多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇

多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇2023/3/30多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇回顧多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇抗菌藥物的PK/PD參數(shù)ctt1/2TmaxCmaxAUC常用PK參數(shù)：血漿半衰期（t2/1）表觀分布容積（Vd）曲線下而積（AUC）達(dá)峰時(shí)間（Tmax）達(dá)峰濃度（Cmax）多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇抗菌藥物的PD參數(shù)最低抑菌濃度（MIC）最低殺菌濃度（MBC）抗生素后效應(yīng)（PAE）多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇PK/PD結(jié)合參數(shù)AUC/MIC(AUIC)：指在血藥濃度時(shí)間曲線圖中MIC以上的AUC部分。Cmax/MIC：抗菌藥物血藥峰濃度(Cmax)與最低抑菌濃度(MIC)的比值。T>MIC：表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間。多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物濃度依賴(lài)型抗菌藥物抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時(shí)，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度Cmax，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)。這類(lèi)可以通過(guò)提高血藥峰濃度來(lái)提高臨床療效。CC4~5MIC效應(yīng)效應(yīng)不良反應(yīng)多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇Time（h）LogCFUTobramycin妥布霉素Ciprofloxacin環(huán)丙沙星Ticarcillin替卡西林多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇抗菌藥類(lèi)別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴(lài)性（短PAE）T>MIC％青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素時(shí)間依賴(lài)性（長(zhǎng)PAE）AUC/MIC四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴(lài)性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、兩性霉素B目前較公認(rèn)的抗菌藥物PK/PD分類(lèi)多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇T>MICCtCmaxAUC/MIC（AUIC）MICCmaxCmax/MICPAE多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇作用機(jī)制多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇分類(lèi)抗生素β-內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、酶抑制劑；氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、多肽類(lèi)；合成抗菌藥喹諾酮類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)、磺胺類(lèi)；抗真菌藥物抗真菌抗生素、合成抗真菌藥；多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇β-內(nèi)酰胺類(lèi)其它β-內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)窄譜--青霉素G耐酸--青霉素V耐酶--苯唑、氯唑、氟氯廣譜--氨芐、阿莫銅綠假單胞--羧芐、替卡、哌拉、阿洛主要作用于G---美、替莫一代--唑林、拉定、氨芐、硫脒、替唑二代--呋辛、替安、孟多、克洛三代--曲松、噻肟、哌酮、他啶、地嗪四代--噻利、匹羅、唑蘭、吡肟

頭霉素--西丁、美唑、米諾碳青霉烯--亞胺、美羅、比阿單環(huán)--氨曲南酶抑制劑--克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦

多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇β-內(nèi)酰胺------青霉素類(lèi)窄譜青霉素青霉素G抗菌作用強(qiáng)，在細(xì)菌繁殖期有高度抗菌活性，為治療敏感的G+球菌和桿菌、G-球菌及螺旋體所致感染的首選藥；可用于放線桿菌病、鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱的治療；耐酸青霉素青霉素V抗菌譜與青霉素相似，作用弱，僅用于輕癥感染。（口服）；多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇廣譜青霉素阿莫西林、氨芐西林耐酸，不耐酶，對(duì)G+菌、G-菌有效，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效?？广~綠假單胞菌青霉素哌拉西林、阿洛西林、替卡西林不耐酸，不耐酶，抗菌譜廣，對(duì)銅綠假單胞菌有效，G-菌作用強(qiáng)；常將這類(lèi)藥物與酶抑制劑制成復(fù)合青霉素使用，如臨床上常用的哌拉西林舒巴坦、三唑巴坦；多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇β-內(nèi)酰胺------頭孢菌素類(lèi)一代二代三代四代抗G+抗G-腎毒性酶穩(wěn)定性頭孢菌素類(lèi)是臨床上使用最廣泛的抗生素活性高、毒性低、抗菌譜廣臨床上最易濫用和耐藥的抗生素多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇第一代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)G+，包括產(chǎn)酶金葡菌有一定作用，僅對(duì)腸桿菌科少數(shù)細(xì)菌有效；頭孢唑林強(qiáng)于頭孢拉定，頭孢硫脒對(duì)腸球菌有一定的活性；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差；頭孢拉定強(qiáng)于頭孢唑林，；具有不同程度腎毒性，對(duì)血腦屏障穿透性差。為清潔切口預(yù)防性使用抗菌藥物的主要品種。多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇第二代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和部分腸桿菌科細(xì)菌均具相當(dāng)活性。對(duì)G+作用與第一代相仿或略低，對(duì)G-作用強(qiáng)于第一代，差于第三代；對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增高對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增高。部分品種可穿透進(jìn)入炎癥CSF中頭孢呋辛穿透性較高(17-30%)，其次頭孢西??；對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增高。頭孢西丁、頭孢美唑?qū)Υ嗳鯏M桿菌等厭氧菌有抗菌活性；為清潔切口、清潔-污染切口的圍手術(shù)期預(yù)防用藥；多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇第三代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)G-桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)G+作用差于第一、二代；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶具有良好的穩(wěn)定性，但對(duì)產(chǎn)(ESBLs)的細(xì)菌不穩(wěn)定。頭孢哌酮對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差，臨床上常用其復(fù)方制劑；部分品種對(duì)CSF穿透性良好頭孢曲松、頭孢他啶；腎毒性較前兩代降低。頭孢西丁、頭孢美唑?qū)Υ嗳鯏M桿菌等厭氧菌有抗菌活性。部分品種可用于特定手術(shù)的圍手術(shù)期預(yù)防用藥；如頭孢哌酮、頭孢曲松用于膽道系統(tǒng)手術(shù)。多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇第四代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌作用，包括銅綠假單胞菌，對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬抗菌作用優(yōu)于第三代頭孢菌素；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用增強(qiáng)；主要用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染；多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇頭孢菌素類(lèi)均為時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物，評(píng)價(jià)抗菌活性的PK/PD參數(shù)為T(mén)>MIC％。頭孢曲松為長(zhǎng)半衰期藥物，t2/1約為8h，所以給藥次數(shù)較其他頭孢可減少。頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌感染，頭孢吡肟可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。

頭孢地嗪對(duì)免疫有一定增強(qiáng)作用，免疫力低下患者可能獲益。頭孢菌素類(lèi)絕大多數(shù)經(jīng)腎排泄頭孢哌酮大約80%經(jīng)膽汁排泄，頭孢曲松40%以上。膽囊炎癥，優(yōu)先考慮多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇注意影響凝血過(guò)敏性休克雙硫侖反應(yīng)禁用于頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏者和青霉素過(guò)敏性休克史者皮試尚無(wú)統(tǒng)一定論，首選搶救藥物：腎上腺素。哌拉西林、頭孢哌酮等抗生素可影響凝血。使用過(guò)程中注意觀察出血傾向。頭孢菌素類(lèi)可引起雙硫侖反應(yīng)頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢甲肟等。多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇β-內(nèi)酰胺------單環(huán)β-內(nèi)酰胺氨曲南對(duì)需氧革蘭陰性桿菌具良好抗菌作用，對(duì)銅綠假單胞菌亦具抗菌活性，對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌均無(wú)作用；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定但可被ESBLs水解；窄譜抗生素，通常不作為復(fù)雜感染的一線用藥，也不作為預(yù)防用藥。在有藥敏結(jié)果時(shí)方有使用指征；全合成的單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，與其它β-內(nèi)酰胺通常無(wú)交叉過(guò)敏；多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇β-內(nèi)酰胺------碳青霉烯類(lèi)已知抗菌藥物中抗菌譜最廣、抗菌作用最強(qiáng)的一類(lèi)抗生素?？咕V廣，抗菌活性高，需氧G-：腸桿菌科、非發(fā)酵菌，需氧G+，厭氧菌、軍團(tuán)菌、李斯特菌等；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶，包括ESBLs、AmpC酶高度穩(wěn)定，幾乎能耐受所有主要類(lèi)型的β-內(nèi)酰胺酶；碳青霉烯類(lèi)抗生素首選于治療多重耐藥菌所致院內(nèi)感染，但由于過(guò)度使用，其敏感性正在逐步下降；多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇亞胺培南/西司他丁抗菌譜廣（G+、G-），抗菌活性高，對(duì)腸桿菌科、非發(fā)酵菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌、李斯特菌等均有較好活性；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶，包括ESBLs高度穩(wěn)定。易被人腎臟上皮細(xì)胞的脫氫肽酶代謝失活，故須與西司他丁聯(lián)用；有CNS不良反應(yīng)（抽搐、癲癇等），腎功減退而未減量者易發(fā)生，慎用于CNS感染。多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇美羅培南不良反應(yīng)少，對(duì)ESBLs和AmpC酶穩(wěn)定性更強(qiáng)。ESBLs和AmpC酶水解β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素是革蘭陰性桿菌耐藥的主要機(jī)制；治療產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株所致感染的優(yōu)選藥物。美羅培南易透過(guò)血腦屏障，能有效治療腦膜炎，對(duì)耐藥菌和產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌所引起的腦膜炎治療有重要臨床價(jià)值；對(duì)γ-氨基丁酸（GABA)受體沒(méi)有親和性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的安全性?xún)?yōu)于亞胺培南，更適用于老年人和兒童以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或重癥感染伴有中樞神經(jīng)精神癥狀患者的治療。多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇β-內(nèi)酰胺酶抑制劑目前已用于臨床的有克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦3種。與青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)合用有協(xié)同作用，使不耐酶抗生素的抗菌譜增廣，抗菌作用顯著加強(qiáng)。抑酶譜抑酶強(qiáng)度穩(wěn)定性產(chǎn)生作用他唑巴坦++++++++++++克拉維酸+++++++++++舒巴坦++++++++++多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇氨基糖苷類(lèi)抗菌譜G-桿菌作用強(qiáng)，主要用于G-感染，對(duì)G+菌（金葡菌）作用較弱，對(duì)銅綠假單胞菌有活性，對(duì)腸球菌和厭氧菌不敏感。慶大霉素G-桿菌混合感染，與廣譜半合成青霉素合用；銅綠假單胞菌感染（羧芐西林合用）；細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，特別是大腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌；鏈霉素鼠疫、兔熱?。桓腥拘孕膬?nèi)膜炎，與PG合用；與其它抗結(jié)核藥合用；布氏桿菌病，與四環(huán)素合用；多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素白霉素麥迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素羅紅霉素地紅霉素阿奇霉素氟紅霉素沿用新大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素是一類(lèi)具有14~16元大環(huán)內(nèi)酯環(huán)的抗生素，通過(guò)阻礙細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成而起到抑菌的作用。通常低濃度抑菌，高濃度可殺菌。多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧球菌、幽門(mén)螺桿菌、空腸彎曲菌抗菌譜白喉?xiàng)U菌克拉霉素：幽門(mén)螺桿菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌阿奇霉素：對(duì)G-的作用增強(qiáng)、淋球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇沿用：胃腸道反應(yīng)、一過(guò)性肝功能異常、皮疹、過(guò)敏。新大環(huán)內(nèi)酯：胃腸道反應(yīng)顯著減輕、肝腎功能一過(guò)性改變。不良反應(yīng)阿奇霉素阿奇霉素有可積蓄于巨噬細(xì)胞并具有從細(xì)胞緩慢外排的特點(diǎn)，在白細(xì)胞分布較高的感染部位可發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)，故作用持久，可采取連續(xù)3天給藥后停藥4天～7天為1個(gè)療程的特殊給藥方式。肝、膽汁、前列腺、痰液中濃度較高。多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇喹諾酮類(lèi)國(guó)內(nèi)使用品種繁多不良反應(yīng)頻發(fā)耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重濫用嚴(yán)重喹諾酮類(lèi)應(yīng)用現(xiàn)狀多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇分代藥名歐洲應(yīng)用中國(guó)應(yīng)用I萘啶酸IIa諾氟沙星培氟沙星洛美沙星環(huán)丙沙星氧氟\左氧IIb司帕沙星格帕沙星IIIa加替沙星曲伐沙星莫西沙星IIIb吉米沙星多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇胃腸道反應(yīng)------惡心、嘔吐。光毒性------光敏反應(yīng)，實(shí)際上是結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定造成的皮膚毒性。不良反應(yīng)心臟毒性------QT間期延長(zhǎng)。CNS毒性------意識(shí)錯(cuò)亂、神志改變、誘發(fā)癲癇、失眠……肝損害------一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高、藥物性肝炎。腎損害------結(jié)晶尿（堿性尿液更易發(fā)生）、一過(guò)性損害、急性腎衰。軟骨、肌腱腱損害------生長(zhǎng)發(fā)育受阻、肌腱炎、肌腱斷裂。多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇氟喹酮類(lèi)藥物的共同特性抗菌譜：氟喹諾酮屬?gòu)V譜抗菌藥，對(duì)革蘭陰性菌、陽(yáng)性菌、結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌、支原體及衣原體有殺滅作用；體內(nèi)過(guò)程：口服吸收良好，體內(nèi)分布廣，組織中藥物濃度高。大多數(shù)藥物經(jīng)腎臟排出；臨床應(yīng)用：主要用于敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、腸道、骨、關(guān)節(jié)、皮膚、軟組織感染；多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇抗MRSA藥物2替考拉寧3利奈唑胺1萬(wàn)古霉素抗菌譜萬(wàn)古/去甲：MRSA、難辨梭狀芽胞桿菌、鏈球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌……替考拉寧：MRSA、部分VER、鏈球菌、腸球菌、大多厭氧陽(yáng)性菌……利奈唑胺：MRSA、VER、大多厭氧性性菌、鏈球菌……多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇四環(huán)素類(lèi)米諾環(huán)素廣譜抗菌藥，活性較四環(huán)素強(qiáng)2-4倍；對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌作用強(qiáng)于革蘭陰性菌，尤其對(duì)葡萄球菌的作用更強(qiáng)；口服吸收迅速而完全，吸收率幾乎達(dá)100%，食物對(duì)本藥吸收無(wú)明顯影響；孕婦或可能受孕的婦女不宜使用本藥。FDA對(duì)本藥的妊娠安全性分級(jí)為D級(jí)；多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇磺胺類(lèi)復(fù)方磺胺甲噁唑TMP和SMZ按1:5的比例制成的復(fù)方藥物；抗菌譜較廣，對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌具有抗菌活性；卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎的治療首選藥以及預(yù)防用藥；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者（溶血性貧血及血紅蛋白尿）、新生兒（核黃疸）禁用；多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇細(xì)菌耐藥與抗菌藥物應(yīng)用多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇我們的手上好像有很多抗菌藥物，但是，當(dāng)我們拿到這樣的藥敏結(jié)果時(shí)……用什么？多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇由于細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，在治療感染性疾病時(shí)，我們已經(jīng)快沒(méi)有可以選用的抗生素了。Multi-DrugResistanceMDR多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇耐藥性模式交叉耐藥（CDR）對(duì)作用機(jī)制相同的抗菌藥物同時(shí)耐藥多重耐藥（MDR）對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、單環(huán)類(lèi)、其它類(lèi)（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)的7類(lèi)抗生素中的至少5類(lèi)耐藥。泛耐藥（PDR）除對(duì)粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對(duì)臨床上常見(jiàn)的7類(lèi)抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類(lèi)型。多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇當(dāng)前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）G-桿菌腸桿菌科：ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌AmpC（染色體介導(dǎo)I型β-內(nèi)酰胺酶）：陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等非發(fā)酵菌屬（多重耐藥）銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇MRSA多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇ICU中攜帶MRSA的常見(jiàn)部位標(biāo)本病人n=162（％）鼻腔126（77.8）皮膚72（44.4）臨床30（18.5）鼻腔＋臨床141（87）鼻腔＋皮膚149（92）鼻腔＋皮膚＋臨床162（100）多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇醫(yī)院獲得性MRSA與社區(qū)獲得性MRSA對(duì)比HA-MRSACA-MRSA危險(xiǎn)因素和人群接觸醫(yī)療機(jī)構(gòu)群體生活（軍隊(duì)、學(xué)校）染色體帶類(lèi)型(SCCType)TypeIITypeIV脈沖凝膠電泳(PFGEType)US100US300毒性較弱較強(qiáng)殺白細(xì)胞素(PVL)少見(jiàn)常見(jiàn)抗菌素耐藥類(lèi)型多重耐藥除B-內(nèi)酰胺，多數(shù)敏感臨床表現(xiàn)菌血癥、肺炎皮膚、軟組織多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇MRSA在中國(guó)大陸：CHINET2009協(xié)和醫(yī)院40.3%北京醫(yī)院78.3%新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院47.0%廣醫(yī)一附院33.6%武漢同濟(jì)醫(yī)院63.2%重醫(yī)一附院61.9%甘肅省人民醫(yī)院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院72.9%華山醫(yī)院74.1%瑞金醫(yī)院62.5%多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇2010年CHINET：MRSA平均檢出率為51.7%檢出率(%)北京醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院上海兒童醫(yī)院上海華山醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院武漢同濟(jì)醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇治療MRSA抗菌藥物特點(diǎn)MRSA感染治療策略專(zhuān)家共識(shí)藥物種類(lèi)藥物特點(diǎn)頭孢洛林對(duì)金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具殺菌作用已被批準(zhǔn)可單用于治療MRSA所致的復(fù)雜性SSTI及社區(qū)獲得性肺炎TMP-SMZ對(duì)金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具抗菌作用但FDA未批準(zhǔn)其用于治療葡萄球菌感染達(dá)托霉素（環(huán)脂肽）對(duì)MRSA具快速殺菌作用并不受接種菌量影響，但萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高已被批準(zhǔn)用于金葡菌（包括MRSA）所致復(fù)雜性SSTI感染、血流感染及右心心內(nèi)膜炎多西環(huán)素和米諾環(huán)素國(guó)外資料顯示多數(shù)CA-MRSA雖然對(duì)四環(huán)素耐藥率高，但對(duì)多西環(huán)素和米諾環(huán)素仍可呈現(xiàn)敏感。但最近FDA發(fā)出警告，在嚴(yán)重MRSA感染的臨床試驗(yàn)中本品病死率增高此外，應(yīng)注意四環(huán)素類(lèi)不可用于8歲以下兒童患者。多西環(huán)素對(duì)腎功能無(wú)影響。近期已發(fā)現(xiàn)某些CA-MRSA對(duì)長(zhǎng)效四環(huán)素產(chǎn)生耐藥性多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇MRSA感染治療策略專(zhuān)家共識(shí)藥物種類(lèi)藥物特點(diǎn)磷霉素對(duì)金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸球菌均具良好抗菌作用與萬(wàn)古霉素聯(lián)合可用于金葡菌（包括MRSA）等革蘭陽(yáng)性菌所致嚴(yán)重感染夫西地酸為抑菌劑，高濃度時(shí)具殺菌作用。本品對(duì)金葡菌（包括MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌具良好抗菌活性，適用于治療葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI但較長(zhǎng)期單用本品易產(chǎn)生耐藥性。一般不作為嚴(yán)重感染的首選用藥萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌（包括MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥株）、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌（包括青霉素不敏感株）、草綠色鏈球菌及腸球菌屬等革蘭陽(yáng)性球菌具強(qiáng)大抗菌作用。但近年來(lái)已出現(xiàn)對(duì)本品不敏感和耐藥MRSA菌株主要適用于MRSA和其他耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染，腎功能減退者應(yīng)調(diào)整劑量多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇MRSA感染治療策略專(zhuān)家共識(shí)藥物種類(lèi)藥物特點(diǎn)去甲萬(wàn)古霉素其抗菌譜與抗菌作用與萬(wàn)古霉素相仿，臨床適應(yīng)證與萬(wàn)古霉素相同但本品臨床應(yīng)用劑量較小，治療MRSA感染的臨床資料少替考拉寧本品對(duì)多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬(wàn)古霉素相仿，但凝固酶陰性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐藥臨床用于嚴(yán)重感染（如菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等）的臨床資料極少利奈唑胺（噁唑烷酮）主要作用于革蘭陽(yáng)性球菌包括金葡菌及MRSA，本品對(duì)VISA、VRSA、萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）和部分厭氧菌亦具抗菌活性主要適用于耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染，包括MRSA復(fù)雜性SSTI、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎組織穿透性好，尤其在肺泡襯液內(nèi)藥物濃度高。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌包括MRSA感染的療效和安全性良好利福平本品對(duì)葡萄球菌屬包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶陰性葡萄球菌具強(qiáng)大抗菌活性單獨(dú)應(yīng)用利福平細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，因此很少單獨(dú)用于細(xì)菌感染。有學(xué)者認(rèn)為不宜推薦本品用于MRSA感染多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇MRSA感染治療策略專(zhuān)家共識(shí)藥物種類(lèi)藥物特點(diǎn)特拉萬(wàn)星（脂糖肽）本品對(duì)MSSA、MRSA、hVISA、VISA、萬(wàn)古霉素敏感腸球菌、多種凝固酶陰性葡萄球菌及無(wú)乳鏈球菌等均具抗菌活性，為濃度依賴(lài)性殺菌劑已被批準(zhǔn)上市用于金葡菌（包括MRSA）所致復(fù)雜性SSTI。腎功能減退患者需調(diào)整劑量替加環(huán)素（四環(huán)素）本品為抑菌劑，抗菌譜廣單用本品治療復(fù)雜性SSTI、復(fù)雜性腹腔感染、社區(qū)獲得性肺炎及MRSA／VRE所致感染的療效與對(duì)照組均相仿，但不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)為主）較多，病死率較高（無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），并且療程中易產(chǎn)生耐藥菌，因此應(yīng)慎用本品大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和克林霉素根據(jù)國(guó)內(nèi)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料，MRSA對(duì)克林霉素的耐藥率高達(dá)80%。MRCNS的耐藥率亦接近50%初步認(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素和克林霉素不宜推薦用于MRSA感染多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌MIC≥1μg/mL比例日益增加年分離菌株的百分比(%)2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)*一項(xiàng)自2000年1月至2004年12月UCLA醫(yī)學(xué)中心對(duì)6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進(jìn)行的分析監(jiān)測(cè)結(jié)果。多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇死亡率(%)平均時(shí)間(天)24/664/2612/663/26P=0.049P=0.5P=0.02萬(wàn)古霉素MIC值升高顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，同時(shí)亦顯著增加患者死亡率一項(xiàng)對(duì)自2005年至2007年接受萬(wàn)古霉素治療的MRSA菌血癥患者進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究，目的在于評(píng)價(jià)萬(wàn)古霉素MIC值與其療效之前的關(guān)系。多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇MIC高漂對(duì)萬(wàn)古霉素的治療MRSA菌血癥成功率差別極為懸殊(μg/mL)MIC≤0.51.0≤MIC≤2.0P=0.01n=9n=21治療成功率(%)SakoulasGetal.JournalofClinicalMicrobiogogy.2004;42:2398-240246.1%多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇萬(wàn)古霉素AUC/MIC比值越高，療效越佳治療成功率(%)AUC/MIC≤345AUC/MIC>345(n=21)(n=32)MoisePAetal.AmJHealthSystPharm.200015;:S4-9.多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇萬(wàn)古霉素對(duì)MRSAMIC的折點(diǎn)CLSI之前CLSI新標(biāo)準(zhǔn)EUCAST敏感≤4≤2≤2中介8-164-8不再使用耐藥≥32≥16≥4多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇MRSA感染治療策略專(zhuān)家共識(shí)近年來(lái)有報(bào)道萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC值在敏感范圍內(nèi)有逐漸上升趨勢(shì)（MIC的漂移現(xiàn)象）萬(wàn)古霉素MIC≥2mg/L時(shí)應(yīng)改用其他有效抗菌藥；對(duì)于萬(wàn)古霉素MIC為1-2mg/L或以上的患者增加萬(wàn)古霉素的劑量并不能增加療效，而腎毒性和耳毒性的發(fā)生率均顯著增高一些歐洲國(guó)家治療MRSA感染指南的推薦意見(jiàn)：萬(wàn)古霉素應(yīng)限用于嚴(yán)重MRSA感染的患者激進(jìn)觀點(diǎn)：MIC≥1mg/L時(shí)，換藥多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇替考拉寧與萬(wàn)古霉素多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇非發(fā)酵菌------鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇非發(fā)酵菌是一大類(lèi)不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性桿菌的統(tǒng)稱(chēng)非發(fā)酵菌并非嚴(yán)格意義上的分類(lèi)學(xué)命名，只是由于該類(lèi)細(xì)菌在生化反應(yīng)上具有某些共同特征而被沿用至今不動(dòng)桿菌屬、假單胞菌屬、窄食單胞菌屬鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌：革蘭陰性桿菌，寬0.5~1.0μm，長(zhǎng)1.5~3.0μm。無(wú)芽孢，有單鞭毛。臨床分離的菌株常有菌毛和微莢膜。不動(dòng)桿菌為革蘭氏染色陰性、無(wú)芽孢、兩端鈍圓、散在或個(gè)別成雙排列、大小(0.6～1.0)μm×(1.0～1.6)μm的桿狀(球桿狀)細(xì)菌。圖中顯示的是鮑曼不動(dòng)桿菌。多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇CHINET2010耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌922526.91其他嗜血桿菌3951.15克雷伯菌屬552916.13沙門(mén)菌屬3551.04不動(dòng)桿菌屬552316.11檸檬酸桿菌屬3501.02銅綠假單胞菌508014.82伯克霍爾德菌屬3200.93腸桿菌屬19615.72莫拉菌屬2270.66嗜麥芽窄食單胞菌16614.85摩根菌屬1950.57變形桿菌屬9072.65產(chǎn)堿桿菌1070.31流感嗜血桿菌7342.14少動(dòng)鞘氨醇單胞菌940.27沙雷菌屬4371.27金桿菌屬920.27其他假單胞菌4201.23羅爾斯頓菌屬740.22多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)提示：不動(dòng)桿菌檢出率逐年增加檢出率(%)菌株(株)227743394536001362164367047850多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇2008年12家醫(yī)院3508株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.2%)細(xì)菌的耐藥率（%）多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇CHINET2009&2010多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇包括中國(guó)在內(nèi)的全球范圍，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率在50％左右我國(guó)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的發(fā)生率高，近4年明顯上升2010年高達(dá)21%！多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇碳青霉烯類(lèi)抗生素是導(dǎo)致不動(dòng)桿菌發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素巴西的一項(xiàng)病例對(duì)照研究分析了MDR不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)[1]：發(fā)生MDR不動(dòng)桿菌感染的患者100%使用過(guò)碳青霉烯類(lèi),與非MDR不動(dòng)桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001)另一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[2]：使用過(guò)的抗菌藥物病例組(n=30)對(duì)照組(n=31)ORP值碳青霉烯類(lèi)19316.12<0.0011BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.2ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇鮑曼不動(dòng)桿菌感染可選用的抗菌藥含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類(lèi)亞胺培南、美羅培南等氨基糖苷類(lèi)：阿米卡星、異帕米星多粘菌素類(lèi)：多粘菌素E（colistin，粘菌素）、多粘菌素B多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇替加環(huán)素四環(huán)素類(lèi)米諾環(huán)素、多西環(huán)素利福平其他喹諾酮類(lèi)如環(huán)丙沙星、莫西沙星頭孢菌素類(lèi)如頭孢他啶、頭孢吡肟其他β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑如哌拉西林/他唑巴坦

多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑因β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具抗菌作用，故舒巴坦合劑對(duì)不動(dòng)桿菌具良好的抗菌活性國(guó)際上某些國(guó)家使用氨芐西林/舒巴坦，國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦優(yōu)點(diǎn)：對(duì)不動(dòng)桿菌均良好抗菌活性，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率24％，為目前臨床使用抗菌藥中耐藥率最低者之一多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇缺點(diǎn)：舒巴坦的每日給藥劑量仍不確定，現(xiàn)多認(rèn)為對(duì)于耐藥不動(dòng)桿菌感染舒巴坦的劑量可增加至6g/天給藥方案頭孢哌酮/舒巴坦：3g（頭孢哌酮2g＋舒巴坦1g）q8h或q6h，靜脈滴注氨芐西林/舒巴坦：4.5g，q8h或q6h，靜脈滴注多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇碳青霉烯類(lèi)優(yōu)點(diǎn)臨床應(yīng)用品種多：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南對(duì)敏感菌抗菌作用強(qiáng)缺點(diǎn)：全球范圍內(nèi)的耐藥率在50％左右臨床應(yīng)用：用于敏感菌所致的各類(lèi)感染與多粘菌素等其他藥物聯(lián)合治療XDR或PDR菌株的感染多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇氨基糖苷類(lèi)優(yōu)點(diǎn)具較好抗菌活性缺點(diǎn)：腎、耳毒性大，組織濃度低，在酸性環(huán)境中抗菌活性下降臨床應(yīng)用：多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感不動(dòng)桿菌感染給藥方案：國(guó)外推薦阿米卡星每天15mg/kg（0.8~1.2g），國(guó)內(nèi)常用0.6g每天一次給藥，對(duì)于嚴(yán)重感染且腎功能正常者，可加量至0.4g每天2次靜滴多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇多粘菌素類(lèi)分為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，粘菌素），臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E，目前國(guó)內(nèi)無(wú)供應(yīng)國(guó)際上推薦的劑量為粘菌素每天2.5mg/kg~5mg/kg（200~400萬(wàn)U，100萬(wàn)U相當(dāng)于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分2～4次靜滴優(yōu)點(diǎn)：耐藥率低缺點(diǎn)腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高存在異質(zhì)性耐藥，常需與其他抗菌藥合用給藥劑量仍不確定多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇替加環(huán)素甘氨酰環(huán)素類(lèi)(glycylcyclines)：四環(huán)素類(lèi)米諾環(huán)素的衍生物抗菌譜極廣MRSA、PRSP、VRE多重耐藥革蘭陰性菌脆弱擬桿菌等厭氧菌肺炎支原體等非典型病原體糖非發(fā)酵菌對(duì)多重耐藥不動(dòng)桿菌具良好抗菌活性，MIC90：2mg/L銅綠假單胞菌對(duì)其耐藥多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇四環(huán)素類(lèi)優(yōu)點(diǎn)：耐藥率低，米諾環(huán)素的耐藥率為23％美國(guó)FDA批準(zhǔn)該藥用于鮑曼不動(dòng)桿菌的治療，但臨床資料不多缺點(diǎn)：抑菌劑、米諾環(huán)素國(guó)內(nèi)無(wú)靜脈制劑臨床應(yīng)用：與其他抗菌藥合用，治療高度耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染給藥方案：米諾環(huán)素100mgq12h靜滴，國(guó)內(nèi)可使用口服劑型多西環(huán)素針劑多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇利福平體外及動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)顯示，利福平對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具殺菌作用，但單用容