間質性肺疾病合并肺結核

主要內容ILD合并活動性肺結核簡介12結果分析、討論、結論3典型病例回顧4患者選例第一頁，共25頁。間質性肺疾病及活動性肺結核簡介1間質性肺疾?。╥nterstitiallungdisease，ILD）是一組主要累及肺間質、肺泡和（或）細支氣管的肺部彌漫性疾病2活動性肺結核為結核分枝桿菌活動累及肺部時出現(xiàn)的滲出、增生、變質性病變第二頁，共25頁。臨床表現(xiàn)3胸部影像學可出現(xiàn)典型結核病影像如結核好發(fā)部位新發(fā)片絮影伴空洞形成，同時多出現(xiàn)非典型的結核病表現(xiàn)，如肺實變影及胸膜下結節(jié)影，易誤診、漏診2ILD并發(fā)肺結核時臨床癥狀突然加重，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，與繼發(fā)細菌感染不易鑒別1進行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥及影像學的雙肺彌漫性病變第三頁，共25頁。入選標準患者選例排除標準①

長期抽煙者（吸煙指數(shù)>400）；②

患慢性支氣管炎、支氣管哮喘、COPD、肺心病、肺癌、支氣管擴張、糖尿病者③

患冠心病合并嚴重心功能不全者；④

嚴重肝、腎功能損害者；⑤

有結核病史者

2007年2月--2013年12月于我科住院治療診斷為ILD合并活動性肺結核注：活動性肺結核確診條件為痰抗酸桿菌染色涂片及（或）培養(yǎng)陽性，同時具有結核中毒癥狀，胸部HRCT或薄層CT提示肺部新發(fā)病灶第四頁，共25頁?；颊呋厩闆r治療和轉歸臨床表現(xiàn)痰細菌學胸部影像血氣分析選例分析第五頁，共25頁?；颊呋厩闆r1符合標準入選患者共計21例，男13例，女8例，年齡48-78歲，平均年齡（65.3±5.2）歲。2患者基礎病ILD分類：IPF、免疫系統(tǒng)疾病相關性ILD、藥物相關性ILD、塵肺。第六頁，共25頁。臨床表現(xiàn)1發(fā)熱，低熱2例（9.5%），中度熱6例（28.6%），高熱13例（61.9%）221例患者均咳嗽，干咳9例（42.8%），咳嗽有痰12例（57.2%）321例患者均表現(xiàn)為活動后氣短，其中14例患者于入院前1-3周呼吸困難突然加重4入選患者均有不同程度乏力，食欲下降及消瘦521例患者肺部查體聞及爆裂音。第七頁，共25頁。痰細菌學121例患者于住院期間查痰抗酸染色均發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌25例（23.8%）患者痰普通菌培養(yǎng)陽性，其中銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷白菌2例，大腸埃希氏菌1例第八頁，共25頁。血氣分析15例患者動脈血氣分析示低氧血癥，血氧分壓為66.4士2.0mmHg，血二氧化碳分壓30.3士1.9mmHg216例患者動脈血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，血氧分壓為49.8士4.4mmHg，血二氧化碳分壓29.1士3.5mmHg。第九頁，共25頁。胸部影像121例患者既往胸部CT提示雙肺呈不同程度網(wǎng)狀、條索及蜂窩影，符合ILD表現(xiàn)2診斷合并活動性肺結核時復查胸部CT提示在原有病變基礎上出現(xiàn)新發(fā)病變，7例胸膜下結節(jié)影（見圖1），9例胸膜下實變影（見圖2），13例多發(fā)斑片影及磨玻璃影，病變部位以兩肺下葉為著（16例，比例為76.2%）第十頁，共25頁。胸部CT第十一頁，共25頁。治療和轉歸121例患者均予強化抗癆治療，方案為INH、RFP、PZA、EMB聯(lián)合治療26例患者診斷繼發(fā)肺感染，根據(jù)痰培養(yǎng)結果予抗生素治療314例患者因呼吸困難明顯予靜脈甲強龍治療，其中3例予高頻通氣輔助治療4住院時間12-27天，平均17.8天，6例患者因呼吸衰竭持續(xù)惡化死亡，7例患者出院時體溫正常，仍呼吸困難、日?；顒邮芟?，8例患者出院時體溫正常，呼吸困難緩解，基本恢復至患結核病前狀態(tài)第十二頁，共25頁。討論（一）間質性肺疾?。↖LD）與活動性肺結核均為呼吸系統(tǒng)疾病，兩者各有其特點。ILD患者臨床以進行性加重的呼吸困難為主要表現(xiàn)，病變進展最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化及蜂窩肺，因病種不同，進展速度不一123活動性肺結核患者臨床癥狀以午后低熱、咳嗽咳痰、乏力盜汗為主，胸部影像學示病變多位于雙肺上葉尖后段，新老性質病變并存，抗癆治療有效ILD患者易繼發(fā)感染，包括活動性肺結核，相關文獻報道，ILD患者中活動性肺結核患病率高于普通人群4倍，應用糖皮質激素可能為其原因之一，或激素治療可加重結核病進展第十三頁，共25頁。討論（二）ILD合并活動性肺結核，其臨床及影像均有新特點1234發(fā)熱以高熱為主，約60%患者出現(xiàn)高熱，無明顯規(guī)律，抗癆治療效果差，此點不同于結核病人的午后低熱呼吸困難突然加重，加速了其基礎病ILD的進程，應用糖皮質激素效果差，血氣分析表現(xiàn)為持續(xù)不能糾正的呼吸衰竭，死亡率高細菌培養(yǎng)提示該類患者可同時繼發(fā)細菌感染，促使疾病進展IPF患者臨床癥狀相對較重，6例死亡患者均為IPF合并肺結核患者，其基礎肺部病變?yōu)樾纬煞涓C肺第十四頁，共25頁。討論（二）ILD患者合并肺結核病情重原因分析123ILD患者肺部血運循環(huán)差，抗癆藥物肺部濃度受限，難以發(fā)揮最大作用部分患者應用激素治療，加重結核病進展活動性肺結核患者血清中代表肺纖維化程度的指標升高，可促使肺纖維化進程加速，加速肺氧合功能下降第十五頁，共25頁。討論（三）胸部影像學特點12基礎胸部CT表現(xiàn)為肺小葉間隔增厚、胸膜下弧線影及胸腔積液，以細網(wǎng)狀影、磨玻璃影及多發(fā)蜂窩影明顯當ILD合并活動性肺結核時，結核病的影像表現(xiàn)不典型，缺乏多發(fā)樹芽征及小葉中心病灶，取而代之為雙下肺胸膜下實變及結節(jié)影（76.2%），易誤診為肺炎、肺癌第十六頁，共25頁。討論（三）ILD患者合并肺結核影像新特點原因分析123肺纖維化導致結核菌播散受限，不易形成樹芽征ILD患者機體抵抗力低下，結核病變以干酪壞死為主，可形成實變結節(jié)影ILD患者基礎病以雙下肺胸膜下明顯，該部位肺泡損傷嚴重，易于結核菌粘附，故為其好發(fā)部位第十七頁，共25頁。結論當ILD患者合并活動性肺結核時其臨床癥狀明顯加重，易發(fā)生呼吸衰竭胸部CT多表現(xiàn)為胸膜下新發(fā)結節(jié)及實變影，易誤診為肺炎或肺癌，延誤診治當ILD患者出現(xiàn)臨床癥狀及胸部影像學改變時，應積極篩查結核病，做到早診斷、早治療，改善其預后123第十八頁，共25頁。典型病例回顧112化驗：血沉38mm/h；白細胞11.42×109/L，血氣分析：PH7.437，氧分壓60.1mmHg，二氧化碳42.6mmHg；痰結核菌涂片及培養(yǎng)均陽性；痰普通菌培養(yǎng)：陰溝腸桿菌3胸部影像學：雙肺間質病變伴新發(fā)斑片空洞影4因間斷咳嗽咳痰伴喘息加重3月就診，查體：手關節(jié)變形，呈爪形手，雙肺底可及爆裂音張某，男性，61歲，漢族，家族史無特殊，既往類風濕關節(jié)炎20余年，肺纖維化10余年，長期激素治療第十九頁，共25頁。第二十頁，共25頁。第二十一頁，共25頁。典型病例回顧212化驗：血沉50mm/h；白細胞16.04*109/L；血氣分析：PH7.399氧分壓58.7mmHg二氧化碳35.9mmHg；痰結核菌涂片及