頸部疾病病人護理1

目的要求掌握甲亢的臨床表現(xiàn)及術后常見并發(fā)癥。甲亢的護理措施。熟悉甲狀腺解剖生理。甲亢外科治療適應癥。

第一頁，共78頁。第二頁，共78頁。

第三頁，共78頁。第一節(jié)解剖生理

甲狀腺位于頸前區(qū)甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左右兩側葉和中央峽部構成，峽部可向上伸出一椎葉體。成人甲狀腺重約30g。

第四頁，共78頁。甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）第五頁，共78頁。解剖喉返神經：聲帶運動喉上神經外：運動內：感覺第六頁，共78頁。第七頁，共78頁。甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內側。上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調節(jié)體內鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐第八頁，共78頁。第九頁，共78頁。甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜內層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。

第十頁，共78頁。甲狀腺的固定裝置借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上借左、右兩葉上極內側的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上第十一頁，共78頁。病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關注意：甲狀腺癌晚期次活動亦喪失意義第十二頁，共78頁。第十三頁，共78頁。甲狀腺的血管甲狀腺的血供：甲狀腺上動脈——發(fā)自頸外動脈甲狀腺下動脈——發(fā)自鎖骨下動脈甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈第十四頁，共78頁。第十五頁，共78頁。甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素第十六頁，共78頁。甲狀腺激素的生理功能1）加快全身細胞利用氧的效能，促進新陳代謝，產生熱量。2）促進生長發(fā)育，對長骨、腦和生殖器官的發(fā)育生長至關重要，尤其是嬰兒期。此時缺乏甲狀腺激素則會患呆小癥。3）促進蛋白質、脂肪、和糖類的分解第十七頁，共78頁。第十八頁，共78頁。甲狀腺功能亢進定義:甲狀腺功能亢進簡稱甲亢，系各種原因所致正常甲狀腺素分泌過多而造成的以機體代謝亢進和神經功能紊亂為主要特征的內分泌疾病。女性病人較多見，男女比例為1:4-7第十九頁，共78頁。[甲亢分類]原發(fā)性：最常見，20～40歲女性，腺體呈彌漫性腫大、對稱，出現(xiàn)了功能亢進的癥狀，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫。繼發(fā)性：40歲以上，結節(jié)性甲狀腺腫的基礎上發(fā)生甲亢，無眼球突出，兩側多不對稱，易造成心肌損害。高功能腺瘤：無眼球突出，腺體內有單個自主性高功能結節(jié)，結節(jié)周圍的甲狀腺組織萎縮性改變。第二十頁，共78頁。第二十一頁，共78頁。第二十二頁，共78頁。病因1、自身免疫性因素2、遺傳因素3、環(huán)境因素（創(chuàng)傷、過度疲勞、懷孕、碘攝入過多）第二十三頁，共78頁。臨床表現(xiàn)高代謝癥候群＋甲狀腺腫大＋眼征

為其臨床特征。第二十四頁，共78頁。（1）甲狀腺腫大：

原發(fā)性甲亢：多呈彌漫性，兩側對稱。繼發(fā)性甲亢：多呈結節(jié)性，兩側不對稱。

（表現(xiàn)為：捫診有振顫，聽診有雜音，尤其在甲狀腺上部較明顯。第二十五頁，共78頁。

臨床表現(xiàn)1.甲狀腺腫大

第二十六頁，共78頁。第二十七頁，共78頁。（2）、高代謝癥候群＋多系統(tǒng)受累

交感神經功能亢進：病人性情急噪，容易激動，失眠，雙手撲翼樣顫動，多汗怕熱。

基礎代謝率增高：食欲亢進，卻消瘦，體重下降，疲乏。

心血管功能改變：心悸，脈壓增大，Ｐ>100次／分，心力衰竭。

其他：腸蠕動亢進和腹瀉，月經失調和陽痿。臨床表現(xiàn)第二十八頁，共78頁。（3）、突眼征

多見于原發(fā)性，典型者雙眼球突出，重者上下眼瞼不能閉合，蓋不住角膜，易致眼炎甚至失明。突眼的嚴重程度與甲亢嚴重程度無關。第二十九頁，共78頁。突眼：第三十頁，共78頁。第三十一頁，共78頁。第三十二頁，共78頁。第三十三頁，共78頁。（1）眼裂增寬征：主驚恐壯；（2）瞬目減少征：少瞬眼，顯凝視狀；（3）上瞼攣縮：下視時，上眼瞼不能隨眼球下垂；（4）眼瞼顫動征：輕輕閉眼，眼瞼呈細微顫動；（5）輻軸無能征：兩眼球向下聚合能力減弱。第三十四頁，共78頁。輔助檢查

基礎代謝率測定

基礎代謝率%=（脈率+脈壓）-111

正常:±10%輕度:+20~30%中度:+30%~60重度:>60%甲狀腺攝131I率測定

正常：24小時：30％～40％甲亢：2小時﹥25％，24小時﹥50％血清中T3和T4含量測定

甲亢：T3﹥正常4倍，T4

﹥正常的2．5倍第三十五頁，共78頁。甲狀腺吸131I試驗原理碘是合成甲狀腺激素必需原料，全身總碘量的90%集中在甲狀腺，正常人每天攝碘量有一定范圍，正常人的攝碘速率相對恒定。131I進入人體后參與碘代謝過程,吸131I率和吸碘速度反映甲狀腺功能。第三十六頁，共78頁。第三十七頁，共78頁。血清中T3、T4含量測定臨床意義：甲亢時T3可高于正常值4倍，T4則高于正常值2.5倍T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性第三十八頁，共78頁。[外科治療原則]

甲狀腺大部分切除術

*掌握手術指征、做好充分準備第三十九頁，共78頁。手術適應證繼發(fā)性甲亢者；高功能性腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫有惡變可能者；藥物或放射碘復發(fā)，或產生毒性反應者。第四十頁，共78頁。手術禁忌證：青少年；癥狀較輕；老年病人嚴重器質性疾病不能手術治療者。第四十一頁，共78頁。護理診斷㈠營養(yǎng)失調（低于機體需要量）與基礎代謝率顯著增高有關㈡睡眠型態(tài)紊亂與機體植物神經系統(tǒng)紊亂、交感神經過度興奮有關㈢焦慮與環(huán)境改變、手術治療有關㈣切口疼痛與手術創(chuàng)傷有關㈤清理呼吸道無效與咽喉部及器官受刺激有關㈥潛在并發(fā)癥窒息，呼吸困難，甲狀腺危象，喉返神經損傷，喉上神經損傷，手足抽搐第四十二頁，共78頁。甲狀腺次全切除術要點麻醉:全身麻醉，頸叢阻滯麻醉。充分顯露甲狀腺腺體。結扎切斷甲狀腺上、下A、V。切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面，避免損傷喉返神經和甲狀旁腺。術中嚴密止血，切口應置引流24～48小時。第四十三頁，共78頁。[護理措施]（一）術前護理1）完善術前檢查：X線（食管吞鋇——氣管）心電圖（心臟）喉鏡（聲帶）Ca.P（甲狀旁腺功能）BMR.（了解甲亢的程度，選擇手術時機）第四十四頁，共78頁。護理措施

(二)甲亢病人藥物準備：★

★

是降低基礎代謝，減輕甲狀腺腫大、充血，避免甲亢危象發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。第四十五頁，共78頁。方法有三種：

1.單服碘劑，2-3周可控制癥狀后手術。碘劑：復方碘化鉀溶液（Lugol’s液）

服用方法：3次/日，3滴/次開始，逐日每次增加1次至16滴止，維持此劑量至手術。

注意：為保護牙齒和劑量準確，應將碘劑用吸管或滴在餅干面包上服用。

第四十六頁，共78頁。2.先用硫脲類藥物控制癥狀后，再單用碘劑1-2周。

★硫脲類藥物雖可控制癥狀但使甲狀腺腫大充血；碘劑能減輕腺體充血，使其縮小

，更利于手術。★碘劑可抑制甲狀腺素釋放，避免術后甲亢危象發(fā)生。但碘劑卻不能抑制其合成，一旦停用，貯存

的大量甲狀腺素釋放，甲亢復發(fā)甚至加重，因此僅作術前準備用。

3.碘劑+心得安：1次/6h，20-60mg/次，4-7天后控制癥狀。術前1-2h內須給藥一次，第四十七頁，共78頁。（三）心理護理

1.消除顧慮和恐懼心理，避免情緒激動。

2.緊張失眠者給予鎮(zhèn)靜劑。心率過快口服心得安。

3.避免有害刺激，保持室內安靜舒適，限制訪客。

4.臥床活動，避免體力消耗。

第四十八頁，共78頁。

四）加強營養(yǎng)，滿足機體需要量

給予“三高”食物；保證足夠水分2000-3000ml/日；忌用興奮中樞N飲料：濃茶、咖啡，戒煙酒

第四十九頁，共78頁。（五）適當休息與活動為患者提供安靜的環(huán)境，避免患者精神過度刺激的過度興奮。由于患者的基礎代謝率高，應充分休息，避免勞累。病情重合并心力衰竭、心律失常者，應絕對臥床休息。睡眠時墊高枕頭側臥，頸部微屈位，以減輕腫大的甲狀腺對氣管的壓迫第五十頁，共78頁。（六）眼睛護理：有突眼者，戴眼置，防角膜暴露受損（七）術前準備、戒煙，控制呼吸道感染第五十一頁，共78頁。心理支持多與病人交流，介紹手術的必要性和方法，以及手術前后配合的事項，消除病人的顧慮和緊張心理解釋保持情緒穩(wěn)定的重要性，對于精神過度緊張或失眠者，適當應用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物限制訪客，減少外來刺激鼓勵家屬給予心理支持，保持愉快的生活氛圍第五十二頁，共78頁。頭低肩高體位第五十三頁，共78頁。術前護理生活護理保持安靜休息飲食其他措施教會病人練習體位：術前三天讓病人雙肩墊高20~30厘米，掛頭平臥2小時，每天1~2次，利于手術時的特殊體位。指導病人深呼吸，學會有效咳嗽的方法突眼者注意保護眼睛病室準備第五十四頁，共78頁。術后護理體位與引流待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位據(jù)手術大小常放置有膠片引流或膠管引流，必要時需接負壓吸引裝置保持引流管通暢，注意引流液的量和性質引流物一般于術后24~48小時拔除第五十五頁，共78頁。第五十六頁，共78頁。術后護理加強術后病情觀察定時監(jiān)測T、P、R、BP的變化一旦發(fā)生呼吸困難，立即判明原因，采取果斷措施，保持呼吸道通暢如病人高熱、脈速、煩躁不安，應警惕甲狀腺危象的發(fā)生觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時更換浸濕的敷料，估計并記錄出血量第五十七頁，共78頁。術后護理加強術后病情觀察鼓勵病人發(fā)音，注意有無聲調降低或聲音嘶啞(單側喉返神經損傷)

觀察病人進食后的反應，如有無嗆咳或誤咽(喉上神經內支

)第五十八頁，共78頁。術后護理飲食與營養(yǎng)術后清醒病人，即可給予少量溫或涼水，以后逐步過渡到半流質和軟食保持呼吸道通暢鼓勵和協(xié)助患者咳嗽、咳痰第五十九頁，共78頁。用藥護理：①術后病人要繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液,，3次/日，每次從16滴開始，逐日每次減少1滴，至3滴/次止。用1周左右。②年輕病人術后常規(guī)給甲狀腺素30—60mg/日p.o連服6—12個月，以抑制TSH的分泌，對預防復發(fā)有一定作用。③術前用普萘洛爾作準備者，術后繼續(xù)服用4~7天。第六十頁，共78頁。術后主要并發(fā)癥術后呼吸困難和窒息喉返神經損傷喉上神經損傷手足抽搐甲狀腺危象:術后復發(fā)甲狀腺功能減退第六十一頁，共78頁。（1）術后呼吸困難和窒息：術后48小時最危急原因：①切口內出血壓迫氣管。

②喉頭水腫：手術創(chuàng)傷、氣管插管

③氣管塌陷：氣管壁長期受壓，軟化

④雙側喉返神經損傷：失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息。表現(xiàn)：進行性呼吸困難和煩躁，發(fā)紺，甚至窒息，可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。第六十二頁，共78頁。處理：①須立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速去除血腫；如呼吸仍無改善，則立即行氣管切開吸氧；待情況好轉后，再送手術室，作進一步處理。②喉頭水腫者應用大劑量激素，地塞米松30mgiv，呼吸困難無好轉時可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。第六十三頁，共78頁。（2）喉上N損傷處理上極時不慎造成若內支損傷，則使喉粘膜感覺喪失，病人失去喉部的反射性咳嗽，進食時持別是飲水時易發(fā)生誤咽，嗆咳。多于術后數(shù)日恢復。若外支損傷，聲帶枕馳，音調降低。第六十四頁，共78頁。（3）喉返N損傷手術處理不慎切斷，縫扎引起的是永久性損傷鉗夾，牽拉或血腫壓迫所致者多為暫時性，經理療等及時處理后，一般3—6個月內可逐漸恢復。一側損傷出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側損傷出現(xiàn)失音、嚴重呼吸困難、甚至窒息。鼓勵病人麻醉清醒后，，大聲說話以了解發(fā)音情況，一側喉返N損傷，聲嘶，雙側損傷可導致失音，或嚴重的呼吸困難甚至窒息。第六十五頁，共78頁。（4）甲狀旁腺損傷因手術時甲狀旁腺誤被切除，挫傷或其血液供應受累，都可引起甲狀旁腺切能低下，血鈣濃度下降至2.0mmol/l以下，嚴重者可降至1.0—1.5mmol/l（正常2.25—2。75mmol/l），使神經肌肉的應激性顯著提高，引起手足抽搐。癥狀多在術后1—3日出現(xiàn)。第六十六頁，共78頁。預防：關鍵在于切除腺體時，必須保留腺體背面的完整護理：①適當限制肉類，乳品和蛋類等食品，固其含磷高，影響鈣的吸收。②抽搐發(fā)作時立即給10%糖酸鈣或氯化鈣10—20mliv，輕癥者可給糖酸鈣或乳酸鈣P.O2-4g，3次/d,重癥者加服維生素P.O效果D3更好，促進鈣在腸道的吸收第六十七頁，共78頁。（5）甲狀腺危象是甲亢嚴重合并癥。1）發(fā)生原因：術前準備不夠，甲亢癥狀未能很好控制及手術應激有關。2）臨床表現(xiàn)：術后12—36小時內高熱，達

39攝氏度，脈快而弱大于128次/分，大汗，煩躁不安，譫妄甚至昏迷，常伴有嘔吐，水瀉等。第六十八頁，共78頁。3）預防：關鍵是使甲亢病人基礎代謝率降至正常范圍再施行手術，危象若不及不處理，可迅速發(fā)展至昏迷，虛脫，休克甚至死亡，死亡率約20—30%。4）處理：一旦發(fā)生危象立即如下治療：第六十九頁，共78頁。4）處理：一旦發(fā)生危象立即如下治療：

①碘劑

②氫化可的松

③腎上腺素能阻滯劑

④鎮(zhèn)靜劑

⑤降溫

⑥靜脈輸入大量G.S以補充能量

⑦吸氧，以減輕組織缺氧。

⑧有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。

⑨保持病室安靜，避免強光，噪音的刺激。第七十頁，共78頁。（3）處理：術后早期加強巡視，觀察病情，一旦發(fā)生危象，立即予以處理。①碘劑：口服復方碘化鉀溶液3一5ml，緊急時將10%碘化鈉5-10ml加人10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平.②氫化可的松：每日200--400mg/d,分次靜脈滴注，以拮抗應激反應。③腎上腺素能阻滯劑：利血平l-2mg肌肉注射;或普萘洛爾5mg加人葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，以降低周圍組織對腎上腺素的反應。第七十一頁，共78頁。

④鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg,或冬眠合劑Ⅱ號半量肌肉注射;6一8小時1次。

⑤降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施，盡量保持病人體溫在37℃左右。

⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液、吸氧，減輕組織缺氧

⑦心力衰竭者，加用洋地黃制劑。第七十二頁，共78頁。術后護理特殊藥物的正確的服藥方法： 每天按時服藥 出現(xiàn)心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不振、嗜睡、食欲減退