假體周圍感染國際共識

假體周圍感染國際共識關(guān)節(jié)假體周圍感染(PJI)會產(chǎn)生一系列災(zāi)難性的后果，是骨科界一直以來長期存在的挑戰(zhàn)。臨床骨科醫(yī)師竭力采取各種方法來減少手術(shù)部位感染(SSI)。盡管其中一些做法擁有高等級證據(jù)的支持，但很多方法僅基于極少的證據(jù)甚至沒有科學(xué)基礎(chǔ)。因此，全球范圍內(nèi)對于預(yù)防和處理PJI存在著巨大的差異。為解決這一問題，來自于骨科、感染科，以及很多其他學(xué)科的專家代表參與了討論，組織了國際關(guān)節(jié)假體周圍感染的專家共識會議。達成這一共識的過程歷時10個月。52個國家或地區(qū)的400位代表評估了超過3500篇相關(guān)文獻。第一頁，共99頁。假體周圍感染國際共識減損和教育，圍手術(shù)期備皮，圍手術(shù)期抗生素，手術(shù)環(huán)境，血液保護，假體選擇，假體周圍感染的診斷，傷口處理，占位器，清創(chuàng)沖洗，抗生素治療與假體再植入時機，一期翻修與二期翻修的比較，真菌感染或非典型病原體假體周圍感染的處理，口服抗生素治療，以及晚期關(guān)節(jié)假體周圍感染的預(yù)防。第二頁，共99頁。減損和教育問題1A：擇期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染或假體周圍感染的主要危險因素是什么?

共識：關(guān)節(jié)內(nèi)活動感染、敗血癥，以及皮膚、皮下或深部軟組織局部活動感染均為擇期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染或假體周圍感染的主要危險因素，且為此類手術(shù)的禁忌證第三頁，共99頁。（一）減損和教育問題1B:擇期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染或假體周圍感染的潛在危險因素是什么？共識：此類危險因素包括：既往手術(shù)史（關(guān)節(jié)或其他部位)，控制不佳的糖尿?。ㄑ?gt;200mg/dl或糖化血紅蛋白>7％)，營養(yǎng)不良，病理性肥胖(BMI>40kg/m2)，肝病活動期，慢性腎功能不全，大量吸煙(>20支/日)，酗酒(>1200毫升／周)，吸毒，近期住院史，長期臥床，男性，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，炎性關(guān)節(jié)病，嚴重免疫缺陷。

代表投票：同意：94%，不同意：4%，棄，棄權(quán)：2％（強烈共識）

第四頁，共99頁。減損和教育問題2：口腔衛(wèi)生對于擇期人工關(guān)節(jié)置換有什么重要性？

共識：所有準備接受擇期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者都需要篩查有無活動性感染，可以對患者進行調(diào)查問卷或進行口腔檢查。

代表投票：同意：80％，不同意：18%，棄權(quán)：2%(強烈共識）

第五頁，共99頁。（一）減損和教育問題3A：應(yīng)當(dāng)如何篩查耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)和對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）？

共識：雖然我們并不建議對所有接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)前常規(guī)進行細菌篩查和去定植，但一般認為術(shù)前進行金黃色葡萄球菌的篩查和去定植能夠降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，包括葡萄球菌或非葡萄球菌感染的發(fā)生率。

代表投票：同意：85％，不同意：11％，棄權(quán)：4%(強烈共識）

第六頁，共99頁。（一）減損和教育問題3B：如何對MRSA和MSSA去定植？

共識：短期應(yīng)用莫匹羅星藥水滴鼻是當(dāng)前應(yīng)用最多的對MRSA去定植的方法。

代表投票：同意：80%，不同意：11％，棄權(quán)：9％

（強烈共識）

第七頁，共99頁。減損和教育問題4：醫(yī)護人員是否需要篩查MRSA和MSSA？

共識：不需要。醫(yī)護人員不需要常規(guī)篩查MRSA和MSSA，有細菌感染癥狀的醫(yī)護人員才需要篩查MRSA和MSSA。

代表投票：同意：82%，不同意：15%，棄權(quán)：3％

(強烈共識）

第八頁，共99頁。（一）減損和教育問題5：尿常規(guī)檢查對于擇期人工關(guān)節(jié)置換有什么重要性？

共識：尿常規(guī)檢查不是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前必需的檢查。只有存在尿道感染癥狀或有尿道感染史的患者才應(yīng)該在術(shù)前進行尿常規(guī)檢查。

代表投票：同意：74％，不同意：24％，棄權(quán)：2％

(強烈共識）

第九頁，共99頁。（一）減損和教育問題6：擇期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前是否應(yīng)該停用緩解病情的藥物？

共識：是?；颊咴趽衿谌斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)前應(yīng)該停用緩解病情的藥物。停藥時間應(yīng)視藥物種類和患者情況而定。停用免疫抑制劑應(yīng)該通過會診，在內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進行。

代表投票：同意：92％，不同意：5%，棄權(quán)：3％(強烈共識)

第十頁，共99頁。（一）減損和教育問題7：曾經(jīng)患化膿性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)當(dāng)如何盡量降低術(shù)后假體周圍感染的風(fēng)險？

共識1：所有曾經(jīng)患化膿性關(guān)節(jié)炎的患者，只要有可能，都應(yīng)在術(shù)前進行血清學(xué)檢查和關(guān)節(jié)穿刺檢查。

代表投票：同意：84%，不同意：14%，棄權(quán)：2％(強烈共識)

第十一頁，共99頁。減損和教育問題7：曾經(jīng)患化膿性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)當(dāng)如何盡量降低術(shù)后假體周圍感染的風(fēng)險？

共識2：對于曾經(jīng)患化膿性關(guān)節(jié)炎的患者何時是進行人工關(guān)節(jié)置換的最佳手術(shù)時機還需要進一步研究。術(shù)者應(yīng)該通過關(guān)節(jié)液穿刺培養(yǎng)來確定沒有活動性感染的證據(jù)才能安排手術(shù)。

代表投票：同意：85％，不同意：14%，棄權(quán)：1%(強烈共識）

第十二頁，共99頁。減損和教育問題7：曾經(jīng)患化膿性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)當(dāng)如何盡量降低術(shù)后假體周圍感染的風(fēng)險？

共識2：對于曾經(jīng)患化膿性關(guān)節(jié)炎的患者何時是進行人工關(guān)節(jié)置換的最佳手術(shù)時機還需要進一步研究。術(shù)者應(yīng)該通過關(guān)節(jié)液穿刺培養(yǎng)來確定沒有活動性感染的證據(jù)才能安排手術(shù)。

代表投票：同意：85％，不同意：14%，棄權(quán)：1%(強烈共識）

第十三頁，共99頁。減損和教育問題7：曾經(jīng)患化膿性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)當(dāng)如何盡量降低術(shù)后假體周圍感染的風(fēng)險？

共識3：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中如果用到骨水泥，應(yīng)該選擇添加抗生素的骨水泥。

代表投票：同意：90%，不同意：5％，棄權(quán)：5％（強烈共識）

共識4：如果細菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，應(yīng)當(dāng)延長靜脈抗生素使用時間，并與感染專科醫(yī)生合作治療。

代表投票：同意：93％，不同意：5%，棄權(quán)：2％(強烈共識)

第十四頁，共99頁。（二）圍手術(shù)期備皮問題1A：是否需要用殺菌劑進行術(shù)前皮膚清洗?

共識：需要。應(yīng)當(dāng)應(yīng)用葡萄糖酸氯己定(CHG)進行術(shù)前皮膚清洗。當(dāng)患者對氯己定過敏或無氯己定可用時，我們的共識是使用殺菌肥皂是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

代表投票：同意90%，不同意8%，棄權(quán)2%(強烈共識)

第十五頁，共99頁。（二）圍手術(shù)期備皮問題1B:術(shù)前應(yīng)用殺菌劑進行皮膚清洗應(yīng)當(dāng)以何種方式在何時進行?

共識：我們推薦至少在擇期關(guān)節(jié)置換手術(shù)之前的晚上進行全身皮膚清洗。沐浴后，患者應(yīng)當(dāng)穿清潔的衣服在清潔的床褥上入睡，不用任何的局部外用品

第十六頁，共99頁。（二）圍手術(shù)期備皮問題2：如果存在的話，何種滅菌劑是手術(shù)皮膚消毒的最佳選擇？

共識：各種皮膚消毒劑之間沒有明顯差別。但有證據(jù)表明，用滅菌劑聯(lián)合酒精可能對于皮膚消毒來說很重要。

代表投票：同意89%，不同意8％，棄權(quán)3％(強烈共識）

第十七頁，共99頁。（二）圍手術(shù)期備皮問題3A:備皮的正確方法是什么？

共識：備皮的首選方法是修剪而不是刮除體毛。我們尚不能建議使用或不使用脫毛膏去除體毛。

代表投票：同意92%，不同意3%，棄權(quán)5％（強烈共識）

第十八頁，共99頁。（二）圍手術(shù)期備皮問題3B:備皮應(yīng)何時進行？

共識：如果需要，備皮的時間應(yīng)該是越臨近手術(shù)越好。

代表投票：同意94％，不同意4％，棄權(quán)2％（強烈共識）

第十九頁，共99頁。（二）圍手術(shù)期備皮問題4：對于有皮損的患者應(yīng)有什么特殊考慮？

共識：對于手術(shù)野存在活動性潰瘍的患者不應(yīng)進行擇期關(guān)節(jié)置換手術(shù)。我們的共識是手術(shù)切口不應(yīng)通過活動的皮損部位。對于部分皮損例如濕疹或銀屑病，應(yīng)該推遲手術(shù)直到患者的皮損改善。

代表投票：同意96％，不同意2％，棄權(quán)2%(強烈共識）

第二十頁，共99頁。（二）圍手術(shù)期備皮問題5A:術(shù)者和助手應(yīng)該如何刷手？共識：對于第一臺手術(shù)，術(shù)者和上臺人員應(yīng)使用殺菌劑刷洗雙手至少兩分鐘以上。對于后續(xù)手術(shù)可以適當(dāng)縮短時間。

代表投票：同意71％，不同意24%，棄權(quán)5％（強烈共識）

問題5B：術(shù)者和助手應(yīng)用何種刷手液刷手？

共識：各種殺菌刷手液之間沒有顯著差異。

代表投票：同意80%，不同意15％，棄權(quán)5％（強烈共識）

第二十一頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素抗生素是圍手術(shù)期最常用和最重要的藥物之一,抗生素使用合理與否直接影響手術(shù)效果,因而熟悉掌握圍手術(shù)期抗生素的正確使用具有重要意義。但目前在圍手術(shù)期抗生素使用中存在諸多不合理之處，很多臨床醫(yī)生對圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用目的、應(yīng)用時機、藥物選擇、使用時程等存在模糊甚至錯誤認識，導(dǎo)致藥物濫用現(xiàn)象嚴重，引起二重感染、細菌耐藥性日益增加。因此，加強圍手術(shù)期抗生素合理應(yīng)用的宣傳和管理，對減少抗生素的不合理應(yīng)用、減少耐藥菌株的產(chǎn)生以及減輕病人醫(yī)藥費用具有重要意義。

第二十二頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題1：什么是術(shù)前抗生素使用的最佳時機？共識：術(shù)前抗生素應(yīng)該在手術(shù)切口前的一小時內(nèi)使用，如果使用萬古霉素或氟喹諾酮類抗生素，可以延長至兩小時內(nèi)。此外，采取一定的監(jiān)督措施以確保上述方案的使用依從性非常重要。代表投票：同意：97％，不同意：2％，棄權(quán)：1%(強烈共識）第二十三頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題1：什么是術(shù)前抗生素使用的最佳時機？共識：術(shù)前抗生素應(yīng)該在手術(shù)切口前的一小時內(nèi)使用，如果使用萬古霉素或氟喹諾酮類抗生素，可以延長至兩小時內(nèi)。此外，采取一定的監(jiān)督措施以確保上述方案的使用依從性非常重要。代表投票：同意：97％，不同意：2％，棄權(quán)：1%(強烈共識）第二十四頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題2：是否存在最佳種類的抗生素以在圍手術(shù)期常規(guī)使用？共識：第一代或第二代頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋辛）可以作為預(yù)防性抗生素種類在圍手術(shù)期常規(guī)使用，異惡唑青霉素可作為一個適當(dāng)?shù)奶娲桨?。代表投票：同意?9%，不同意：8％，棄權(quán)：3％(強烈共識）第二十五頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題3：對于體內(nèi)已經(jīng)存在內(nèi)植物如心臟瓣膜的患者，應(yīng)該如何選擇預(yù)防性抗生素？共識：對于體內(nèi)已經(jīng)存在內(nèi)植物如心臟瓣膜的患者，在選擇預(yù)防性抗生素方面與常規(guī)的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者相同。代表投票：同意：94%，不同意：3%，棄權(quán)：3%(強烈共識）第二十六頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題4：哪些抗生素可以替代頭孢菌素作為常規(guī)預(yù)防性抗生素使用？共識：在無法選用頭孢菌素作為常規(guī)預(yù)防性抗生素的情況下，目前可以以替考拉寧和萬古霉素作為替代。代表投票：同意：73%，不同意：22%，棄權(quán)：5%(強烈共識）第二十七頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題5A：對已知青霉素過敏的患者，應(yīng)該選用什么種類抗生素預(yù)防性使用？共識：對已知青霉素過敏的患者，可選用萬古霉素或克林霉素作為預(yù)防性抗生素，對于有替考拉寧的國家，亦可選擇替考拉寧。代表投票：同意：88%，不同意：10%，棄權(quán)：2％(強烈共識)第二十八頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題5B:對于已知非青霉素過敏的患者，應(yīng)該選用什么種類抗生素預(yù)防性使用？共識：對于已知非青霉素過敏的患者，可以安全地使用第二代頭孢菌素，因其與青霉素很少存在交叉反應(yīng)。某些情況下，可以進行青霉素皮試以確定患者是否對青霉素過敏。代表投票：同意：87％，不同意：9%，棄權(quán)：4%(強烈共識）第二十九頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題6：使用萬古霉素的適應(yīng)證有哪些？共識：對于MRSA攜帶者或?qū)η嗝顾剡^敏的患者應(yīng)考慮萬古霉素。代表投票：同意：93%，不同意：7％，棄權(quán)：0％(強烈共識)問題7：是否有證據(jù)支持術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用萬古霉素？

共識：不建議術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用萬古霉素。代表投票：同意：93％，不同意：6%，棄權(quán)：1％(強列共識)第三十頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題8：有無必要常規(guī)預(yù)防性使用兩種抗生素（頭孢菌素類和氨基糖苷類或頭孢菌素和萬古霉素）？共識：不建議常規(guī)預(yù)防性使用兩種抗生素。代表投票：同意：85％，不同意：14％，棄權(quán)：1%(強烈共識）第三十一頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題9：對于尿液篩檢異常和（或）留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)該如何選擇抗生素？共識：對于存在尿路癥狀的患者，應(yīng)該在關(guān)節(jié)置換手術(shù)之前進行尿液篩檢。對于無癥狀菌尿癥患者行關(guān)節(jié)置換時可以按常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。急性泌尿系感染的患者應(yīng)首先進行相應(yīng)治療，而后擇期行關(guān)節(jié)置換。代表投票：同意：82％，不同意：12％，棄權(quán)：6%(強烈共識）第三十二頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題10：對于既往曾因關(guān)節(jié)發(fā)生感染而治療過的患者，本次手術(shù)前應(yīng)如何選擇抗生素？共識：對于既往曾發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎或假體周圍感染的患者，本次手術(shù)前所使用的抗生素應(yīng)覆蓋之前感染的病原菌，如果需要骨水泥型假體，建議使用抗生素骨水泥。代表投票：同意：84%，不同意：10%，棄權(quán)：6%(強烈共識）第三十三頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題11：術(shù)后是否會因仍保留導(dǎo)尿管或引流管的同時而繼續(xù)使用抗生素？共識：并非如此。并無證據(jù)支持術(shù)后因仍保留導(dǎo)尿管或引流管的同時而繼續(xù)使用抗生素，但導(dǎo)尿管和引流管應(yīng)在安全的情況下盡可能早地去除。

代表投票：同意：90%，不同意：7%，棄權(quán)：3％(強烈共識）第三十四頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題12：能夠減少SSI或PJI發(fā)生的抗生素最佳使用時間是多少？共識：術(shù)后抗生素使用時間不應(yīng)超過24小時。代表投票：同意：87%，不同意：10%，棄權(quán)：3％(強烈共識)第三十五頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題13：在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，對于懷疑感染的患者應(yīng)給予什么抗生素？共識：對于懷疑感染的患者在培養(yǎng)結(jié)果出來之前，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)經(jīng)驗性給予抗生素治療，獲得培養(yǎng)結(jié)果后適當(dāng)調(diào)整抗生素的使用。代表投票：同意：96%，不同意：1%，棄權(quán)：3％(強烈共識）第三十六頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題14:對于二期手術(shù)的患者，如何選擇合適的術(shù)前抗生素？共識：第二期手術(shù)所選擇的適當(dāng)?shù)目股貞?yīng)覆蓋之前的病原菌。對于水泥型假體應(yīng)選擇使用抗生素骨水泥。代表投票：同意：66%，不同意：31％，棄權(quán)：3%（強烈共識）第三十七頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題15：對于持續(xù)時間較長的手術(shù)，術(shù)中應(yīng)何時追加抗生素？共識：如果手術(shù)時間超過了所使用抗生素的兩個半衰期，應(yīng)及時追加使用抗生素。目前已有相關(guān)指南提供了術(shù)中使用抗生素的頻率。我們建議，一旦手術(shù)的出血量較大(>2000cc)或術(shù)中補充的液體較多(>2000cc)時，應(yīng)追加使用抗生素。由于上述均為獨立變量，因此一旦出現(xiàn)上述情況之一時便考慮追加使用抗生素。代表投票：同意：94%，不同意：5％，棄權(quán)：1％(強烈共識）第三十八頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題16:術(shù)前抗生素劑量是否應(yīng)進行體重調(diào)整？共識：術(shù)前所用抗生素其藥代動力學(xué)各不相同，應(yīng)根據(jù)患者的體重進行調(diào)整。代表投票：同意：95%，不同意：4%，棄權(quán)：1%(強烈共識)第三十九頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題16:術(shù)前抗生素劑量是否應(yīng)進行體重調(diào)整？共識：術(shù)前所用抗生素其藥代動力學(xué)各不相同，應(yīng)根據(jù)患者的體重進行調(diào)整。代表投票：同意：95%，不同意：4%，棄權(quán)：1%(強烈共識)第四十頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題17A：對于MRSA攜帶者推薦使用何種類型抗生素進行預(yù)防？共識：對于當(dāng)前的MRSA攜帶者，推薦使用萬古霉素或替考拉寧作為圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素。代表投票：同意：86％，不同意：12%，棄權(quán)：2％（強烈共識）第四十一頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題17B:對于之前存在MRSA感染病史的患者是否應(yīng)該行再次篩查？對于此類患者應(yīng)選擇什么類型的圍手術(shù)期抗生素用藥？共識：對于之前存在MRSA感染病史的患者應(yīng)該行再次篩查。如果發(fā)現(xiàn)MRSA陰性，建議按常規(guī)預(yù)防性使用圍手術(shù)期抗生素。代表投票：同意：76%，不同意：23%，棄權(quán)：1%(強烈共識）第四十二頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題18：對于腫瘤或非腫瘤但使用較復(fù)雜假體的接受較大骨科重建手術(shù)的患者，如何使用預(yù)防性抗生素？共識：在更為深入的證據(jù)出現(xiàn)之前，我們?nèi)越ㄗh對于接受較大重建手術(shù)的患者按常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。代表投票：同意：93%，不同意：6％，棄權(quán)：1%(強烈共識）第四十三頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題19:對于需要大塊骨移植的患者其預(yù)防性抗生素的使用是否有所不同？共識：我們建議對于需要大塊骨移植的患者可按常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。代表投票：同意：93%，不同意：5％，棄權(quán)：2％

(強烈共識）第四十四頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題20：對于控制不佳的糖尿病患者、免疫力低下患者或自身免疫病患者是否需要調(diào)整圍手術(shù)期抗生素使用方案？共識：不需要，建議對于此類患者按常規(guī)使用預(yù)防性抗生素代表投票：同意：90％，不同意：9％．棄權(quán)，1％（強烈共識）第四十五頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題21A：對于初次TJA和翻修術(shù)患者術(shù)前抗生素使用是否應(yīng)有所不同？共識：不，對于初次TJA和非感染翻修術(shù)患者其圍手術(shù)期抗生素的使用應(yīng)該相同。代表投票：同意：89%，不同意：10％，棄權(quán)：1%（強烈共識）第四十六頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題21B:對于髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換其術(shù)前抗生素使用是否應(yīng)有所不同？共識：對于髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換其術(shù)前抗生素使用應(yīng)該相同。代表投票：同意：99％，不同意：1％，棄權(quán)：0%(強烈共識）第四十七頁，共99頁。（三）圍手術(shù)期抗生素問題22:對于碳青霉烯類耐藥的腸桿菌感染或耐多藥的不動桿菌感染的患者，什么是預(yù)防性抗生素的最佳選擇？共識：到目前為止，對于耐多藥的致病菌攜帶者或近期曾感染過此類細菌的患者，尚無充分證據(jù)表明需要增強抗生素的預(yù)防性使用。代表投票：同意：76％，不同意：8%，棄權(quán)：1，棄權(quán)：16％

(強烈共識）第四十八頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題1：到達手術(shù)傷口的細菌數(shù)目是否與SSI(手術(shù)部位感染）的概率直接相關(guān)？

共識：我們意識到，外科手術(shù)部位感染的概率與傷口處的細菌的數(shù)量直接相關(guān)。因此，我們支持在手術(shù)傷口處減少微粒和細菌數(shù)的策略。

代表投票：同意：97%，不同意：2%，棄權(quán)：1%(強烈共識）第四十九頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題2：手術(shù)室環(huán)境中細菌的數(shù)量是否與SSI的概率直接相關(guān)？

共識：我們意識到，空氣中的微粒細菌是手術(shù)室細菌污染的一個主要來源，而且手術(shù)室里工作人員是產(chǎn)生這些微粒的主要來源。我們建議，重點是在手術(shù)室減少細菌數(shù)量，特別注意減少空氣中的細菌顆粒。

代表投票：同意：93％，不同意：5%，棄權(quán)：2％（強烈共識）

第五十頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題3：是否應(yīng)該在進行擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)室安裝層流凈化裝置（LAF）？

共識：我們相信可以在非層流手術(shù)室進行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。層流手術(shù)間及其他措施有望通過減少微粒以減少微粒負載。研究沒有顯示出層流手術(shù)室的SSI發(fā)生率較低，甚至有報道反而增加。

第五十一頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題4：是否有足夠的證據(jù)證明在全關(guān)節(jié)置換術(shù)(TJA)中普遍使用排氣制服的正確性？共識：目前還沒有確鑿的證據(jù)支持在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中常規(guī)使用航天服。代表投票：同意：84%，不同意：11％，棄權(quán)：5％(強烈共識）

第五十二頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題4：是否有足夠的證據(jù)證明在全關(guān)節(jié)置換術(shù)(TJA)中普遍使用排氣制服的正確性？共識：目前還沒有確鑿的證據(jù)支持在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中常規(guī)使用航天服。代表投票：同意：84%，不同意：11％，棄權(quán)：5％(強烈共識）

第五十三頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題5：應(yīng)當(dāng)采用何種措施來進行手術(shù)室物體傳送？共識：我們建議手術(shù)室里物品傳送應(yīng)當(dāng)盡可能控制在最低限度。代表投票：同意：100%，不同意：0％，棄權(quán)：0%(一致同意）

第五十四頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題6：手術(shù)燈是否應(yīng)當(dāng)由腳踏板來控制，而不是由視線水平以上的裝置控制？共識：我們普遍認為燈手柄可能是污染的來源，因此盡量減少燈的移動成為普遍共識。以后應(yīng)采用其他措施來減少感染。代表投票：同意：91％，不同意：4%，棄權(quán)：5％

（強烈共識）

第五十五頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題7：在TJA后是否可以采取紫外線（UV)以預(yù)防手術(shù)感染？共識：我們認為，紫外線光照環(huán)境可以降低感染率，但同時我們也認識到這可能會對手術(shù)室人員帶來危險。我們認為紫外線的益處可能不利于手術(shù)室的交通運輸。代表投票：同意：74%，不同意：放棄13％：13％(強烈共識）

第五十六頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題8：紫外線消毒和殺菌燈（夜晚及周末）是否能夠?qū)κ中g(shù)室環(huán)境的無菌性起到作用？共識：紫外線將有望降低在手術(shù)室的細菌量，但該技術(shù)還沒有在這一領(lǐng)域進行研究。這可能被視為一種輔助，但不能代替常規(guī)的清洗。對使用紫外線技術(shù)的工作人員在一天工作的開始時有著潛在風(fēng)險。代表投票：同意：84%，不同意：3%，棄權(quán)：13％(強烈共識）第五十七頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題9：病人或手術(shù)室工作人員是否應(yīng)該戴口罩以避免污染手術(shù)室空氣？共識：盡管沒有確鑿的研究表明全體人員正確佩戴統(tǒng)一的外科口罩可以減少SSI，我們相信按規(guī)程佩戴口罩可以減少細菌計數(shù)。除非有證據(jù)表明不戴口罩具有優(yōu)勢，我們認為在手術(shù)室里的全體人員一直佩戴口罩符合病人利益。對于患者而言，佩戴口罩的益處尚未證實。代表投票：同意：85%，不同意：7％，棄權(quán)：8%(強烈共識）第五十八頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題10:手術(shù)室人員需要什么樣的服裝？共識：我們建議所有進入手術(shù)室的人員需要穿戴一次性頭罩，穿干凈的手術(shù)服。進行關(guān)節(jié)置換過程中不應(yīng)該穿戴在院外穿著的衣服。代表投票：同意：98%，不同意：1％，棄權(quán)：1%(強烈共識）

第五十九頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題11:在手術(shù)室放置及使用哪些便攜式電子設(shè)備（如移動電話、筆記本電腦、平板電腦或音樂設(shè)備）需要受到限制？共識：我們意識到便攜式電子設(shè)備可能被細菌污染。我們也意識到說話次數(shù)的提高可能增加細菌并影響手術(shù)室環(huán)境。因此，為了病人我們建議應(yīng)當(dāng)盡量減少便攜式電子設(shè)備的使用。代表投票：同意：84％，不同意：14%，棄權(quán)：2％

（強烈共識）第六十頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題12:手術(shù)時間的延長是否會導(dǎo)致患PJI的風(fēng)險增加？共識：我們認識到，SSI的發(fā)生率與手術(shù)時間直接相關(guān)。有些手術(shù)的確存在不可避免的復(fù)雜性，這將導(dǎo)致手術(shù)需要更多的時間。在實現(xiàn)目標(biāo)和合作努力的基礎(chǔ)上最大限度地減少手術(shù)時間對整個手術(shù)團隊以及機構(gòu)是很重要的。我們建議在沒有對技術(shù)妥協(xié)的情況下協(xié)調(diào)一致的努力，以減少手術(shù)時間。代表投票：同意：96%，不同意：3％，棄權(quán)：1%(強烈共識）第六十一頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題13:擇期全關(guān)節(jié)置換手術(shù)安排是否應(yīng)當(dāng)在已知感染、污染或清創(chuàng)手術(shù)之前？共識：清潔手術(shù)安排在污染手術(shù)之后的感染風(fēng)險受到關(guān)注。沒有研究表明在污染手術(shù)之后進行清潔手術(shù)，手術(shù)的感染率會增加。我們建議按照當(dāng)?shù)貦C構(gòu)的標(biāo)準在污染手術(shù)后進行徹底清洗。代表投票：同意：89％，不同意：8％，棄權(quán)：3％

(強烈共識）第六十二頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題14:患者體溫的正常是否對預(yù)防傳感染并發(fā)癥起到至關(guān)重要的作用？市場調(diào)查：我們從非骨科手術(shù)的數(shù)據(jù)認識到體溫正常的重要性。我們支持普通外科文獻的建議，并確定這是一個需要進一步的研究領(lǐng)域。代表投票：同意：92％，不同意：1％，棄權(quán)：7％

（強烈共識）第六十三頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題15:充氣溫控毯是否會增加SSI風(fēng)險？共識：理論上講充氣溫控毯會增加感染風(fēng)險，但事實上目前沒有研究表明使用這些設(shè)備會增加SSI的風(fēng)險。我們建議目前措施無需改變，但需要進一步研究。代表投票：同意：89％，不同意：5%，棄權(quán)：6%(強烈共識）第六十四頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題16:手術(shù)室人員是否應(yīng)該被要求在每次與病人接觸或者物體（包括醫(yī)療設(shè)備）接觸后用酒精棉凈手？共識：我們支持目前的建議，在病人護理前后進行手部消毒。代表投票：同意：86%，不同意：8%，棄權(quán)：6%(強烈共識）第六十五頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題17:在接觸、檢查、安置、擺放手術(shù)臺上患者時手部衛(wèi)生和手套使用原則是什么？共識：按照標(biāo)準預(yù)防的原則，我們支持目前在病人護理方面的建議。代表投票：同意：92％，不同意：1%，棄權(quán)：7%(強烈共識）第六十六頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題18:是否應(yīng)該戴三層手套以防止在TJA中污染？共識：我們推薦戴雙層手套，并承認三重手套的理論優(yōu)勢。代表投票：同意：89％，不同意：7%，棄權(quán)：4％(強烈共識）第六十七頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題19：術(shù)中需要經(jīng)常更換手套嗎？共識：至少90分鐘更換一次手套并在手套破損時及時更換是有好處的。手套與骨水泥接觸后會導(dǎo)致通透性增加，應(yīng)該更換手套。代表投票結(jié)果：同意：89%，不同意：6%，棄權(quán)：5％

(強烈共識）第六十八頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題20:什么時候應(yīng)該打開手術(shù)器械？共識：我們建議器械打開的時間應(yīng)該盡可能地接近手術(shù)開始的時間，盡可能地避免打開器械后延誤手術(shù)的開始。投票結(jié)果：同意：98％，不同意：1％，棄權(quán)：1％

（強烈共識）第六十九頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題21:在不應(yīng)用的時候，手術(shù)器械是否需要用無菌單進行覆蓋？共識：我們注意到在手術(shù)器械暫時不用的情況下，應(yīng)用無菌單覆蓋器械可能起到保護作用。但是過大的無菌單覆蓋也存在潛在的風(fēng)險，因為大單會從污染區(qū)域跨越無菌區(qū)。我們建議這項措施應(yīng)根據(jù)間隔時間和手術(shù)技術(shù)做進一步的研究。投票結(jié)果：同意：90％，不同意：4%，棄權(quán)：6%（強烈共識）第七十頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題22:在切開皮膚后，是否需要更換刀片來切開深層組織？共識：我們發(fā)現(xiàn)切開皮膚時刀片有很高的幾率被污染，因此建議在切開皮膚后更換刀片。投票結(jié)果：同意：88%，不同意：8％，棄權(quán)：4%(強烈共識）第七十一頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題23:在關(guān)節(jié)置換術(shù)中，我們用更換電刀頭嗎？如果需要，更換頻率是多少？共識：因為沒有證據(jù)，我們建議進行進一步的研究并不采取特殊的措施。投票結(jié)果：同意：95%，不同意：0%，棄權(quán)：5％

(強烈共識）第七十二頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題24:手術(shù)中有必要更換吸引器頭嗎？如果需要，更換頻率是多少？吸引器頭可以伸進髓腔里嗎？共識：根據(jù)研究表明，吸引器頭有較高的污染率，因此，我們建議每60分鐘更換吸引器頭一次。吸引器頭可以在必要的時候深入髓腔吸引，但是不應(yīng)該將吸引器頭一直放在髓腔內(nèi)，因為吸引器頭可攜帶大量周圍空氣及顆粒，可能造成手術(shù)的污染。投票結(jié)果：同意85％，不同意:8％，棄權(quán)：7％

（強烈共識）第七十三頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題25:由于沖洗盆是已知的污染源，術(shù)中應(yīng)該應(yīng)用沖洗盆嗎？共識：我們反對術(shù)中應(yīng)用敞開放置的盛滿水的盆。投票結(jié)果：同意：88%，不同意：3%，棄權(quán)：9%(強烈共識）第七十四頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題26:應(yīng)用一次性器械和截骨導(dǎo)向器可以降低污染和關(guān)節(jié)周圍感染嗎？共識：我們感覺一次性器械可能有理論上的優(yōu)勢，但是目前沒有數(shù)據(jù)來支持這樣做，因此我們并不要求一次性器械的應(yīng)用。投票結(jié)果：同意：95％，不同意：2%，棄權(quán)：3%(強烈共識）第七十五頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題27：切口貼膜有益處嗎？應(yīng)該應(yīng)用什么樣的貼膜（清潔的還是浸潤碘伏的）？共識：我們意識到應(yīng)用碘伏浸潤的貼膜覆蓋皮膚切口可以降低皮膚細菌計數(shù)。但是這種細菌計數(shù)的減少與傷口周圍感染幾率沒有關(guān)聯(lián)。關(guān)于皮膚貼膜我們不能提出任何建議，但是這方面應(yīng)該做更深入的研究。投票結(jié)果：同意：89％，不同意：7%，棄權(quán)：4％第七十六頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題28:術(shù)中有必要應(yīng)用無菌單或其他材料將傷口圍住，并固定在傷口周圍，以此降低傷口污染及感染的幾率嗎？共識：我們注意到傳統(tǒng)的臨床實踐將無菌單覆蓋在傷口周圍，但是臨床應(yīng)用的變異較大，我們沒有對此提出建議。投票結(jié)果：同意：94％，不同意：2%，棄權(quán)：4%(強烈共識）第七十七頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題29:應(yīng)該應(yīng)用什么類型的貼膜（一次性的還是可重復(fù)使用的）？共識：我們知道貼膜被液體浸透等同于污染，因此需要不透水的貼膜。有關(guān)一次性貼膜和可重復(fù)使用的布料單的比較，還沒有相關(guān)研究。因此我們在進一步研究結(jié)果出來前不做任何建議。投票結(jié)果：同意：90％，不同意：6%，棄權(quán)：4％(強烈共識）第七十八頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題30:有證據(jù)證明黏性U形單可以有效地分離開手術(shù)區(qū)和非消毒區(qū)嗎？共識：我們知道應(yīng)用黏性U形單保護術(shù)野是臨床實踐的一個習(xí)慣，但是由于缺乏證據(jù)證明其有效，我們不做任何建議。投票結(jié)果：同意83％，不同意：11％，棄權(quán)：6%(強烈共識）第七十九頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題31:沖洗有用嗎？用什么進行沖洗（高壓脈沖沖洗、低壓脈沖沖洗或沖洗球）？共識：我們知道，理論上講，沖洗可以稀釋污染和微粒組織塊，大量的沖洗可能取得大量的稀釋。我們意識到不同沖洗都有優(yōu)點和缺點，但是不能確定哪種沖洗方法更有優(yōu)勢。投票結(jié)果：同意：91％，不同意：4％，棄權(quán)：5％(強烈共識）第八十頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題32：應(yīng)該應(yīng)用什么樣的沖洗液？應(yīng)該在沖洗液中加入抗生素嗎？共識：正如問題31所述，我們確認沖洗液的物理沖洗作用，但是對于應(yīng)用哪種沖洗液還沒有統(tǒng)一的確實的證據(jù)證明。投票結(jié)果：同意：90%，不同意：7％，棄權(quán)：3%(強烈共識）第八十一頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題33:術(shù)中在傷口中應(yīng)用自體血提取物可以預(yù)防感染嗎？共識：目前沒有相關(guān)的數(shù)據(jù)，我們對于自體血提取物應(yīng)用于傷口預(yù)防感染沒有建議。投票結(jié)果：同意：94%，不同意：2%，棄權(quán)：4％(強烈共識）第八十二頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題34:縫合方式對傷口感染事件有影響嗎？如果有，什么樣的縫合方式最有利于防止感染？共識：由于手術(shù)方式的變異，我們目前沒有統(tǒng)一的研究結(jié)果，因此我們也沒有提出特殊的縫合方式來預(yù)防感染。投票結(jié)果：同意：92％，不同意：3%，棄權(quán)：5%(強烈共識）第八十三頁，共99頁。（四）手術(shù)環(huán)境問題35:對關(guān)節(jié)置換患者應(yīng)用安全檢查表和作息表可以降低傷口感染率嗎？共識：我們支持應(yīng)用安全檢查表，因為它對患者的安全有幫助，并且它有助于正確的應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。投票結(jié)果：同意：97％，不同意：1％，棄權(quán)：2％(強烈共識）第八十四頁，共99頁。（五）血液保護問題1：輸血是否會增加手術(shù)部位感染（SSI)/假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJI）的風(fēng)險？

共識：是的。異體輸血增加SSI/PJI的風(fēng)險。自體輸血是否增加SSI/PJI的風(fēng)險仍然沒有定論。

代表投票：同意：91%，不同意：5%，棄權(quán)：4％（強烈共識）

第八十五頁，共99頁。（五）血液保護問題2:TJA手術(shù)的患者需要異體輸血的預(yù)測指標(biāo)是什么？

共識：術(shù)前血紅蛋白水平較低是異體輸血后TJA最強的預(yù)測指標(biāo)。采用全身麻醉，Charlson指數(shù)越高、女性、手術(shù)時間長也是全關(guān)節(jié)置換術(shù)(TJA)患者需要異體輸血的預(yù)測指標(biāo)。

代表投票：同意：90％，不同意：4％，棄權(quán)：6%(強烈共識）

第八十六頁，共99頁。（五）血液保護問題3A:麻醉方式對失血和異體輸血有什么樣的影響？

共識：比起全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉能夠減少TKA或THA術(shù)中出血量。

代表投票：同意：77%，不同意：11％，棄權(quán)：12%(強烈共識）

第八十七頁，共99頁。（五）血液保護問題3B:是否有證據(jù)反對在PJI使用椎管內(nèi)阻滯（由于可能存在的感染的風(fēng)險）？

共識：沒有。PJI患者采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，麻醉團隊?wèi)?yīng)綜合考慮椎管內(nèi)麻