骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷影像學(xué)診斷

第二節(jié)

骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的影像診斷第1頁，共124頁。一、概述

骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，影像學(xué)檢查是臨床診斷和觀察療效的重要手段。X線：是首選檢查方法。CT：主要用于骨盆、髖、肩、膝、脊柱等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位。MRI：對骨折線的顯示不及CT，但可顯示斷端及周圍出血、水腫和軟組織情況，是肌肉、肌腱、韌帶與關(guān)節(jié)軟骨損傷的較好檢查方法。第2頁，共124頁。（一）骨折(fracture)

定義：骨骼受外力作用致骨的連續(xù)性中斷。第3頁，共124頁。CT掃描檢查-線性骨折第4頁，共124頁。CT三維重建第5頁，共124頁。肋骨骨折-CT三維重建第6頁，共124頁。肋骨骨折-CT三維重建第7頁，共124頁。骨盆骨折-CT三維重建第8頁，共124頁。

鑒別a、骨營養(yǎng)血管溝：部位固定斜行半透亮影，光滑圓鈍規(guī)則。b、骨骺板：骨骺干骺端之間半透明間隙，見于兒童。第9頁，共124頁。特殊類型骨折(骨折線不顯示)

a、嵌入、壓縮骨折：嵌入骨折常見于股骨頸，骨小梁紊亂交錯，重疊為帶狀致密影，骨干短縮。壓縮性骨折常見于脊椎，椎體壓縮常呈楔形，前緣骨皮質(zhì)隆起，中央可見帶狀密度增高影。第10頁，共124頁。第11頁，共124頁。第12頁，共124頁。

胸12椎體壓縮性骨折第13頁，共124頁。嵌入骨折第14頁，共124頁。右股骨頸嵌入骨折第15頁，共124頁。

特殊類型骨折(骨折線不顯示)

b、骺離骨折：骨骺與干骺端分離、錯離，見于兒童。c、青枝骨折：骨骼彎曲變形，局部骨皮質(zhì)皺折、凹陷、骨小梁紊亂，見于兒童。第16頁，共124頁。骺離骨折第17頁，共124頁。骺離骨折第18頁，共124頁。骺離骨折第19頁，共124頁。橈骨遠(yuǎn)端骺離骨肱骨內(nèi)髁骺離骨折第20頁，共124頁。脛腓骨青枝骨折

尺橈骨青枝骨折第21頁，共124頁。2、骨折的類型按原因分：外傷性、病理性。按程度分：完全性、不全性。骨折片情況：粉碎性(三個以上骨塊)、撕脫性、嵌入性、壓縮性，凹陷性等。第22頁，共124頁。顱骨凹陷性骨折

脛骨粉碎性骨折第23頁，共124頁。

肩胛骨粉碎性骨折椎體爆裂骨折第24頁，共124頁。3、骨折斷端的移位完全性骨折斷端常發(fā)生移位，以骨折斷端近側(cè)為準(zhǔn)判斷遠(yuǎn)端情況。第25頁，共124頁。骨折移位示意圖第26頁，共124頁。股骨中段骨折

脛骨下段骨折第27頁，共124頁。3、骨折斷端的移位對位：骨折斷端相互對合關(guān)系。對位不良：對位達(dá)2/3以上者符合要求，否則稱對位不良。對線：骨折斷端是否成角。對線不良：骨折斷端成角<15符合要求，否則稱對線不良。第28頁，共124頁。4、兒童骨折的特點骺離骨折：骺板增寬、對位異常，常連帶干骺端骨折或撕脫，骨骺骨折。第29頁，共124頁。4、兒童骨折的特點青枝骨折：兒童骨骼含有機質(zhì)豐富，鈣鹽相對缺乏，柔韌性好，硬度不足。X線表現(xiàn)：多為不全性骨折，長骨彎曲變形，局部骨小梁斷裂，骨皮質(zhì)皺折、凹陷、隆凸，可不顯示明確骨折線。第30頁，共124頁。青枝骨折第31頁，共124頁。5、骨折的愈合ａ、肉芽組織修復(fù)期（2－3ｄ）：骨樣骨痂即纖維性骨痂形成，致骨折斷端模糊。ｂ、原發(fā)骨痂期（1－2ｗ）：骨性骨痂初步形成，骨折斷端連接（臨床愈合期)。c、骨性骨痂期(2—3w)：骨性骨痂大量形成(骨性愈合期)。d、塑形期：新生骨小梁應(yīng)力線重新排列，骨折痕跡逐漸消失。第32頁，共124頁。骨折的愈合第33頁，共124頁。影響愈合的因素

年齡、類型、部位、血供、營養(yǎng)、治療方法。第34頁，共124頁。

延遲愈合和骨折不愈合

延遲愈合：骨痂出現(xiàn)延遲、形成少，斷端骨質(zhì)

疏松。

骨折不愈合：骨折斷端增寬硬化，髓腔封閉，

斷端萎縮吸收變尖或假關(guān)節(jié)形

成，斷端骨質(zhì)疏松明顯。第35頁，共124頁。骨折延遲愈合和不愈合第36頁，共124頁。骨折不愈合假關(guān)節(jié)第37頁，共124頁。并發(fā)癥

畸形愈合、骨質(zhì)疏松、感染、缺血壞死、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血管神經(jīng)損傷等。第38頁，共124頁。6、常見部位的骨折

肱骨：肱骨上端外科頸骨折常見。

肱骨髁上骨折兒童常見，以伸展型為主，屈曲型少見，細(xì)微髁上骨折側(cè)位片示喙窩與髁間窩組成X形致密線斷裂，脂肪墊移位呈八字形。第39頁，共124頁。肱骨外科頸骨折肱骨髁上骨折第40頁，共124頁。肱骨髁上骨折第41頁，共124頁。肱骨髁上粉碎性骨折第42頁，共124頁。前臂

Monteggiafracture：尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位，骨折脫位同向。第43頁，共124頁。Monteggiafracture第44頁，共124頁。

前臂

Galeazzifracture：橈骨下段1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。第45頁，共124頁。Galeazzifracture第46頁，共124頁。前臂Colles’fracture：橈骨遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面2.5cm以內(nèi)骨折。骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)、橈側(cè)移位，并向掌側(cè)成角，常合并尺骨莖突撕脫或下尺橈關(guān)節(jié)脫位。第47頁，共124頁。橈骨Colles’fracture第48頁，共124頁。橈骨Colles’fracture第49頁，共124頁。前臂Smithfracture：骨折移位成角方向與Colles’fracture相反。第50頁，共124頁。Smithfracture第51頁，共124頁。手部

手部：掌、指骨骨折常見。腕舟骨骨折：除正位外，可取掌骨抬高250，腕向尺側(cè)偏斜位。

第1掌骨基底部骨折脫位(Bennett骨折）第52頁，共124頁。Bennett骨折第五掌骨骨折第53頁，共124頁。舟骨骨折第54頁，共124頁。股骨頸骨折股骨頸骨折：按骨折線位置分為頭下、頸中、基底，前兩者屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折更易缺血壞死，老年人多見。10%為嵌入性骨折。第55頁，共124頁。股骨頸骨折第56頁，共124頁。右股骨頸嵌入骨折第57頁，共124頁。股骨頸骨折第58頁，共124頁。股骨頸骨折第59頁，共124頁。股骨頸骨折第60頁，共124頁。其它下肢骨折股骨粗隆間、股骨干、股骨下端骨折；髖骨骨折；脛骨平臺骨折；脛腓骨干骨折；踝部骨折；跟骨、距骨、跖骨、趾骨骨折。第61頁，共124頁。第62頁，共124頁。脊柱骨折胸腰椎交界處(T11-L2)常見，多累及單個椎體，相鄰椎間隙多正常。楔形壓縮性骨折和爆裂骨折，常伴后突畸形及脊髓壓迫。附件骨折常與椎體骨折合并。第63頁，共124頁。T12椎體壓縮性骨折第64頁，共124頁。胸腰椎多發(fā)壓縮骨折第65頁，共124頁。骨盆骨折

常為多發(fā)骨折致骨盆環(huán)中斷，易損傷尿道(男性)及盆腔臟器。也可為骨盆邊緣骨折和撕脫骨折。第66頁，共124頁。骨盆骨折第67頁，共124頁。骨盆骨折第68頁，共124頁。骨盆骨折第69頁，共124頁。顱骨骨折顱骨骨折：線性、凹陷性、粉碎性、穿通骨折、顱縫分離(>2mm)CT對顱骨骨折及顱內(nèi)外傷具重要意義。第70頁，共124頁。顱骨凹陷骨折第71頁，共124頁。其它類型骨折

a、病理骨折：發(fā)育障礙、內(nèi)分泌及代謝疾病、骨腫瘤等。

b、疲勞骨折：輕度損傷的累積所致骨折，由于長期負(fù)重、行軍、運動過度，常見于跖骨。第72頁，共124頁。

(二)關(guān)節(jié)脫位第73頁，共124頁。

肩關(guān)節(jié)

前脫位：多見。分為盂下、喙突下、鎖骨下。后脫位：少見。第74頁，共124頁。肩關(guān)節(jié)腎盂下脫位第75頁，共124頁。肘關(guān)節(jié)脫位第76頁，共124頁。肘關(guān)節(jié)脫位第77頁，共124頁。腕部腕月骨脫位：正位見頭月關(guān)節(jié)間隙消失，月骨失去正常形態(tài)，側(cè)位見月骨向掌側(cè)脫出。第78頁，共124頁。腕月骨脫位第79頁，共124頁。

髖關(guān)節(jié)脫位

后脫位前脫位中央型脫位第80頁，共124頁。髖關(guān)節(jié)脫位第81頁，共124頁。髖關(guān)節(jié)脫位第82頁，共124頁。寰樞椎脫位

a、寰樞關(guān)節(jié)間隙增寬：側(cè)位片寰椎前弓后緣與齒狀突前緣間距。

正常成人<2mm,>2mm為可疑，>2.5mm為陽性。正常兒童<4mm,>4mm為可疑，>4.5mm為陽性。第83頁，共124頁。

寰樞椎脫位b、序列線失常。c、齒狀突與寰椎側(cè)塊的關(guān)系失常：正位片(張口位)見雙側(cè)間隙不對稱，為脫位的輔助征象。第84頁，共124頁。（第二次）環(huán)椎脫位（第一次）第85頁，共124頁。寰椎脫位第86頁，共124頁。膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)脫位：少見。膝關(guān)節(jié)半月板撕裂及韌帶、肌腱損傷多見。MRI為首選檢查方法。第87頁，共124頁。正常膝關(guān)節(jié)MRI解剖半月板、韌帶和肌腱等在所有掃描序列上均無信號。半月板在矢狀和冠狀面上為三角形無信號區(qū)。內(nèi)側(cè)半月板前后角在周圍脂肪組織的高信號襯托下清晰可見。外側(cè)半月板的上下關(guān)節(jié)囊附著在肌腱周圍。第88頁，共124頁。正常膝關(guān)節(jié)MRI解剖MRI可以顯示膝關(guān)節(jié)的半月板、韌帶、透明軟骨、關(guān)節(jié)面、滑膜和關(guān)節(jié)囊外的組織。熟悉正常的膝關(guān)節(jié)解剖及不同組織的各種信號特征是正確診斷的基礎(chǔ)。第89頁，共124頁。正常膝關(guān)節(jié)MRI解剖在冠狀面上，內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶相鄰，而外側(cè)半月板由肌腱相隔。在矢狀面上，可清楚顯示十字韌帶。前十字韌帶附著于股骨外髁內(nèi)側(cè)面和脛骨髁間隆起的前方。后十字韌帶起于股骨內(nèi)側(cè)，止于脛骨髁間棘后方。第90頁，共124頁。正常膝關(guān)節(jié)MRI解剖在正常膝關(guān)節(jié)MRI上有幾處易與半月板損傷相混淆的結(jié)構(gòu)：1.在矢狀面和冠狀面上，外側(cè)半月板前角與半月板橫韌帶重疊，形成斜行高信號影。2.在冠狀面上窩的囊液與半月板后角重疊形成高信號影。第91頁，共124頁。正常半月板的MRI表現(xiàn)第92頁，共124頁。損傷機制和分型

半月板的損傷機制在于膝關(guān)節(jié)運動中所引起的半月板矛盾性運動，以及膝關(guān)節(jié)運動中的突然性變化。臨床多依據(jù)解剖特點而分型，即橫裂、縱裂、水平裂、邊緣裂、混合裂和前后角撕脫等。第93頁，共124頁。病理改變半月板內(nèi)出現(xiàn)粘液變性表現(xiàn)為粘液多糖類物質(zhì)沉積，嚴(yán)重?fù)p傷半月板基質(zhì)內(nèi)有游離的纖維軟骨樣間隔。第94頁，共124頁。臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外傷史或職業(yè)病史。畸形和功能障礙，少數(shù)病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖。體征常可見股四頭肌萎縮，局限而固定的壓痛。膝關(guān)節(jié)檢查試驗陽性等。第95頁，共124頁。MRI表現(xiàn)

MRI診斷半月板損傷的主要依據(jù)是在低信號的半月板內(nèi)發(fā)現(xiàn)高信號缺損。根據(jù)MRI和組織學(xué)上的表現(xiàn)，將半月板損傷分為三度第96頁，共124頁。第97頁，共124頁。MRI表現(xiàn)I度半月板損傷為非關(guān)節(jié)面損傷，病變局限于半月板實質(zhì)內(nèi)，在MRI上呈局灶性高信號，相當(dāng)于組織學(xué)上I度退行性變，為局灶性早期粘液變性。第98頁，共124頁。半月板退變和損傷I級第99頁，共124頁。MRI表現(xiàn)Ⅱ度半月板損傷在MRI上可見異常信號從周圍向內(nèi)延伸，但未達(dá)到半月板尖端，相當(dāng)于組織學(xué)上Ⅱ度退行性變，沿水平方向呈廣泛的粘液變性。其雖無纖維軟骨撕裂，無論病人有無癥狀，這種病變終將導(dǎo)致半月板后角撕裂。第100頁，共124頁。半月板退變和損傷II級第101頁，共124頁。半月板損傷II級伴脛骨平臺挫傷第102頁，共124頁。MRI表現(xiàn)Ⅲ度半月板損傷MRI上異常信號至少延伸到一端的關(guān)節(jié)面，相當(dāng)于組織學(xué)上Ⅲ度退行性變，半月板基質(zhì)內(nèi)有游離的纖維軟骨樣間隔。第103頁，共124頁。半月板III級損傷——撕裂第104頁，共124頁。半月板III級損傷——撕裂第105頁，共124頁。診斷要點

1.有外傷史或職業(yè)病史。2.有畸形和功能障礙等癥狀，局限固定的壓痛，膝關(guān)節(jié)檢查試驗陽性等。3.MRI主要觀察半月板的外形、大小及信號強度的改變。第106頁，共124頁。鑒別診斷

應(yīng)與膝關(guān)節(jié)MRI解剖中的結(jié)構(gòu)相鑒別。第107頁，共124頁。第108頁，共124頁。前、后交叉韌帶撕裂第109頁，共124頁。第110頁，共124頁。右脛骨平臺骨折挫傷、髕上囊積血積液、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷第111頁，共124頁。右脛骨平臺骨折挫傷、髕上囊積血積液、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷第112頁，共124頁。膝關(guān)節(jié)骨折、積液、前縱韌帶撕裂第113頁，共124頁。右脛骨平臺骨折累及關(guān)節(jié)軟骨第114頁，共124頁。右脛骨平臺骨折累及關(guān)節(jié)軟骨第115頁，共124頁。髕韌帶撕裂第116頁，共124頁。第117頁，共124頁。膝關(guān)節(jié)病變——盤狀半月板診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、5mm掃描矢狀面，3層或3