精索靜脈曲張

一、解剖結(jié)構(gòu)二、流行病學(xué)及病因三、分類及分度四、診斷五、鑒別診斷六、治療第一頁，共39頁。一、解剖結(jié)構(gòu)精索始于腹股溝管深環(huán)，向內(nèi)下斜行，經(jīng)腹股溝管和皮下環(huán)，止于睪丸后緣。精索的組成：1.輸精管2.提睪肌3.精索內(nèi)動脈，精索外動脈，輸精管動脈4.精索蔓狀靜脈叢5.精索淋巴6.精索神經(jīng)7.包被上述組織的筋膜精索被膜自外向內(nèi)為提睪筋膜、提睪肌和睪丸精索鞘膜第二頁，共39頁。精索動脈有三：精索內(nèi)動脈（又稱睪丸動脈，來自腹主動脈）：營養(yǎng)睪丸和附睪。精索外動脈（來自腹壁下動脈，是髂外動脈分支）：營養(yǎng)提睪肌和其筋膜。輸精管動脈（來自于膀胱下動脈）：營養(yǎng)輸精管、附睪尾部、體部和睪丸下部。第三頁，共39頁。精索靜脈精索靜脈由精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈及輸精管靜脈組成，三組靜脈在陰囊內(nèi)相互交通、盤曲形成精索靜脈叢。精索內(nèi)靜脈由睪丸、附睪靜脈組成，左側(cè)匯入左腎靜脈，右側(cè)匯入下腔靜脈；精索外靜脈由提睪肌靜脈組成，在腹股溝管外環(huán)離開精索靜脈叢，匯入腹壁下靜脈、腹壁上靜脈、陰部淺靜脈、陰部深靜脈。輸精管靜脈匯入髂內(nèi)靜脈；（吳階平泌尿外科學(xué)）精索靜脈曲張主要指精索內(nèi)靜脈曲張。由于精索內(nèi)靜脈走形較長，如靜脈瓣膜發(fā)育不良，受損或閉鎖不全及靜脈壁的平滑肌或彈力纖維薄弱等原因，可造成其內(nèi)壓增加，血液回流受阻，發(fā)生精索靜脈曲張。第四頁，共39頁。新觀點(diǎn)認(rèn)為：離開睪丸附睪的靜脈和輸精管的靜脈分別組成表淺靜脈叢和深靜脈叢。（泌尿外科手術(shù)學(xué)，第3版，梅驊主編）表淺靜脈叢：引流睪丸被膜和陰囊的靜脈叢經(jīng)陰部外靜脈入大隱靜脈或經(jīng)會陰淺靜脈回流入陰部內(nèi)靜脈。提睪肌靜脈通過淺靜脈叢連接精索靜脈叢和腹壁下靜脈。深靜脈叢由三個部分組成：前組：由來自睪丸和附睪前方的靜脈相互吻合形成約10余條靜脈支，組成網(wǎng)狀的蔓狀靜脈叢，伴隨睪丸走行于輸精管的前方。中組：由引流附睪尾部的靜脈（匯入腹壁下靜脈和髂外靜脈）和輸精管靜脈組成（部分匯入膀胱前列腺靜脈叢到髂內(nèi)靜脈，部分匯入精索內(nèi)靜脈回流入腎靜脈和下腔靜脈）。后組：由提睪肌靜脈組成，在接近外環(huán)處與精索分開，注入腹壁下靜脈。

第五頁，共39頁。精索淋巴精索淋巴分為淺深兩組：淺組引流睪丸鞘膜表面，深組引流附睪和睪丸體。這些淋巴管經(jīng)精索通向髂淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)，在小骨盆中與膀胱底及前列腺淋巴管相通，而不與腹股溝淋巴結(jié)相通。

因此，睪丸的惡性腫瘤如胚胎瘤或畸胎瘤需做淋巴結(jié)清掃者，淋巴清楚范圍應(yīng)包括髂淋巴和主動脈旁及腎門周圍的淋巴結(jié)，而不必做腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。第六頁，共39頁。精索神經(jīng)1.精索上神經(jīng)來自腎神經(jīng)叢，支配睪丸。2.精索中神經(jīng)來自上腹下神經(jīng)叢，支配附睪、輸精管。3.精索下神經(jīng)來自下腹下神經(jīng)叢，支配輸精管和附睪，生殖股神經(jīng)的神經(jīng)支支配提睪肌及睪丸的被膜。第七頁，共39頁。二、流行病學(xué)1.精索靜脈曲張是引起男性不育的最常見的原因。在男性不育癥患者中，精索靜脈曲張的發(fā)病率(30%-40%)要顯著高于一般人群(15%-20%)。2.患者多為青壯年，青春期前該病的發(fā)病率較低，青春期后發(fā)病率增加。根據(jù)Levinger等人的報道，青春期后精索靜脈曲張的發(fā)病率會隨著年齡增加而增長，可能與身高增加，睪丸體積增大及血供增多有關(guān)。3.左側(cè)精索靜脈患病的幾率明顯高于右側(cè)，這與其解剖學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。第八頁，共39頁。原發(fā)性精索靜脈曲張90%為左側(cè)病變，左側(cè)發(fā)病率高主要與以下幾個原因：1.左側(cè)精索靜脈比右側(cè)長8~10cm，左側(cè)精索靜脈壓大于右側(cè)。2.左精索靜脈呈直角注人在腎靜脈，直立性體位使靜脈回流阻力增大，易反流。3.人類左側(cè)精索靜脈瓣缺乏率高達(dá)40%，右側(cè)僅為3%。4.近端鉗夾現(xiàn)象：左腎靜脈位于腹主動脈與腸系膜上動脈之間，靜脈壓升高引起同側(cè)精索靜脈壓力升高。5.遠(yuǎn)端鉗夾現(xiàn)象：右髂總動脈可壓迫左髂總靜脈，使左側(cè)精索靜脈部分回流受阻。6.左側(cè)精索靜脈走行于乙狀結(jié)腸后面，易受腸道壓迫影響其通暢。7.精索靜脈本身疾?。禾岵G肌發(fā)育不良，精索筋膜松弛等。第九頁，共39頁。精索靜脈曲張可以導(dǎo)致不育，其機(jī)制可能為：1.精索靜脈內(nèi)血液淤滯，使睪丸局部溫度升高，磷脂酰肌醇-3激酶(PI3K)表達(dá)減少，影響精子的獲能、頂體反應(yīng)和受精過程[1-2]，另外，ATP5D基因表達(dá)減少，使ATP酶復(fù)合體功能障礙，影響精子的活動性[3]。2.血液滯留影響血液循環(huán)，睪丸組織內(nèi)缺氧，產(chǎn)生缺氧誘導(dǎo)因子1α(HIF-1α)[4]，促使生殖細(xì)胞凋亡，影響精子的形成。[1]DeAmicisF,PerrottaI,SantoroM,etal.Humanspermanatomy:differentexpressionandlocalizationofphosphatidylinositol3-kinaseinnormalandvaricocelehumanspermatozoa.UltrastructPathol.2013;37(3):176–82.[2]DeAmicisF,PerrottaI,SantoroM,etal.Humanspermanatomy:differentexpressionandlocalizationofphosphatidylinositol3-kinaseinnormalandvaricocelehumanspermatozoa.UltrastructPathol.2013;37(3):176–82.[3]HosseinifarH,GourabiH,SalekdehGH,etal.Studyofspermproteinprofileinmenwithandwithoutvaricoceleusingtwo-dimensionalgelelectrophoresis.Urology.2013;81:293–300.[4]WangH,SunY,WangL,etal.Hypoxia-inducedapoptosisinthebilateraltestesofratswithleft-sidedvaricocele:anewwaytothinkaboutvaricocele.JAndrol.2010;31:299–305第十頁，共39頁。3.氧化性應(yīng)激作用?；钚匝酰≧eactiveoxygenspecies，ROS）的增多引起氧化性應(yīng)激，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化作用以及損傷線粒體膜蛋白[1]，使精子活動度下降。4.激素分泌失衡。患者體內(nèi)17,20-碳鏈裂解酶以及17-α-羥化酶活性降低引起睪酮分泌量下降[2]，另外，雄激素受體(AR)的表達(dá)與精子的數(shù)量、活動度和形態(tài)學(xué)有高度相關(guān)性[3]，睪酮與受體結(jié)合受阻而引起相應(yīng)的信號通路失衡，引起不育。[1]AitkenRJ,BakerMA.Oxidativestress,spermsurvivalandfertilitycontrol.MolCellEndocrinol.2006;250(1–2):66–9.[2]RajferJ,TurnerTT,RiveraF,etal.Inhibitionoftesticulartestosteronebiosynthesisfollowingexperimentalvaricoceleinrats.BiolReprod.1987;36(4):933–7.[3]ZalataAA,MokhtarN,BadawyAelN,etal.Androgenreceptorexpressionrelationshipwithsemenvariablesininfertilemenwithvaricocele.JUrol.2013;189(6):2243–7第十一頁，共39頁。5.左側(cè)精索靜脈反流，隨之而帶來的腎上腺及腎臟分泌的代謝產(chǎn)物，如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等，可能引起血管收縮，造成精子過早脫落。6.生物毒素如環(huán)磷化物、尼古丁。精索V曲張的吸煙患者，精子減少癥比無吸煙者高10倍，尼古丁引起兒茶酚胺釋出，香煙內(nèi)含鎘Cadmium，是氧化損害的自由基來源。7.免疫反應(yīng)精索靜脈曲張所引起的一系列病理生理變化可改變機(jī)體的免疫功能。吳明章等發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張不育者曲細(xì)精管界膜及間質(zhì)小血管有免疫復(fù)合物沉積。另有報道，精索靜脈曲張不育者外周血和精液中存在AsAb，AsAb可干擾生精和精子的成熟過程，使精子數(shù)量減少，AsAb也可粘附在精子膜上，引起精子的形態(tài)和功能異常第十二頁，共39頁。8.病理學(xué)改變精索靜脈曲張患者的精子電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)精子成熟障礙(頂體擴(kuò)散、破裂或縮小呈球形，細(xì)胞核染色質(zhì)松散，核內(nèi)出現(xiàn)空泡等)；成熟的精子形態(tài)結(jié)構(gòu)異常(頭部有空泡、頂體擴(kuò)張、邊緣模糊，中段線粒體排列紊亂、缺失或堆積成團(tuán))；細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變(出現(xiàn)隆起結(jié)節(jié)，膜蛋白顆粒減少，分布不均)。精子細(xì)胞發(fā)育過程受阻，部分不能發(fā)育成熟，即使發(fā)育成熟也可發(fā)生畸形，導(dǎo)致不育。第十三頁，共39頁。三、分類及分度1.病因分類(1)原發(fā)性精索靜脈曲張因解剖學(xué)因素和發(fā)育不良所致的精索靜脈曲張。(2)繼發(fā)性精索靜脈曲張腎腫瘤在腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)形成癌栓或腹膜后腫瘤壓迫，異位血管等均可引起單例或雙側(cè)精索靜脈曲張，稱之為繼發(fā)性精索靜脈曲張。第十四頁，共39頁。2.體格檢查分度(1)亞臨床型即在休息或者行Valsalva動作時，無癥狀或者無法看見曲張靜脈。(2)I度僅在行Valsalva動作時可以觸及曲張靜脈。(3)II度患者靜息即可觸及曲張靜脈，但直視下未發(fā)現(xiàn)。(4)III度患者靜息時肉眼可見陰囊表面曲張的血管團(tuán)。第十五頁，共39頁。PPT內(nèi)容第十六頁，共39頁。四、診斷1.臨床表現(xiàn)

患者可有男性不育史，也可以是以久站后患側(cè)陰囊疼痛不適為主訴來診。主要癥狀有:立位時患側(cè)陰囊腫脹，局部墜脹、疼痛感，可向下腹部，腹股溝區(qū)或后腰部放散，勞累或久站后癥狀加重，平臥、休息后癥狀減輕或消失。靜脈曲張程度與癥狀可不一致。查體一般可見:立位時患側(cè)陰囊脹大，睪丸下垂，表面可見或可觸及蜓蚓狀曲張的靜脈團(tuán);臥位擴(kuò)張的靜脈團(tuán)縮小。此點(diǎn)可與繼發(fā)性精索靜脈曲張相鑒別。第十七頁，共39頁。2、輔助檢查影像學(xué)檢查ABC1.彩超（推薦）對于亞臨床型的精索靜脈曲張，一般認(rèn)為靜脈管徑在大于2mm可以考慮亞臨床型精索靜脈曲張。2.紅外線陰囊測溫法(可選擇)3.精索靜脈造影(可選擇)1.精液分析(推薦)可見精子數(shù)目減少、精子活動度降低、形態(tài)不成熟及尖頭精子數(shù)目增多。如行睪丸活組織檢查，則可見生精細(xì)胞發(fā)育不良。2.精子抗體檢測(可選擇)B超是測量睪丸大小最為準(zhǔn)確的方法。實(shí)驗(yàn)室檢查睪丸體積測量第十八頁，共39頁。五、鑒別診斷1.絲蟲性精索淋巴管曲張相似點(diǎn)：精索增粗、迂曲、擴(kuò)張，與精索靜脈曲張相似。不同點(diǎn)：病人有反復(fù)發(fā)作的絲蟲性精索炎的病史。觸診可在精索下部發(fā)現(xiàn)有細(xì)小的索團(tuán)狀腫塊，以立位為著，臥位時減輕。早期透光實(shí)驗(yàn)陽性，陳舊性病例可為陰性。入睡后可在外周血中尋及微絲蚴。2.絲蟲性精索炎可有陰囊部墜脹的感覺，精索增粗，壓痛明顯，局部有反復(fù)發(fā)作的劇痛或鈍痛。精索下端可出現(xiàn)小硬結(jié)。3.輸精管附睪結(jié)核也有陰囊部墜脹感，但其特征為輸精管有串珠樣改變。附睪尾部可出現(xiàn)不規(guī)則的結(jié)節(jié)，也可出現(xiàn)與陰囊粘連的竇道。第十九頁，共39頁。六、治療精索靜脈曲張為男性青壯年多發(fā)性疾病，以手術(shù)治療為主，部分采用(或聯(lián)用)藥物(包括中醫(yī)藥)治療。1、觀察治療無癥狀或癥狀較輕的患者，建議其采取非手術(shù)治療，常用方法有陰囊托帶、局部冷敷、避免過渡性生活造成盆腔及會陰部充血等。輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應(yīng)定期隨訪(1-2年)，如出現(xiàn)精液分析異常，睪丸縮小，質(zhì)地變軟等應(yīng)及時手術(shù)治療。第二十頁，共39頁。2、手術(shù)治療手術(shù)目的是改善睪丸功能、提高精液參數(shù)和妊娠率。手術(shù)原則是在腹膜后、腹股溝管內(nèi)環(huán)以上高位結(jié)扎和切斷精索內(nèi)靜脈。原發(fā)性精索靜脈曲張伴有以下情況者須手術(shù)治療：(1)有嚴(yán)重癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療無效者；(2)有睪丸生精功能障礙，伴有睪丸萎縮，引起不育者；(3)伴有精囊炎以及前列腺炎久治不愈者;(4)青少年期的精索靜脈曲張，禁忌癥:有腹腔感染和盆腔開放手術(shù)病史并廣泛粘連者。第二十一頁，共39頁。3、手術(shù)方式（1）開放手術(shù)主要有經(jīng)腹股溝管或經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)（2）腹腔鏡手術(shù)治療（3）顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（4）精索靜脈介入栓塞術(shù)（需要特殊設(shè)備及有栓塞劑進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的風(fēng)險）（5）血管轉(zhuǎn)流術(shù)關(guān)于這幾種手術(shù)方法的療效，不同研究，結(jié)果不盡相同第二十二頁，共39頁。蘇州大學(xué)一附院用4種手術(shù)方式對345例精索靜脈曲張患者手術(shù)，比較4種方式的術(shù)后指標(biāo)腹腔鏡下精索精脈曲張結(jié)扎術(shù)組(laparoscopicvaricocelectomy,LV,n=84)經(jīng)腹股溝精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)組(microscopicinguinalvaricocelectomy,MIV,n=85)經(jīng)腹膜后精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)組(microscopicretroperitonealvaricocelectomy,MRV,n=86)經(jīng)腹股溝下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)組(microscopicsubinguinalvaricocelectomy,MSV,n=90)手術(shù)時間：MSV組時間最長，為55±6.9minutes（p<0.05）復(fù)發(fā)率：LV組最高，為11.9%（p<0.05）陰囊水腫和睪丸萎縮：MSV組降低最明顯（p<0.05）陰囊疼痛緩解率：MSV組緩解率最高（p<0.05）精液濃度、a+b級別精子數(shù)量、精子活動度改善：MSV組最高（p<0.05）認(rèn)為MSV是治療精索靜脈曲張不育患者的首選手術(shù)方式LvJX,WangLL,WeiXD,etal.ComparisonofTreatmentOutcomesofDifferentSpermaticVeinLigationProceduresinVaricoceleTreatment.AmJTher.2015Mar12第二十三頁，共39頁。手術(shù)方式對于復(fù)發(fā)率的影響Diegidioetal[1]的Meta分析結(jié)果

：經(jīng)腹股溝下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)(microsurgicalsubinguinaltechnique)最低，為2.07%；經(jīng)腹股溝精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)(microsurgicalinguinaltechnique,為12.5%)；后腹膜高位結(jié)扎術(shù)（palomo術(shù)式)為4.29%；介入栓塞術(shù)(radiologicalembolization)為15.65%，傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝手術(shù)為(conventionalinguinaltechnique)11.11%。Dingetal[2]對傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微手術(shù)等幾種術(shù)式的復(fù)發(fā)率做了Meta分析，結(jié)論：顯微手術(shù)方式最低，低于開放式手術(shù)（OR:0.13,95%CI:0.07–0.25;p＜0.001）和腹腔鏡手術(shù)方式(OR:0.12,95%CI:0.06–0.32;p＜0.001)[1]DiegidioP,JhaveriJK,GhannamS.Reviewofcurrentvaricocelectomytechniquesandtheiroutcomes.BJUInt2011;108:1157-72.[2]DingH,TianJ,DuWetal.Opennon-microsurgical,laparoscopicoropenmicrosurgicalvaricocelectomyformaleinfertility:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.BJUInt2012;110:1536-42.第二十四頁，共39頁。手術(shù)方式對于精液質(zhì)量的改善Agarwaletal[1]的Meta分析研究結(jié)果顯示：顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后，精子濃度提高了9.71×106/mL(95%CI:7.34–12.08,P＜0.00001)，精子活動度增加了9.92%(95%CI:4.90–14.95P＜0.0001)。高位精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后，精子濃度提高了12.03×106/mL(95%CI,5.71–18.35,P=0.0002)，精子活動度增加了11.72%(95%CI:4.33–19.12P=0.002)。Baazeemetal[2]的Meta分析研究結(jié)果顯示：顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后，精子濃度提高了12.32×106/mL(95%CI:9.45–15.19,P＜0.0001)，精子活動度增加了9.69%(95%CI:4.86–14.52P=0.003)。Teomanetal[3]回顧性分析92例不育患者經(jīng)腹股溝下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)后的精液參數(shù)，發(fā)現(xiàn)精子DNA碎片指數(shù)（DFI,即含有變性DNA的精子數(shù)的百分率）從術(shù)前的42.6%降到術(shù)后的20.5%(??<0.001)，DFI與精子活動度成負(fù)相關(guān)關(guān)系（??=?0.42,??<0.01）[1]AgarwalA,etal.Efficacyofvaricocelectomyinimprovingsemenparameters:newmeta-analyticalapproach.Urology2007;70:532-8.[2]BaazeemA,etal.Varicoceleandmalefactorinfertilitytreatment:anewmeta-analysisandreviewoftheroleofvaricocelerepair.EurUrol2011;60:796-808.[3]TeomanCemetal.MicroscopicVaricocelectomySignificantlyDecreasestheSpermDNAFragmentationIndexinPatientswithInfertility.BiomedResInt.2014;2014:695713第二十五頁，共39頁。手術(shù)方式對妊娠率的改善Diegidioetal[1]Meta分析研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后妊娠率以經(jīng)腹股溝精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)(44.75%)和經(jīng)腹股溝下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)為最高(41.78%)。Cayanetal[2]

研究發(fā)現(xiàn)精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)和血管栓塞術(shù)有較高的妊娠率。[1]DiegidioP,JhaveriJK,GhannamS.Reviewofcurrentvaricocelectomytechniquesandtheiroutcomes.BJUInt2011;108:1157-72.[2]CayanS,ShavakhabovS,Kadio?luA.Treatmentofpalpablevaricoceleininfertilemen:ameta-analysistodefinethebesttechnique.JAndrol2009;30:33-40.第二十六頁，共39頁。推薦：綜合醫(yī)生治療經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院條件來選擇治療方法。第二十七頁，共39頁。4、手術(shù)并發(fā)癥(1)陰囊積液或睪丸鞘膜積液：陰囊水腫和睪丸鞘膜積液是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在3%~40%之間。目前廣泛認(rèn)為陰囊水腫的機(jī)制和淋巴管的損傷有關(guān)。(2)睪丸萎縮：主要原因?yàn)榻Y(jié)扎了睪丸動脈，導(dǎo)致睪丸血供急劇減少，從而發(fā)生缺血萎縮。(3)神經(jīng)損傷：在經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)中，可能損傷的神經(jīng)有路腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)，生殖股神經(jīng)損傷癥狀表現(xiàn)為大腿前內(nèi)側(cè)和手術(shù)切口前外側(cè)暫時的麻木，一般出現(xiàn)在手術(shù)后0~10天(平均3天)，癥狀維持平均約8個月。第二十八頁，共39頁。(4)輸精管損傷：輸精管呈白色，觸之質(zhì)地堅(jiān)韌，管狀結(jié)構(gòu)，明顯區(qū)別于周圍的血管等組織的顏色和結(jié)構(gòu)，術(shù)中仔細(xì)加以分離，避免無意鉗夾。(5)急性附睪炎：此病患者主要表現(xiàn)為術(shù)后5~10天出現(xiàn)患側(cè)陰囊腫脹、觸痛、附辜腫大，邊界不清，并伴發(fā)熱。與術(shù)中結(jié)扎或損傷睪丸動脈有關(guān)，因睪丸動脈與精索內(nèi)靜脈伴行，術(shù)中易損傷。(6)網(wǎng)膜氣腫及陰囊氣腫：為腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥與氣腹建立有關(guān)。(7)其他并發(fā)癥術(shù)后腰背痛、睪丸疼痛，腹盆腔臟器損傷第二十九頁，共39頁。5、藥物治療

復(fù)合肉堿一般是指左旋肉堿和乙酰左旋肉堿。主要有兩方面的生理功能，一是轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪酸線粒體β氧化過程中的重要因子，參與能量代謝;二是通過降低活性氧和抑制細(xì)胞凋亡來增加細(xì)胞的穩(wěn)定性。氯米芬氯米芬是非甾體類雌激素受體拮抗劑，競爭性結(jié)核下丘腦、垂體部位的雌激素受體，以減弱體內(nèi)正常雌激素的負(fù)反饋效應(yīng)，糾正性腺軸系統(tǒng)失衡狀態(tài)。氯米芬可以使內(nèi)源性GnRH、FSH及LH分泌增加，促進(jìn)生精功能。氯米芬還可以增加間質(zhì)細(xì)胞對LH的敏感性。伸曲助育湯具有疏肝調(diào)氣、理氣止痛等作用，聯(lián)合精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)可以明顯改善精索靜脈曲張伴不育患者的精子密度、活力、活動率以及降低畸形率、縮短液化時間。通精靈能促進(jìn)睪丸血液循環(huán)，改善辜丸缺血缺氧，促進(jìn)睪丸生精，使精子數(shù)量升高，提高精子活動率第三十頁，共39頁。2014上海中醫(yī)藥大學(xué)中藥+手術(shù)VS手術(shù)治療精索靜脈曲張Meta分析，納入1