抗菌藥物合理使用與質(zhì)量管理

主要內(nèi)容形勢之迫敬畏之心慈悲之念用藥之道管理之法第一頁，共109頁。形勢之迫第二頁，共109頁。2007年WHO《世界衛(wèi)生報(bào)告》將細(xì)菌耐藥列為威脅人類安全的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題之一第三頁，共109頁。2011世界衛(wèi)生日今天不采取行動明天就無藥可用第四頁，共109頁。2012WHO的警告中國如不控制抗生素濫用,將害了全世界!第五頁，共109頁。2014.WHO《抗菌素耐藥：全球監(jiān)測報(bào)告》碳青烯類對肺炎克雷伯菌感染半數(shù)以上無效氟喹諾酮類對大腸桿菌感染半數(shù)以上無效第三代頭孢對淋病失效MRSA感染者死亡率高64%第六頁，共109頁。04.10.9《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部、國藥局和總后聯(lián)合發(fā)布近百名專家，歷時(shí)一年半，修改近百次我院2005年出臺《實(shí)施細(xì)則》第七頁，共109頁。

抗菌藥物臨床應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)建立第八頁，共109頁。進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第九頁，共109頁。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第十頁，共109頁。開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動出現(xiàn)了對幾乎所有抗菌藥物耐藥的多重耐藥細(xì)菌，人類再次面臨感染性疾病的威脅衛(wèi)生部歷來十分重視抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作……但是，通過監(jiān)督檢查和監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，我國部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員仍然存在錯(cuò)誤的用藥觀念、用藥行為和用藥習(xí)慣，抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥的形勢依然非常嚴(yán)峻第十一頁，共109頁。八部門《關(guān)于進(jìn)一步糾正醫(yī)療機(jī)構(gòu)損害人民群眾行為的實(shí)施意見》第十二頁，共109頁。12.3.5繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動第十三頁，共109頁。2012.2.13史上最嚴(yán)限抗令納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系出現(xiàn)下列情形之一的，取消醫(yī)師處方權(quán)：抗菌藥物考核不合格的；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。醫(yī)師處方權(quán)取消后，在六個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)資格第十四頁，共109頁。衛(wèi)計(jì)委《進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動》第十五頁，共109頁。進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃至2017年底前綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%第十六頁，共109頁。，《關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)院巡查工作方案

(2015-2017年度)的通知》明確規(guī)定個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤，切斷病人醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)務(wù)人員收入的利益聯(lián)系第十七頁，共109頁。八項(xiàng)規(guī)定，鐵腕反腐！第十八頁，共109頁。第十九頁，共109頁。用藥如用兵須知藥者是兇器，醫(yī)家不得已而用之李白：“乃知兵者是兇器，圣人不得已而用之”敬畏之心第二十頁，共109頁。中國與世界，可怕的對比30％2003年(74.9％～98.76％)22%20%4大洲15國家47所醫(yī)院調(diào)查（19%）1997年（67％～82％）英國美國WHO中國住院病人抗菌藥物使用率（中國/世界）第二十一頁，共109頁。全球藥物市場（2000年）第二十二頁，共109頁。慈悲之念醫(yī)學(xué)的本質(zhì)：“醫(yī)乃仁術(shù)”“仁，親也”“仁者愛人”“醫(yī)師以其非凡的仁慈區(qū)別于其他職業(yè)?！?--WilliamOsler什么是“心醫(yī)”？

---《醫(yī)道》第二十三頁，共109頁。用藥之道知藥知病,百戰(zhàn)不殆知藥不知病,祈天保佑不知藥不知病,危乎殆哉第二十四頁，共109頁。知藥抗感染藥物發(fā)展簡史熟知所用藥物：

抗菌譜適應(yīng)癥

PK/PD用法不良反應(yīng)第二十五頁，共109頁?？垢腥舅幬锇l(fā)展簡史1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素1939HowardFlorey和ErnstChain分離獲得青霉素1942青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了無數(shù)生命1950’大量抗生素用于臨床AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.第二十六頁，共109頁。DiscoveryofAntibacterialAgentsCycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycinImipenem19301940

195019601970198019902000PenicillinProntosilCephalosporinCEthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacidOxazolidinonesCecropinFluoroquinolonesNeweraminoglycosidesSemi-syntheticpenicillins&cephalosporinsNewercarbapenemsTrinemsSyntheticapproachesEmpiric

screeningNewermacrolides&ketolidesRifampicinRifapentineSemi-syntheticglycopeptidesSemi-syntheticstreptograminsNeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazoneChlortetracyclineGlycylcyclinesMinocyclineChloramphenicol第二十七頁，共109頁?？股兀喝祟惖木刃堑诙隧摚?09頁。“Closethebookoninfectiousdisease”“Infectiousdiseasewillbewithusfortheforeseeablefuture”USSurgeonGeneralWilliamStewart,1969HarvardMedicalSchoolMaryWilson,1998第二十九頁，共109頁。新出現(xiàn)或“再出現(xiàn)”的感染性疾病新病原體不斷出現(xiàn)-HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus 、新型肝炎、新型克－雅?。ǒ偱２。┠c桿菌O157、霍亂O139、環(huán)孢子菌病、隱孢子菌病、人類Ehrlichosis、H7N9...老病卷土重來-肺結(jié)核、瘧疾、鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱和登革出血熱…免疫缺陷人群不斷增加第三十頁，共109頁。矛利還是盾堅(jiān)？細(xì)菌耐藥愈演愈烈－PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VRSA…－ESBL、ampC、SSBL、金屬酶…－MDR結(jié)核菌…

我國細(xì)菌耐藥情況高于國外平均水平，MRSA/MRSE的檢出率為56.1%/81.0%

第三十一頁，共109頁。抗生素時(shí)代:感染仍是人類健康的重要威脅第三十二頁，共109頁。熟知所用藥物

不良反應(yīng)

抗菌譜

適應(yīng)癥

PK/PD

用法第三十三頁，共109頁。三代頭孢的抗菌譜與適應(yīng)癥適應(yīng)癥：敏感革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染;腹腔盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用;對肺炎鏈球菌所致感染非首選;頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染抗菌譜:對腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢哌酮對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性第三十四頁，共109頁。主要不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)過敏史本類藥主要經(jīng)腎排泄，中度以上腎功能不全者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量氨基苷類和第一代頭孢合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)監(jiān)測腎功能頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥，合用維生素K可預(yù)防出血戒酒硫樣反應(yīng)第三十五頁，共109頁。為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)

---《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》科學(xué)用藥的基礎(chǔ)：PK/PD第三十六頁，共109頁。時(shí)間依賴性藥物β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、磺胺類等抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系較小，主要評價(jià)參數(shù)

T>MIC和AUC>MIC時(shí)間依賴性藥物T>MIC大于給藥間隔時(shí)間的50%，臨床療效較好第三十七頁，共109頁。時(shí)間依賴性抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，再增加濃度，并不能增加其殺菌作用不同濃度的頭孢曲松對肺炎鏈球菌的體外殺菌曲線

第三十八頁，共109頁。濃度依賴性藥物氨基糖苷類、氟喹諾酮類等其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切。可以通過提高Cmax來提高臨床療效，但Cmax不能超過最低毒性劑量用于評價(jià)濃度性藥物殺菌作用的參數(shù)主要有：SBAFBAAUC0-24/MICCmax/MIC等第三十九頁，共109頁。病人狀況如何？是什么?。靠赡艿牟≡w是什么？循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)是什么？知病第四十頁，共109頁。病人狀況如何---腎功能？抗菌藥物腎功減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用第四十一頁，共109頁。病人狀況如何---肝功能？抗菌藥物肝功減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用第四十二頁，共109頁。病人狀況如何---妊娠期？FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B.動物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林注：妊娠期患者接受氨基苷、萬古、去甲萬古、氯、磺胺、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。第四十三頁，共109頁。病人狀況如何---小兒？氨基苷類：明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用萬古和去甲萬古：有一定腎、耳毒性，僅在有明確指征時(shí)方可選用四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒喹諾酮類：對骨骼發(fā)育可能

產(chǎn)生不良影響，避免用于18歲

以下未成年人第四十四頁，共109頁。病人狀況如何---老人？主要經(jīng)腎排出的如青霉素類、頭孢類，應(yīng)按輕度腎功能減退減量給藥，可用2/3～1/2正常量宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，常用β內(nèi)酰胺類；毒性大的氨基苷、萬古、去甲萬古等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用第四十五頁，共109頁。是什么??？診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物由真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物舉例:發(fā)熱、咳嗽、腹痛第四十六頁，共109頁。是什么??？慢性咳嗽的常見原因?yàn)?咳嗽變異型哮喘(CVA)、上氣道咳嗽綜合征(UACS)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),占呼吸科門診慢性咳嗽比例的70%-95%。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān),無需使用抗菌藥物治療---《咳嗽的診斷和治療指南》感染性發(fā)熱占發(fā)熱原因50-60%，其中細(xì)菌感染占43%---《診斷學(xué)》急性腹痛11大類53種，需用抗生素者僅20余種；慢性腹痛8大類69種，需用抗生素者不到15種

---《鑒別診斷學(xué)》第四十七頁，共109頁?？赡艿牟≡w是什么？病原學(xué)檢查根據(jù)流行病學(xué)、原發(fā)病灶和基礎(chǔ)疾病等推測參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測結(jié)果第四十八頁，共109頁。BacteriabySiteofInfection第四十九頁，共109頁。051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP致病原構(gòu)成Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.第五十頁，共109頁。中國CAP致病原的構(gòu)成情況北京地區(qū)103例成人CAP的致病原構(gòu)成情況}肺炎支原體與其他致病原的混合感染劉又寧,趙鐵梅,姚婉貞等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004；27：27-30第五十一頁，共109頁。中國CAP致病原的構(gòu)成情況上海地區(qū)CAP的致病原構(gòu)成情況(n=244)黃海輝，張嬰元，黃紹光等.中國抗感染化療雜志.2003；3：321-324

注：部分病例為混合感染,14歲以下兒童占30.8%（75/244）第五十二頁，共109頁。中國成人CAP監(jiān)測資料總共入選601例病人，分離獲得259株病原何禮賢教授卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌嗜肺軍團(tuán)菌副流感嗜血桿菌金葡菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎支原體不動桿菌屬第五十三頁，共109頁。Mohnarin2013第五十四頁，共109頁。Mohnarin2013第五十五頁，共109頁。Mohnarin2013第五十六頁，共109頁。Mohnarin2013第五十七頁，共109頁。循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)是什么：

《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》選擇依據(jù):人:年齡、肝、腎功能病:CAP、嚴(yán)重度、病程病原:可能病原、耐藥資料證據(jù)：輕度可口服，不強(qiáng)調(diào)聯(lián)用，不必考慮耐藥【II】1～3個(gè)月首選大環(huán)內(nèi)酯類【B】4月～5歲首選阿莫西林【B】

5歲～18歲首選大環(huán)內(nèi)酯【D】CAP患兒口服抗生素是有效而安全的【A】

ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第五十八頁，共109頁。案例一男性，67歲，急性腎盂腎炎，中毒癥狀明顯。既往慢性腎衰竭。尿培養(yǎng)結(jié)果未出經(jīng)驗(yàn)用藥，據(jù)八版《內(nèi)科學(xué)》推薦：氨芐西林、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、左氧氟沙星如何選擇？第五十九頁，共109頁。選擇步驟1什么病原體：大腸埃希桿菌耐藥情況：據(jù)Mohnarin報(bào)告，教科書推薦的耐藥率均大于50%本院耐藥監(jiān)測：氨芐西林94%、頭孢噻肟44.7%

、頭孢曲松45.7%、左氧44.8%；亞胺培南（0）、阿米卡星（9.9%）、頭孢他啶（13.5%）、頭孢吡肟（13.7%）、阿莫西林/克拉維酸（15.3%）、氨曲南（17.5%）、頭孢西丁（17.9%）應(yīng)優(yōu)選耐藥率低于20%的第六十頁，共109頁。選擇步驟2病人狀態(tài)：腎功能受損，老年選擇：阿莫西林/克拉維酸第六十一頁，共109頁。案例二男性，42歲，顱外傷術(shù)后入住ICU。高熱39.2℃，白細(xì)胞25G/L,疑似導(dǎo)管相關(guān)敗血癥。已做血培養(yǎng)如何制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案？第六十二頁，共109頁。選擇步驟什么病原體：金葡、表葡循證：美國感染病和危重醫(yī)學(xué)會《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》，敏感金葡首選?內(nèi)酰胺，MRSA首選萬古耐藥：70年代已發(fā)現(xiàn)MRSA，逐年上升。上海1978年金葡菌中MRSA占5%，1996年激增至72%；武漢同濟(jì)醫(yī)院1992年79.6%選擇：萬古第六十三頁，共109頁。圍術(shù)期合理用藥第六十四頁，共109頁。第六十五頁，共109頁。第六十六頁，共109頁。圍術(shù)期預(yù)防用藥目的：

預(yù)防手術(shù)部位感染第六十七頁，共109頁。外科手術(shù)預(yù)防用藥的指征第六十八頁，共109頁。第六十九頁，共109頁。預(yù)防用藥的選擇第七十頁，共109頁。第七十一頁，共109頁。用藥的方法第七十二頁，共109頁。采取綜合預(yù)防措施第七十三頁，共109頁?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》第七十四頁，共109頁。剖宮產(chǎn)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的討論切皮前1小時(shí)內(nèi)用OR

斷臍后即刻用？第七十五頁，共109頁。尋找證據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》并未對剖宮產(chǎn)術(shù)作特殊規(guī)定美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）《臨產(chǎn)和分娩時(shí)預(yù)防性抗生素的使用》：3個(gè)RCT包含749人的薈萃分析支持術(shù)前用，可降低產(chǎn)后總體感染發(fā)病率，而不影響新生兒預(yù)后隨后樣本量有10326名婦女的兩個(gè)研究這兩項(xiàng)研究再次證實(shí)術(shù)前用藥后手術(shù)部位和整體產(chǎn)婦的低感染率。而NICU收住率、新生兒敗血癥等兩組間沒有差異結(jié)論：應(yīng)在切皮前1小時(shí)內(nèi)用藥第七十六頁，共109頁。管理之法抗菌藥物合理使用質(zhì)量管理PDCA專案分享黃石市中心醫(yī)院醫(yī)療部.藥學(xué)部.院感辦第七十七頁，共109頁。78P：現(xiàn)況調(diào)查（2014年7-10月）2014年7-10月抗菌藥物使用情況衛(wèi)計(jì)委標(biāo)準(zhǔn)門診抗菌藥物使用率28.94%≤20%住院患者抗菌藥物使用率76.87%≤60%I類切口抗菌藥物預(yù)防使用率%95.8%≤30%一類手術(shù)切口預(yù)防用藥5個(gè)重點(diǎn)控制病種乳腺手術(shù)79%0心血管介入手術(shù)97.5%0腹股溝疝手術(shù)80%0甲狀腺手術(shù)100%0關(guān)節(jié)鏡手術(shù)100%0第七十八頁，共109頁。792014年7-10月

出院病人抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)（%）百分比（%）≥8046.9〔80，60］31.2＜6021.9序號科室使用率(%)1口腔科96.732呼吸內(nèi)科96.663整形外科95.424泌尿外科95.295修復(fù)重建科93.316兒科93.257肝膽外科91.128脊柱外科90.389骨病外科88.3610關(guān)節(jié)外科87.4411重癥醫(yī)學(xué)科87.2312耳鼻喉科86.8913新生兒科84.614產(chǎn)科83.7915肛腸及血管外科80.52序號科室使用率(%)1婦科79.382胃腸外科78.113腎內(nèi)科75.734消化內(nèi)科75.645眼科74.166胸外科73.337神經(jīng)外科72.798血液內(nèi)科66.499乳甲胰腺外科64.510CCU62.6序號科室使用率(%)1老年病科157.962老年病科252.023內(nèi)分泌科46.214心血管內(nèi)科44.165神經(jīng)內(nèi)科32.996康復(fù)醫(yī)學(xué)科26.897血液凈化中心0第七十九頁，共109頁。802014年7-10月門診抗菌藥物使用率序號科室使用率(%)1口腔科70.732兒科67.193呼吸內(nèi)科64.894兒科急診56.275整形外科51.616泌尿外科41.567耳鼻喉科39.298婦科33.33序號科室使用率(%)1胃腸外科282皮膚科21.853肛腸血管21.854腎內(nèi)科21.735眼科21.51序號科室使用率(%)1肝膽外科17.52婦產(chǎn)科16.273消化內(nèi)科15.94乳甲胰11.005神經(jīng)外科8.36職保7.257腫瘤內(nèi)科8.758血液內(nèi)科7.689脊柱外科6.7510老年病科6.7111骨病外科6.4412公衛(wèi)4.8813修復(fù)重建4.5214關(guān)節(jié)外科4.4715胸外科4.1516中醫(yī)便民4.117康復(fù)科1.818心血管1.3919神經(jīng)內(nèi)科1.1920內(nèi)分泌科0.7721血液凈化0.1標(biāo)準(zhǔn)（%）百分比（%）≥3023.5〔30，20］14.7＜2061.8第八十頁，共109頁。81抗菌藥物不合理使用醫(yī)生管理者追求利益粗暴管理怕得罪人缺乏監(jiān)控認(rèn)識不足標(biāo)準(zhǔn)不清P：要因分析監(jiān)管不力是主要原因第八十一頁，共109頁。82P：目標(biāo)值依據(jù)：《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》住院患者抗菌藥物使用率≤60%門診患者抗菌藥物處方比例≤20%I類切口預(yù)防使用抗菌藥物≤30%重點(diǎn)關(guān)注5個(gè)病種：腹股溝疝修補(bǔ)

（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺手術(shù)、

乳腺手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)和血管

介入診斷手術(shù)，原則上不預(yù)防使用

抗菌藥物。第八十二頁，共109頁。83P：住院患者抗菌藥物使用率目標(biāo)值分解序號科室使用率(%)目標(biāo)值（%）1口腔科96.7386.732呼吸內(nèi)科96.6686.663整形外科95.4285.424泌尿外科95.2985.295修復(fù)重建科93.3183.316兒科93.2583.257肝膽外科91.1281.128脊柱外科90.3880.389骨病外科88.3678.3610關(guān)節(jié)外科87.4477.4411重癥醫(yī)學(xué)科87.2377.2312耳鼻喉科86.8976.8913新生兒科84.674.614產(chǎn)科83.7973.7915肛腸及血管外科80.5270.52序號科室使用率(%)目標(biāo)值（%）1婦科79.3874.382胃腸外科78.1173.113腎內(nèi)科75.7370.734消化內(nèi)科75.6470.645眼科74.1669.166胸外科73.3368.337神經(jīng)外科72.7967.798血液內(nèi)科66.4961.499乳甲胰腺外科64.559.510CCU62.657.6序號科室使用率(%)目標(biāo)值（%）1老年病科157.9654.962老年病科252.0249.023內(nèi)分泌科46.2143.214心血管內(nèi)科44.1641.165神經(jīng)內(nèi)科32.9929.996康復(fù)醫(yī)學(xué)科26.8923.897血液凈化中心00↓10%↓5%↓3%第八十三頁，共109頁。84P：門診患者抗菌藥物使用率目標(biāo)值分解序號科室現(xiàn)況值(%)目標(biāo)值(%)1口腔科70.7360.732呼吸內(nèi)科64.8959.893整形外科51.6141.614泌尿外科41.5631.56序號科室現(xiàn)況值(%)目標(biāo)值(%)1兒科67.1962.192兒科急診56.2751.273耳鼻喉科39.2934.294婦科33.3328.335胃腸外科28236皮膚科21.8516.857肛腸血管21.8516.858腎內(nèi)科21.7316.739眼科21.5116.5110肝膽外科17.512.511婦產(chǎn)科16.2711.2712消化內(nèi)科15.910.913乳甲胰116序號科室現(xiàn)況值(%)目標(biāo)值(%)1職保7.253.252腫瘤內(nèi)科8.754.753血液內(nèi)科7.683.684脊柱外科6.752.755老年病科6.712.716骨病外科6.442.447公衛(wèi)4.881.888修復(fù)重建4.521.529關(guān)節(jié)外科4.471.4710胸外科4.151.1511中醫(yī)便民4.11.1序號科室現(xiàn)況值(%)目標(biāo)值(%)1康復(fù)科1.81.82心血管1.391.393神經(jīng)內(nèi)科1.191.194內(nèi)分泌科0.770.775血液凈化0.10.1第八十四頁，共109頁。85嚴(yán)格實(shí)行分級管理分級授予抗菌藥物處方權(quán)信息化管控D：主要措施第八十五頁，共109頁。86D：主要措施重點(diǎn)關(guān)注:圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用，尤其5