慮融合術(shù)。3)同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄：當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴(kuò)大側(cè)隱窩和中央椎管，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除超過50%會(huì)導(dǎo)致節(jié)段性不穩(wěn)。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時(shí)，再次手術(shù)要考慮植骨融合，以增加脊柱穩(wěn)定性。4)小關(guān)節(jié)去除過多：由于手術(shù)時(shí)小關(guān)節(jié)切除或切除＞50%會(huì)引起不穩(wěn)定，應(yīng)同時(shí)行脊柱融合術(shù)，以防術(shù)后脊柱不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。(4)脊柱內(nèi)固定：植骨融合是否同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定器械爭(zhēng)議較多。內(nèi)固定的目的是：糾正脊柱畸形；穩(wěn)定脊柱；保護(hù)神經(jīng)組織；降低融合失敗或提高融合率；縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。適應(yīng)征為：1)穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形。2)2個(gè)或2個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除。3)復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫。4)動(dòng)力位X線片示：椎體滑移超過4mm，上、下終板成角大于10°。內(nèi)固定方法的選擇應(yīng)以短節(jié)段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和患者的實(shí)際情況靈活應(yīng)用?？傊?，對(duì)腰椎椎管狹窄癥外科治療仍存在許多爭(zhēng)議，目前傾向于減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的損害，以及如何維持脊柱穩(wěn)定性而采取多種手術(shù)方法，究竟哪一種手術(shù)方法最為滿意，應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及腰椎椎管狹窄癥的類型而定，但必須遵循腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)原則：即對(duì)脊髓、神經(jīng)根徹底減壓，使其有一定活動(dòng)范圍，而又不影響脊柱的穩(wěn)定性。十、腰椎失穩(wěn)癥【診斷】1.典型表現(xiàn)(1)由于腰椎退行性病變引起的椎體非生理性位移而產(chǎn)生的臨床癥狀。好發(fā)于中年男性，以L4、L5最多，其次為L5、S1。(2)雙側(cè)腰痛及臀部、大腿部酸脹不適，腰部屈伸時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)定交鎖現(xiàn)象，體位改變或勞累后加重。2.查體可見骶棘肌站立時(shí)堅(jiān)硬呈索狀，俯臥時(shí)其緊張度明顯降低。腰部前屈動(dòng)態(tài)過程中可觀察到髖前屈或突然出現(xiàn)抖動(dòng)或活動(dòng)突然停止。3.檢查(1)X線檢查：腰椎不穩(wěn)定在靜態(tài)正位X線上沒有特殊征象，椎間隙變窄、牽拉性骨刺及腰椎排列異常被用來作為其診斷依據(jù)。(2)動(dòng)態(tài)X線檢查(前屈后伸位)：腰椎不穩(wěn)定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的上下終板夾角變化大于10°；②上位椎體向前或后移位大于4mm；③關(guān)節(jié)對(duì)稱性消失；④下關(guān)節(jié)突接觸面丟失大于50%；⑤棘間韌帶增寬，上位棘突與下位棘突之間旋轉(zhuǎn)大于8°。此外，CT掃描顯示一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后緣張開，也是腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定的證據(jù)。~26/31~診斷步驟：1.初步診斷雙側(cè)腰痛及臀部、大腿部酸脹不適，腰部屈伸時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)定交鎖現(xiàn)象，體位改變或勞累后加重。體查見骶棘肌站立時(shí)堅(jiān)硬呈索狀，俯臥時(shí)其緊張度明顯減低。腰部前屈動(dòng)態(tài)過程中可觀察到髖前屈或突然出現(xiàn)抖動(dòng)，或活動(dòng)突然停止。2.確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型腰椎完全屈曲和過伸位時(shí)動(dòng)力X線表現(xiàn)?！局委煛?.非手術(shù)治療腰椎退變性不穩(wěn)定的非手術(shù)治療方法包括物理治療、藥物治療及腰背肌肉鍛煉等，與其他腰痛的非手術(shù)治療類似。2.手術(shù)治療對(duì)下列情況，可手術(shù)治療：①保守治療無效；②退行性變性不穩(wěn)發(fā)展到不穩(wěn)畸形，出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)刺激壓迫癥狀，制動(dòng)后不能緩解者。腰椎退變性不穩(wěn)定的融合必須有明確的指征，即通過不同的方法確定患者存在退變性不穩(wěn)定，而且這種不穩(wěn)定是引起臨床癥狀的主要原因，只有在這種情況下，才可選擇固定融合術(shù)。十一、脊柱滑脫癥【診斷】1.典型表現(xiàn)(1)本病是各種原因引起的椎弓根崩裂導(dǎo)致的椎體移位。由于崩裂原因不同年齡段都有發(fā)生。(2)長期反復(fù)下腰痛或腰腿痛，間歇性鈍痛，緩慢進(jìn)展，站立、行走、彎腰、勞累時(shí)加重，休息則減輕。腰部活動(dòng)偶有移動(dòng)感及不穩(wěn)感。2.查體腰椎前凸，臀部后傾，腰骶部凹陷，背伸肌痙攣。L5椎棘突后突，常有壓痛或叩擊痛?？沙霈F(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓綜合征及下肢肌肉萎縮。3.影像學(xué)診斷斜位片峽部可見裂隙，呈“狗頸斷裂”樣；側(cè)位片能看到滑脫程度，負(fù)重位可增加滑移程度者提示腰椎不穩(wěn)。CT、RI可觀察神經(jīng)根及椎間盤退行性改變的程度，有助于確定融合節(jié)段的范圍。4.測(cè)量滑脫的方法以L5椎體滑脫為例：(1)S1平面之前緣，畫一垂直線，該線應(yīng)通過L5椎體之前下緣。如L5向前滑脫，此線將通過該椎體(Ullmann線)。(2)疑有L5向前滑脫時(shí)，可將L5的后上下緣連線，并將L4椎體的后下緣至S1的后上緣各連一直線，則兩線可以相交或平行。正常時(shí)兩線相交的角度不大于2°，且在L4下緣以下，如兩線平行其距離不大于3mm(Ullmann線)。有滑脫時(shí)其交點(diǎn)均在L4下緣以上，根據(jù)兩線相交角度的大小或平行線距離的遠(yuǎn)近可將滑脫分為三度。~27/31~(3)將第1骶椎上緣，分為四等分，正常時(shí)L5椎體與S1椎體后緣，形成一條連續(xù)弧線?；摃r(shí)，L5椎體前移1/4者為I度，2/4者為II度，3/4者為III度，全滑脫者為IV度。診斷步驟1.初步診斷長期反復(fù)下腰痛或腰腿痛，間歇性鈍痛，腰部活動(dòng)偶有移動(dòng)感及不穩(wěn)感。腰椎前凸，臀部后傾，腰骶部凹陷，背伸肌痙攣。L5椎棘突后突，常有壓痛或叩擊痛。2.確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型影像學(xué)診斷?！局委煛垦祶{部斷裂和滑脫的治療方法很多，至今仍存在爭(zhēng)論。多數(shù)患者保守治療有效，少數(shù)需手術(shù)治療，治療的根本目的是神經(jīng)根減壓和通過堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合穩(wěn)定滑脫。1.非手術(shù)治療對(duì)于癥狀輕微的腰椎峽部裂和I~II度滑脫或病程較短者，宜首選非手術(shù)療法，包括休息、理療、非甾體類抗炎藥、腰背肌鍛煉和腰圍保護(hù)。尤其兒童、青少年單純峽部裂可取得較好療效，急性峽部骨折，若能早期診斷，通過制動(dòng)大部分可能愈合。2.手術(shù)治療手術(shù)治療目的是解除疼痛，矯正畸形，緩解或消除神經(jīng)壓迫，加強(qiáng)脊椎穩(wěn)定性。手術(shù)適應(yīng)癥為：(1)持續(xù)頑固的腰腿痛，且經(jīng)保守治療無效者。(2)進(jìn)行性滑脫且滑脫超過40%，并處于生長發(fā)育期的青少年。(3)滑脫超過50%。(4)腰骶部后凸＞25°，滑脫致矢狀面失平衡或伴姿態(tài)或步態(tài)異常者。(5)馬尾綜合征必須復(fù)位恢復(fù)椎管序列，松弛牽張于骶骨后上緣的馬尾神經(jīng)。3.手術(shù)方法包括椎板切除減壓術(shù)、峽部缺損修復(fù)植骨內(nèi)固定術(shù)、復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脊椎融合術(shù)或多種方法結(jié)合應(yīng)用。十二、椎間盤炎【概述】椎間盤炎是指由各種病原體引起