關(guān)節(jié)腔穿刺與關(guān)節(jié)液檢驗

關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)優(yōu)勢操作簡單、風(fēng)險低、環(huán)境要求不高；診斷或鑒別診斷：病因不明的關(guān)節(jié)積液或懷疑有新的診斷患者，可以鑒別患者的關(guān)節(jié)癥狀屬于炎性或者非炎性，也可以確診關(guān)節(jié)感染或晶體性關(guān)節(jié)病；治療：抽取關(guān)節(jié)液本身可以減緩關(guān)節(jié)腫痛癥狀，激素注射治療能更能有效治療絕大多數(shù)關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍疼痛，迅速改善關(guān)節(jié)癥狀，而全身副作用相對較輕。第1頁，共40頁。適應(yīng)癥診斷區(qū)別炎性/非炎性關(guān)節(jié)炎擬診化膿性關(guān)節(jié)炎擬診晶體性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)內(nèi)出血關(guān)節(jié)鏡/關(guān)節(jié)造影或滑膜活檢治療減輕關(guān)節(jié)張力以緩解疼痛移除積血或膿液注射藥物：皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸、生物制劑關(guān)節(jié)沖洗第2頁，共40頁。禁忌癥穿刺部位局部皮膚有破潰、嚴(yán)重皮疹或感染；嚴(yán)重凝血機制障礙，如血友病等；敗血癥第3頁，共40頁。膝關(guān)節(jié)第4頁，共40頁。指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)第5頁，共40頁。腕關(guān)節(jié)第6頁，共40頁。腕管綜合征第7頁，共40頁。肘關(guān)節(jié)第8頁，共40頁。肩關(guān)節(jié)第9頁，共40頁。髖關(guān)節(jié)第10頁，共40頁。踝關(guān)節(jié)第11頁，共40頁。跖趾關(guān)節(jié)第12頁，共40頁。超聲引導(dǎo)下穿刺第13頁，共40頁。CT引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔穿刺第14頁，共40頁。注射藥物---得寶松組分：倍他米松磷酸鈉：相當(dāng)于2mg倍他米松，可溶性倍他米松磷酸鈉注射后很快吸收而迅速起效。二丙酸倍他米松：相當(dāng)于5mg倍他米松，微溶性二丙酸倍他米松注射后，成為一個供緩慢吸收的貯庫，持續(xù)產(chǎn)生作用，從而長時間控制癥狀。規(guī)格：1ml/支第15頁，共40頁。注射藥物---玻璃酸鈉玻璃酸鈉注射液：是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)成分之一。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，減少組織間摩擦，同時發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)軟骨的作用，發(fā)揮應(yīng)有的生理功能。商品名：施沛特、阿爾治規(guī)格：2ml/支用法：一次2ml，一周1次，

5周為一療程。第16頁，共40頁。注射藥物---TNF-α抑制劑腫瘤壞死因子(TNF-α)拮抗劑：通過抑制TNF-α，起到控制炎癥、阻斷病情進展的作用，它屬DMARD類藥物，是抗風(fēng)濕病的生物制劑。商品名：益賽普、恩利、強克規(guī)格：25mg/支第17頁，共40頁。并發(fā)癥醫(yī)源性感染 局部軟組織反應(yīng) ：1-6個月后可能出現(xiàn)，局部皮膚萎縮，色素改變局部神經(jīng)損傷:臨近部位有重要神經(jīng)，如腕管綜合征肌腱斷裂或損傷全身激素吸收:不可避免；通常為亞臨床性 顏面充血、出汗；血糖升高；血壓升高；興奮缺血性骨壞死:有爭議對軟骨的影響:有爭議第18頁，共40頁。膝關(guān)節(jié)第19頁，共40頁。操作過程操作準(zhǔn)備操作步驟操作后處理第20頁，共40頁。操作準(zhǔn)備病史、穿刺目的適應(yīng)癥、禁忌癥與病人交流，說明目的、過程、注意事項，簽署知情同意書準(zhǔn)備相關(guān)用品（穿刺用品、消毒用品、藥品等）做好心理準(zhǔn)備排空膀胱測量生命體征擺好體位選好穿刺點醫(yī)生患者第21頁，共40頁。膝關(guān)節(jié)穿刺點第22頁，共40頁。下方穿刺患者仰臥屈膝45度,確定髕骨下外、內(nèi)側(cè)緣凹陷處。于凹陷處刺入2~2.5cm,注氣無阻力,即可注入藥。

第23頁，共40頁。上方穿刺患者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，以臏骨上緣的水平線與臏骨外緣（或內(nèi)緣）的垂線的交點為進針點。自穿刺點向內(nèi)下方（或外下方）刺入關(guān)節(jié)腔。第24頁，共40頁。操作步驟鋪巾（以穿刺點為中心）麻醉（核對麻藥皮丘逐層）穿刺進針（位置方法正確）留取標(biāo)本、注藥拔針，針孔消毒，紗布覆蓋戴無菌手套（規(guī)范）消毒（2遍同心圓不留白）第25頁，共40頁。操作后處理復(fù)查生命體征交待注意事項處理醫(yī)療廢物第26頁，共40頁。注意事項1.穿刺時，切忌在深部大幅度改變方向或反復(fù)穿刺，以免損傷關(guān)節(jié)。2.有某些嚴(yán)重感染如心內(nèi)膜炎、腎孟腎炎引起的敗血癥或有化膿性關(guān)節(jié)炎禁止激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射；3.避免將激素直接注入附近的神經(jīng)(如腕管綜合征)；4.一天內(nèi)注射的關(guān)節(jié)數(shù)量只限于2個以內(nèi)，一年內(nèi)同一關(guān)節(jié)注射的次數(shù)最好不超過3次；5.關(guān)節(jié)越小，注射激素的量應(yīng)越小。第27頁，共40頁。第28頁，共40頁。關(guān)節(jié)液檢驗一般性狀檢驗化學(xué)檢驗免疫學(xué)檢驗顯微鏡檢驗病原生物學(xué)檢驗第29頁，共40頁。一般性狀檢驗顏色透明度黏稠度凝塊形成無色或淡黃色清亮粘稠度高不發(fā)生自發(fā)性凝塊形成正常第30頁，共40頁。第31頁，共40頁。第32頁，共40頁。第33頁，共40頁?；瘜W(xué)檢驗1.蛋白質(zhì)定量

2.葡萄糖定量

3.尿酸

4.乳酸

正?；ひ褐锌偟鞍踪|(zhì)為10-30g/L。炎癥時由于滑膜滲出增加，總蛋白、白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原等均增加。同時測定患者的空腹血糖，正?；ひ褐衅咸烟潜妊巧缘?，其差值在0.5mmol/L以內(nèi)，差值如在2.2mmol/L以上時，應(yīng)考慮為化膿性關(guān)節(jié)炎?；ひ猴@微鏡檢查發(fā)現(xiàn)疑似尿酸鹽結(jié)晶時，可用生化定量方法測定尿酸含量，這對尿酸鹽痛風(fēng)的診斷是有價值的。在化膿性關(guān)節(jié)炎的滑膜液中乳酸含量明顯升高，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時乳酸可見輕度增加。第34頁，共40頁。顯微鏡檢查細(xì)胞計數(shù)細(xì)胞分類結(jié)晶偏振光顯微鏡正常滑膜液無紅細(xì)胞，白細(xì)胞范圍為200-700×106/L。化膿性關(guān)節(jié)炎超過50000×106/L。在急性尿酸鹽痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進細(xì)胞數(shù)可高于20000×106/L正?；ひ褐泻?5%左右的單核-巨噬細(xì)胞，大約10%淋巴細(xì)胞和約20%的中性粒細(xì)胞。偶見軟骨細(xì)胞、組織細(xì)胞。第35頁，共40頁。第36頁，共40頁。第37頁，共40頁。免疫學(xué)檢查1．類風(fēng)濕因子（RF）

2．抗核抗體（ANA）約60%RA血清的RF呈陽性，滑膜液中RF陽性率較血清高，而且早于血清中出現(xiàn)有70%SLE和20%的RA的滑