解讀BPH診治指南-評價保列治臨床應用

BPE前列腺增大BOO膀胱出口梗阻LUTS下尿路癥狀BPH

BPH的定義第一頁，共46頁。雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)－腺上皮細胞的相互作用、生長因子、炎癥反應等年齡的增長有功能的睪丸上皮和間質(zhì)細胞：細胞增殖和凋亡的平衡性破壞BPH的發(fā)生、發(fā)展

第二頁，共46頁。LUTS/BPH的病理生理改變前列腺增生導致后尿道延長、受壓變形、狹窄前列腺增生引起的膀胱和上尿路改變第三頁，共46頁。研究證實:BPH是一種臨床進展性疾病1．下尿路癥狀加重所致生活質(zhì)量下降、最大尿流率進行性下降、發(fā)生急性尿潴留、反復血尿、尿路感染以及腎功能損害等被認為是BPH臨床進展的主要表現(xiàn)形式2．BPH患者接受外科治療是疾病進展的最終表現(xiàn)形式BPH的臨床進展性第四頁，共46頁。17%BPH是緩慢進展的以下尿路癥狀為主的疾病(MTOPSstudy)臨床進展的比例78%臨床進展的分類癥狀加重BPH的臨床進展性第五頁，共46頁。與BPH進展相關的高危因素分析：年齡血清PSA前列腺體積最大尿流率殘余尿量癥狀評分影響B(tài)PH進展的其他因素：高血壓，高血脂等BPH的臨床進展性第六頁，共46頁。

BPH的初始評估癥狀評估體檢相關檢查以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應該考慮BPH的可能第七頁，共46頁。表1BPH診治指南中初始評價手段的推薦意見各種手段推薦程度病史詢問推薦癥狀評分推薦包括DRE的體檢推薦血清PSA推薦

尿液分析推薦尿流率推薦超聲檢查（包括殘余尿測定）推薦BPH的診斷第八頁，共46頁。各種手段推薦程度血肌酐可選擇尿動力檢查可選擇膀胱尿道鏡可選擇排尿日記可選擇排泄性尿路造影可選擇尿路逆行造影可選擇

CT不推薦MRI（經(jīng)直腸）不推薦BPH的診斷第九頁，共46頁。BPH的治療1．治療目的短期目標長期目標療效與不良反應的平衡2．各種治療手段的簡介和適應證3．長短期療效的分析BPH的治療第十頁，共46頁。BPH治療方式的選擇

等待觀察藥物治療外科治療治療方式的選擇應充分了解患者的意愿BPH的治療第十一頁，共46頁。BPH的藥物治療α-受體阻滯劑5-α還原酶抑制劑植物制劑中藥BPH的治療第十二頁，共46頁。治療手段推薦程度等待觀察推薦

輕度患者，或中重度但不影響生活質(zhì)量的患者藥物治療Α-受體阻滯劑

坦索羅辛推薦多沙唑嗪推薦阿呋唑嗪推薦特拉唑嗪推薦萘哌地爾

可選擇5-α還原酶抑制劑臨床起效3～6個月，前列腺體積較大者療效更好

非那雄胺推薦聯(lián)合治療具有臨床進展高危性的患者更加適合

α-受體阻滯劑+5-α還原酶抑制劑推薦植物制劑

普適泰等推薦中藥前瞻性表2藥物治療手段的推薦意見第十三頁，共46頁。

α-受體阻滯劑的作用機理α-受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達到緩解膀胱出口梗阻的作用阻滯第十四頁，共46頁。1）與安慰劑相比，各種α1-受體阻滯劑顯著改善患者的癥狀：癥狀評分平均改善30%～40%最大尿流率提高16%～25%

2）各種α-受體阻滯劑的臨床療效相近，不良反應有一定的不同3）常見不良反應包括頭暈、頭痛、無力、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中α-受體阻滯劑的療效第十五頁，共46頁。

5-α還原酶抑制劑的作用機理5-α還原酶抑制劑通過抑制睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，達到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的5-reductase5-reductaseTestosteroneConversionofTestosteronetoDihydrotestosteroneTestosteroneFinasterideEnzymeInhibitionDHTDHT第十六頁，共46頁。1）非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者2）非那雄胺縮小前列腺體積達20%～30%，改善癥狀評分約

15%，提高尿流率約1.3～1.6ml/s，降低急性尿潴留和手術干預的風險50%左右，同時降低BPH患者血尿的發(fā)生

率和前列腺癌的發(fā)生率3）非那雄胺最常見的副作用包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等4）非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持續(xù)1年可使PSA水平減低50%5-α還原酶抑制劑的療效第十七頁，共46頁。1）BPH伴OAB癥狀明確2）α-受體阻滯劑+抗膽堿能制劑3）在選擇性患者，可以顯著改善OAB癥狀和生活質(zhì)量，不增加急性尿潴留的發(fā)生風險必要時參照OAB臨床診治指南BPH/膀胱過度活動癥（OAB）的治療第十八頁，共46頁。1.難治性尿潴留2.反復泌尿系感染3.5-α還原酶抑制劑治療無效的反復血尿4.腎功能低下5.膀胱結(jié)石BPH外科治療適應證中、重度BPH患者，下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應當考慮外科治療第十九頁，共46頁。治療手段推薦程度

外科治療具備手術治療的適應證

TURP推薦(體積<80ml)TUIP推薦(體積<30ml；無中葉增生

)開放手術推薦(體積>80ml；合并癥

)

TUVP推薦(凝血功能較差；體積較小)

PKVP推薦(沖洗液為生理鹽水)激光治療

主要用于前列腺體積較小的高?；颊叩氖中g治療經(jīng)尿道鈥激光剜除術推薦(術后留置導尿時間短)

經(jīng)尿道激光汽化術推薦(遠期療效有待研究)經(jīng)尿道激光凝固術推薦（操作簡單，出血風險低）其他治療

主要用于不接受外科手術治療，同時不接受長期藥物治療的患者

高能TUMT

推薦(部分緩解癥狀)

TUNA

推薦（不作為一線治療）前列腺支架推薦（只適用于高危患者）

表3BPH外科治療手段的推薦意見第二十頁，共46頁。急性尿潴留1）及時引流尿液。首選導尿，失敗者行恥骨上膀胱造瘺2）一般留置導尿管3～7日，同時服用α-受體阻滯劑提高拔管成功率

BPH患者尿潴留的處理第二十一頁，共46頁。慢性尿潴留1）BPH長期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可導致輸尿管擴張、腎積水及腎功能損害2）應先行引流膀胱尿液，待腎功能恢復到正?；蚪咏?，病情平穩(wěn)，全身狀況明顯改善后擇期手術BPH患者尿潴留的處理第二十二頁，共46頁。BPH的隨訪隨訪目的評估療效、盡早發(fā)現(xiàn)與治療相關的不良反應或并發(fā)癥并提出解決方案第二十三頁，共46頁。等待觀察

初次6個月隨診，以后每年隨診向患者提供疾病無進展，以及無手術治療必要后繼續(xù)觀察α-受體阻滯劑

初始治療4周后隨診，了解藥物反應情況。之后6個月隨診，以后每年隨診

隨診內(nèi)容：

推薦：IPSS，Qmax，殘余尿可選擇：DRE,PSA5-α還原酶抑制劑

初始治療12周后隨診，之后6個月隨診，以后每年隨診

隨診內(nèi)容：

推薦：IPSS，Qmax，殘余尿量可選擇：DRE,PSA

外科治療

接受外科治療的患者6周后隨診，組織學檢查結(jié)果的告知3個月后接受下列檢查判斷療效推薦：IPSS，Qmax，殘余尿

可選擇：必要時尿培養(yǎng)

表4BPH治療后隨訪的推薦意見第二十四頁，共46頁。保列治-通過縮小前列腺體積

達到治療BPH的目的為什么要縮小前列腺？哪些方式可以縮小前列腺？哪些患者需要縮小前列腺？縮小前列腺的益處？如何才能獲益更多？第二十五頁，共46頁。BPH患者為什么要縮小前列腺？第二十六頁，共46頁。刺激期殘尿期非代償期尿道受阻與臨床進展:前列腺增大第二十七頁，共46頁。因此，縮小前列腺體積符合BPH的診治原則第二十八頁，共46頁?？s小前列腺有哪些方式？第二十九頁，共46頁。TheEffectofCastration,ofEstrogen,andofAndrogenInjectiononSerunPhosphataseinMetastaticCarcinomaoftheProstate

HugginsC,HodgesCV.CancerRes.1941;1:293-279.604020040506070Unitsper100mLSerumTime(Days)Stilbestrol,1mgdailyAcidPhosphatase

AlkalinePhosphatase第三十頁，共46頁。1.啟示：前列腺的發(fā)育依賴于雙氫睪酮（DHT）的存在。2.原理：前列腺內(nèi)睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)镈HT需要5-α還原酶。3.分布：兩種同工酶，II型酶主要存在于前列腺，

I型轉(zhuǎn)化酶由肝臟和皮膚產(chǎn)生。4.應用：5-α還原酶抑制劑可降低前列腺內(nèi)DHT含量，縮小前列腺體積，改善排尿癥狀。5-α還原酶抑制劑的應用第三十一頁，共46頁。保列治對前列腺體積的縮小程度（PLESS研究）第三十二頁，共46頁。5-還原酶抑制劑是目前通過縮小前列腺、達到BPH