呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前評(píng)估

術(shù)前評(píng)估目的:IdentifyingpatientsatriskforcomplicationsandthenattemptingtomodifythatriskTodecreaseperioperativerespiratorycomplication1.術(shù)前評(píng)估2.術(shù)前準(zhǔn)備3.麻醉處理4.術(shù)后處理第1頁(yè)，共41頁(yè)。內(nèi)容1.肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素2.術(shù)前評(píng)估3.術(shù)前準(zhǔn)備4.麻醉對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響第2頁(yè)，共41頁(yè)。危險(xiǎn)因素Pulmonarycomplications:Importantformofpostoperativemorbidityaftermajorcardiothoracicandabdominaloperations術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:大手術(shù)可達(dá)：25％～50%第3頁(yè)，共41頁(yè)。危險(xiǎn)因素1.術(shù)前狀態(tài)2.手術(shù)部位3.急診手術(shù)第4頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)前狀態(tài)術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙、肥胖、老齡慢性肺部疾患:mostsignificantpatient-relatedriskforpostoperativepulmonarycomplicationsDistinguishingpatientswithlungdisease:importantstepinidentifyingtheriskofpostoperativepulmonarycomplications第5頁(yè)，共41頁(yè)。COPD和哮喘Postsurgicalpulmonarycomplications:26％～78%Increasedriskofmorbidity:麻醉、手術(shù)時(shí)有癥狀Surgeryperformedwhensymptomfreeorimproved第6頁(yè)，共41頁(yè)。手術(shù)部位Pulmonarycomplications

upperabdominalandthoracicoperations:20％～70%泌尿或骨科手術(shù):4%腹腔鏡技術(shù)

可減少呼吸合并癥:

lesspainandlessdisruptionofabdominalanddiaphragmaticmuscleactivity

術(shù)后恢復(fù)更快第7頁(yè)，共41頁(yè)。FVC降低上腹部和胸部手術(shù):

降低FVC60%7-10天才能恢復(fù)正常下腹部手術(shù):降低FVC40％第8頁(yè)，共41頁(yè)。圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)合并癥的臨床研究第9頁(yè)，共41頁(yè)。危險(xiǎn)因素VariableDescriptionRelativeodds病人因素

年齡>80yrs&<60yrs3.29

性別

F&M0.77

生理狀態(tài)ASA3,4&1,210.65手術(shù)因素手術(shù)種類大&小3.82手術(shù)時(shí)間>2hrs&<2hrs1.08

緊急程度急癥&選擇性4.44第10頁(yè)，共41頁(yè)。危險(xiǎn)因素與預(yù)后第11頁(yè)，共41頁(yè)。主要呼吸危險(xiǎn)因素ASAIV級(jí)年齡>70y肥胖FVC≤80％預(yù)計(jì)值FEF（用力呼吸流量）≤60%的預(yù)計(jì)值晶體液輸入>6L手術(shù)時(shí)間>5小時(shí)第12頁(yè)，共41頁(yè)。PFTs與呼吸并發(fā)癥PathologicpreoperativePFTS:

FVCof50%ofnormalForcedexpiratoryvolume(FEV1)<1LiterPaCO2>50mmHg

呼吸并發(fā)癥:28.1%

而術(shù)前PFTS正常的病人，呼吸并發(fā)癥為7.9%第13頁(yè)，共41頁(yè)。麻醉因素

麻醉時(shí)間麻醉技術(shù):regionalvsgeneralanesthesia術(shù)后鎮(zhèn)痛Anestheticagentswithshortereliminationhalf-lives第14頁(yè)，共41頁(yè)。對(duì)PPC危險(xiǎn)因素的調(diào)整延期手術(shù)改變麻醉方法藥物治療病人教育(如戒煙、減肥、呼吸鍛煉)第15頁(yè)，共41頁(yè)。延遲手術(shù)UrgencyoftheproposedoperationSurgicalsiteTypeofoperationplannedFitnessofthepatient:typeofpulmonarydisease

elderlypatients第16頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)前評(píng)估1.病史及體格檢查2.實(shí)驗(yàn)室胸片 ABGA肺功能試驗(yàn)第17頁(yè)，共41頁(yè)。病史及體檢最便宜為進(jìn)一步儀器檢查打基礎(chǔ)OpportunitytoconsolidateinformationaboutthepatientandtheplannedoperationModifyingrisksinspecialpopulationsofpatientswithlungdisease,explainedsimplemaneuversdirectlytothepatient第18頁(yè)，共41頁(yè)。關(guān)于肺部疾患的問診

您是否得過肺炎?何時(shí)?是否施行過肺手術(shù)?有無(wú)呼吸困難、喘鳴、胸痛、支氣管炎、哮喘或肺氣腫?是否經(jīng)?？人?、頻率(痰)?過去4周中有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、感冒？是否抽煙?何時(shí)戒煙?第19頁(yè)，共41頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查及胸片

Chestradiographs(Justaspulmonaryfunctiontests):RarelyabnormalinpatientswithoutriskfactorsforlungdiseaseRarelyrevealanythingthatmightchangedecisiontoperformanoperationinpatientswithoutotherriskfactors.

第20頁(yè)，共41頁(yè)。胸片可能發(fā)現(xiàn)新的的病變Patientsbelievedtobeathighriskforpulmonarycomplications.第21頁(yè)，共41頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查及動(dòng)脈血?dú)釳ostimportantfactorofrespiratorycarePaO2:溶解氧的張力不反映組織氧合狀態(tài)PaCO2:反映肺泡通氣狀況NormalpHwithPaCO2changeor

pHchangeaccompaniedPaCO2change反映心肺內(nèi)穩(wěn)態(tài)狀況第22頁(yè)，共41頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查及動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)?Indicatedinpatientswithlungdiseasepriortosurgeryfortworeasons1)二氧化碳分壓增高:術(shù)后呼吸并發(fā)癥增加

2)COPD合并二氧化碳分壓增加:不管何種手術(shù)因素，其生存期縮短第23頁(yè)，共41頁(yè)。動(dòng)脈血?dú)饧臃喂δ苓m用于:

病人有呼吸困難和吸煙史上腹部或冠脈搭橋術(shù)第24頁(yè)，共41頁(yè)。PFT目標(biāo):

Alteringtheiroutcomebyreducingtheriskofpostoperativeventilatoryimpairmentandotherrespiratorycomplications兩大類:

1.氣體交換異常2.由于肺或胸壁的原因所致通氣功能異常第25頁(yè)，共41頁(yè)。FlowVolumeLoop第26頁(yè)，共41頁(yè)。FlowVolumeLoopwithDifferingEfforts第27頁(yè)，共41頁(yè)。ChangeofPeakFlowwithDifferentLungVolume第28頁(yè)，共41頁(yè)。PFT能預(yù)期肺部并發(fā)癥:不同程度Nomoresensitiveasindicatorsofoccultpulmonarydiseasethaninformationgatheredfromacarefulhistoryandphysicalexamination對(duì)個(gè)體預(yù)后判斷價(jià)值較小第29頁(yè)，共41頁(yè)。PFT正常健康者:75％～80％FVC在第一秒內(nèi)呼出;其余在2、3秒內(nèi)呼出FEV1/FVC:<70%:輕度梗阻<60%:中度梗阻<50%:嚴(yán)重梗阻第30頁(yè)，共41頁(yè)。PFTPEFR（最大呼氣流速）:

依賴病人力量大氣道梗阻

對(duì)支氣管擴(kuò)張藥的反應(yīng)FEF25％-75%:

不依賴病人肌力反映遠(yuǎn)端小氣道梗阻第31頁(yè)，共41頁(yè)。COPD時(shí)的PFTCOPD病人術(shù)后并發(fā)癥可達(dá)26％～78%評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，促使干預(yù)措施應(yīng)用鑒別術(shù)后病死率較高的病人但并不能否定（拒絕）手術(shù)第32頁(yè)，共41頁(yè)。異常PFT的解釋:1. 任何慢性肺部疾患2.抽煙嚴(yán)重、連續(xù)咳嗽3.勞累后喘息或呼吸困難4.胸壁或脊柱畸形5. 肥胖6. 胸部手術(shù)7. 上腹部手術(shù)8.老年病人(70以上)第33頁(yè)，共41頁(yè)。PFTFVCFEV1FEV1/FVC(%)限制性疾病下降

下降

正常梗阻性疾病

正常

降低

降低

第34頁(yè)，共41頁(yè)。限制性通氣障礙的常見原因間質(zhì)性肺疾患:肺炎、纖維化、肺水腫占位性病變胸膜疾患:氣胸、血胸、胸膜滲出胸壁疾患:脊柱后側(cè)凸、脊椎炎胸外疾患:肥胖、腹水、妊娠第35頁(yè)，共41頁(yè)。梗阻性疾患常見原因上呼吸道:異物、腫瘤、狹窄、水腫中心或外周氣道:支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、哮喘實(shí)質(zhì)性病變:肺氣腫第36頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備1.伴有支氣管痙攣的炎性疾病IncreasedbronchialhyperresponsivenessbyinflammationofairwaysCorticosteroidswithasthma&COPD2.近期感染近期URI:有支氣管或喉痙攣危險(xiǎn)約需幾周恢復(fù)至正常反應(yīng)性有膿痰者應(yīng)給予抗生素第37頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備3.戒煙至少2個(gè)月4.術(shù)前教育痰濃、多，咳嗽差病人物理治療

深呼吸鍛煉、拍背

體位引流、IPPB、andincentivespirometry第38頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備5.藥物:a.皮質(zhì)激素b.吸入Beta-2激動(dòng)劑c.抗膽堿藥d.氨茶堿e.抗生素6.