抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)

《抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》1《抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)抗血小板治療藥物相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，綜合國(guó)內(nèi)外多家權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新指南和我國(guó)心腦血管疾病防治的現(xiàn)狀，組織相關(guān)專家撰寫了《抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》，并發(fā)表在2013年3月的《中華心血管病》雜志上2共識(shí)大綱抗血小板藥物種類及藥理作用血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑冠心病的抗血小板治療慢性穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后ACS的新型P2Y12受體抑制劑冠心病特殊人群缺血性卒中和TIA的抗血小板治療非心源性卒中心源性卒中卒中急性期抗血小板治療的其他主要問(wèn)題出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理血小板反應(yīng)多樣性心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防其他抗血小板藥物3主要內(nèi)容抗血小板藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑其他抗血小板藥物4抗血小板藥物種類及藥理作用血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑其他抗血小板藥物阿司匹林：應(yīng)用最廣泛的血栓素抑制劑，起效迅速噻吩吡啶類藥物噻氯匹定：抗血小板作用較強(qiáng)，但起效慢，且有白細(xì)胞降低等不良反應(yīng)氯吡格雷：抗血小板效果強(qiáng)，起效快，部分患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)無(wú)法獲得滿意療效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)更高非噻吩吡啶類藥物替格瑞洛：療效強(qiáng)于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)略有升高，還有其他不良反應(yīng)阿昔單抗：抗血小板作用最強(qiáng)，但具有受體免疫原性、不可逆性和非特異性不足的特性小分子類新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑，包括依替巴肽，替羅非班和拉米非班蛋白酶激活受體PAR-1拮抗劑Vorapaxar：目前顯示預(yù)后未改善，且明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)西洛他唑5主要內(nèi)容冠心病的抗血小板治療缺血性卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題抗血小板藥物種類及藥理作用慢性穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后ACS的新型P2Y12受體抑制劑冠心病特殊人群6冠心病的抗血小板治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛抗血小板治療是減少慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥之一如無(wú)用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍75~150mg/d。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療臨床推薦7冠心病的抗血小板治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛Trialists’CollaborationA.Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients[J].Bmj,2002,324(7329):71-86.抗栓試驗(yàn)協(xié)作組(ATT)薈萃分析納入287項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照研究，結(jié)果顯示，抗血小板治療使高?；颊邍?yán)重心血管事件減少25%，其中非致死性心肌梗死減少34%，血管性死亡減少15%。臨床證據(jù)嚴(yán)重心血管事件非致死性心梗非致死性卒中冠心病造成的非致死性心梗或死亡血管性死亡8冠心病的抗血小板治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛BhattDL,FoxKAA,HackeW,etal.Clopidogrelandaspirinversusaspirinaloneforthepreventionofatherothrombotic

events[J].NewEnglandJournalofMedicine,2006,354(16):1706-1717.CHARISMA研究納入了15603例臨床確診心血管疾病或高?；颊撸S機(jī)分配至小劑量阿司匹林單藥組（75–162mg/d）或小劑量阿司匹林+氯吡格雷組（75mg/d），中位跟蹤期為28個(gè)月。療效主要終點(diǎn)結(jié)果顯示雙聯(lián)治療組事件發(fā)生率略低于阿司匹林單藥組。臨床證據(jù)累計(jì)事件發(fā)生率(%)02468隨機(jī)化后時(shí)間（月）0612182430阿司匹林單藥組阿司匹林＋氯吡格雷組P=0.22療效主要終點(diǎn)：心肌梗死、卒中、心血管死亡9冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）UA/NSTEMI盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)于UA/NSTEMI患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d長(zhǎng)期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg（保守治療患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12個(gè)月?？紤]用血小板GPIIb/IIIa

受體拮抗劑的情況有：

①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無(wú)復(fù)流和新的血栓并發(fā)癥；②擬行PCI的高危而出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。4.計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術(shù)。臨床推薦10冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）YusufS,BijsterveldNR,MoonsAHM.TheNewEnglandjournalofmedicine,2001,345(7):494-502.MehtaSR,YusufS,PetersRJG,etal.TheLancet,2001,358(9281):527-533.2001年CURE及PCICURE研究證實(shí)：對(duì)已使用阿司匹林的患者，無(wú)論是否行PCI，聯(lián)合長(zhǎng)期使用氯吡格雷有益于減少嚴(yán)重心血管事件臨床證據(jù)累積風(fēng)險(xiǎn)比累積風(fēng)險(xiǎn)比0.000.020.040.060.040.000.050.100.15隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（日）03691201040100200300400N=2658P=0.02N=12562P<0.001阿司匹林單藥組雙聯(lián)治療組阿司匹林單藥組雙聯(lián)治療組NSTEMI保守治療患者NSTEMI的PCI患者事件：心血管死亡或心梗事件：心血管死亡、非致死性心?；蜃渲?1冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）MehtaSR,TanguayJF,EikelboomJW,etal.Double-doseversusstandard-doseclopidogrelandhigh-doseversuslow-doseaspirininindividualsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionforacutecoronarysyndromes(CURRENT-OASIS7):arandomisedfactorialtrial[J].TheLancet,2010,376(9748):1233-1243.CURRENT-OASIS7研究結(jié)果顯示，PCI組的氯吡格雷雙倍劑量亞組較標(biāo)準(zhǔn)劑量亞組復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低15%，這種風(fēng)險(xiǎn)下降主要體現(xiàn)在非致死性心肌梗死事件減少。臨床證據(jù)天036912151821242730氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷加倍劑量42%RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001累積風(fēng)險(xiǎn)比0.0000.0060.0080.0100.0120.0040.002確診的支架內(nèi)血栓形成(冠脈造影證實(shí))天036912151821242730累積風(fēng)險(xiǎn)比0.000.030.040.020.01氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷加倍劑量15%RRR主要終點(diǎn):PCI組(CV死亡,MI或卒中)HR0.8595%CI0.74-0.99P=0.03612冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）MehtaSR,TanguayJF,EikelboomJW,etal.Double-doseversusstandard-doseclopidogrelandhigh-doseversuslow-doseaspirininindividualsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionforacutecoronarysyndromes(CURRENT-OASIS7):arandomisedfactorialtrial[J].TheLancet,2010,376(9748):1233-1243.CURRENT-OASIS7中氯吡格雷雙倍劑量組發(fā)生CURRENT定義的主要或嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，但兩組間TIMI定義的大出血、顱內(nèi)出血或者致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異。臨床證據(jù)氯吡格雷

標(biāo)準(zhǔn)劑量N=8684加倍劑量N=8548危險(xiǎn)比95%CIPTIMI大出血60.70-1.610.79CURRENT大出血41.11-1.860.006CURRENT嚴(yán)重出血91.02-1.900.034致死性0.150.070.470.18-1.230.125顱內(nèi)出血0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC輸注≥2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相關(guān)大出血90.61-4.70.31安全性結(jié)局13冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）STEMI無(wú)論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物改善預(yù)后立即嚼服阿司匹林300mg，長(zhǎng)期維持劑量75~100mg/d。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用腸溶片獲益。使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：

①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量150mg（年齡≤75歲）或75mg（年齡＞75歲），維持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量300~600mg，維持量75mg/d，至少12個(gè)月；

②發(fā)病后12h后接受PCI的患者，參照直接PCI用藥；

③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h內(nèi)口服300mg負(fù)荷量，24h后口服300~600mg負(fù)荷量，維持量75mg/d，至少12個(gè)月；

④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12個(gè)月3.需用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑的情況有：①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無(wú)復(fù)流和血栓形成的并發(fā)癥；②高?；蜣D(zhuǎn)運(yùn)PCI患者。4.對(duì)計(jì)劃行CABG的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術(shù)。臨床推薦14冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.AdditionofclopidogreltoaspirinandfibrinolytictherapyformyocardialinfarctionwithST-segmentelevation[J].NewEnglandJournalofMedicine,2005,352(12):1179-1189.CLARITY研究的目的是探討急性STEMI患者在溶栓和其他標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷是否對(duì)血管造影結(jié)果和臨床預(yù)后產(chǎn)生益處。結(jié)果表明，氯吡格雷組主要療效復(fù)合終點(diǎn)（梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞、死亡和再梗死）發(fā)生率顯著降低，主要因梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞率下降。臨床證據(jù)安慰劑氯吡格雷20%p=0.03時(shí)間（天）臨床終點(diǎn)發(fā)生率(%)051015051015202530氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因復(fù)發(fā)缺血需緊急血運(yùn)重建的聯(lián)合終點(diǎn)降低20%。15冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.AdditionofclopidogreltoaspirinandfibrinolytictherapyformyocardialinfarctionwithST-segmentelevation[J].NewEnglandJournalofMedicine,2005,352(12):1179-1189.CLARITY研究?jī)山M30d的TIMI定義的嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率相似。臨床證據(jù)

Clopidogrel Placebo

(n=1733) (n=1719)

pvaluePrimarybleedingendpoint(%) TIMImajor 23(1.3)

19(1.1) 0.64Secondarybleedingendpoints(%)

TIMIminor 17(1.0)

9(0.5) 0.17 TIMImajororminor 40(2.3)

28(1.6) 0.18 Intracranialhemorrhage 8(0.5)

12(0.7) 0.38Bleedingthrough30days(%) TIMImajor 33(1.9)

30(1.7) 0.80 TIMIminor 27(1.6)

16(0.9) 0.12 TIMImajororminor 59(3.4)

46(2.7) 0.2416冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.EffectofclopidogrelpretreatmentbeforepercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithST-elevationmyocardialinfarctiontreatedwithfibrinolytics[J].JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,2005,294(10):1224-1232.對(duì)CLARITY研究中行PCI術(shù)的患者亞組的分析顯示，使用阿司匹林基礎(chǔ)上，提前給予氯吡格雷負(fù)荷量可使PCI術(shù)后至30d的主要終點(diǎn)（心血管死亡、再梗死和卒中）發(fā)生率下降41%，而TIMI嚴(yán)重出血和輕微出血沒(méi)有增加（2.0%比1.9%），也減少PCI術(shù)后再梗死和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件。臨床證據(jù)024601234568隨機(jī)化后天數(shù)出現(xiàn)事件患者比例(%)未提前給予氯吡格雷提前給與氯吡格雷02460510152025308PCI后天數(shù)出現(xiàn)事件患者比例(%)未提前給予氯吡格雷提前給與氯吡格雷PCI前復(fù)發(fā)心?；蜃渲蠵CI術(shù)后至30d的主要終點(diǎn)17安慰劑:N=22,891

(1,845次事件:8.1%)氯吡格雷:N=22,961

(1,726次事件:7.5%)氯吡格雷＋阿司匹林阿司匹林07211428140

6253

9

7

8隨機(jī)分組后的天數(shù)(最長(zhǎng)28天)死亡率(%)7%RRR

(p=0.03)雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）

降低藥物治療STEMI患者的死亡率COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-1621聯(lián)合主要終點(diǎn):死亡

(院內(nèi)死亡率)中國(guó)1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)N=4585118雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）

降低藥物治療的STEMI患者死亡、再?；蜃渲邪l(fā)生率隨機(jī)分組后的天數(shù)(最長(zhǎng)28天)安慰劑:N=22,891

(2,310次事件:10.1%)氯吡格雷:N=22,961

(2,121次事件:9.2%)事件(%)氯吡格雷＋阿司匹林阿司匹林1

4007211428

6253

9

7

8109%RRR

(p=0.002)COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-1621主要終點(diǎn):

死亡、再梗、腦卒中中國(guó)1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)N=4585119冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Siller-MatulaJM,HuberK,ChristG,etal.Impactofclopidogrelloadingdoseonclinicaloutcomeinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Heart,2011,97(2):98-105.2011年發(fā)表的薈萃分析探討了PCI患者采用兩種不同的氯吡格雷負(fù)荷劑量（300mgvs.600mg）的有效性和安全性，分析共納入了7項(xiàng)研究，N=25383。結(jié)果顯示：與300mg氯吡格雷負(fù)荷量相比，600mg負(fù)荷量使主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率下降34%，而不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。900mg負(fù)荷量顯示更強(qiáng)的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加臨床獲益臨床證據(jù)ARMYDA-22005Cuissetetal.2006Abuzahraetal.2008ALBION2006Bonelloetal.2008HORIZONS-AMI2009CURRENT-OASIS72009總共（95CI）=0.66[0.52,0.84]Cuissetetal.2006（無(wú)法估計(jì)）ARMYDA-22005（無(wú)法估計(jì)）ALBION2006Abuzahraetal.2008HORIZONS-AMI2009CURRENT-OASIS72009總共（95%CI）=0.91[0.73,1.15]試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）600mg氯吡格雷更好300mg氯吡格雷更好600mg氯吡格雷更好300mg氯吡格雷更好125100.0050.1110200主要不良心臟事件嚴(yán)重出血事件20冠心病的抗血小板治療

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療PCI后抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預(yù)防支架圍手術(shù)期及術(shù)后血栓事件的常規(guī)方法如無(wú)禁忌證，PCI后阿司匹林75~150mg/d長(zhǎng)期維持。接受BMS置入的非ACS患者術(shù)后合用氯吡格雷75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，至少1個(gè)月，最好持續(xù)12個(gè)月；接受DES置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月，ACS患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12個(gè)月。無(wú)出血高危險(xiǎn)的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg負(fù)荷量后，150mg/d，維持6d，之后75mg/d維持。臨床推薦21冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）EisensteinEL,AnstromKJ,KongDF,etal.Clopidogreluseandlong-termclinicaloutcomesafterdrug-elutingstentimplantation[J].JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,2007,297(2):159-168.DUKE大學(xué)的Eisenstein等對(duì)3165例BMS+1501例DES患者進(jìn)行了PCI術(shù)后6個(gè)月~2年隨訪。結(jié)果顯示，持續(xù)12個(gè)月以上使用氯毗格雷患者的死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)明顯低于使用少于12個(gè)月的患者。臨床證據(jù)86420聯(lián)合終點(diǎn)累積發(fā)生率（死亡或MI）%6121824植入后時(shí)間（月）DES+氯吡格雷DES不加用氯吡格雷BMS+氯吡格雷BMS不加用氯吡格雷P=0.0222冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）PfistererM,Brunner-LaRoccaHP,BuserPT,etal.LateClinicalEventsAfterClopidogrelDiscontinuationMayLimittheBenefitofDrug-ElutingStentsAnObservationalStudyofDrug-ElutingVersusBare-MetalStents[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2006,48(12):2584-2591.BASKET-LATE研究(N=746)顯示6個(gè)月時(shí)無(wú)事件發(fā)生患者停用氯毗格雷后，DES組患者在第7～18個(gè)月的嚴(yán)重心臟事件發(fā)生率較BMS組增加2-3倍臨床證據(jù)死亡/非致死性心梗非MI相關(guān)的靶血管血運(yùn)重建累積事件發(fā)生率隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）累積事件發(fā)生率*未考慮最初30日內(nèi)與支架是否涂藥相關(guān)的事件23冠心病的抗血小板治療

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療CABG后抗血小板治療抗血小板治療與CABG圍手術(shù)期二級(jí)預(yù)防的效果密切相關(guān)，合理應(yīng)用抗血小板治療可提高術(shù)后移植血管通暢率和患者生存率，但出血增加以及動(dòng)脈橋血管和靜脈橋血管的解剖和移植過(guò)程不同等因素也決定抗血小板治療的不同。CABG前抗血小板治療：

①術(shù)前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥；

②使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時(shí)間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前2-4h停用。2. CABG后抗血小板治療：

①術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開(kāi)始口服，75-150mg/d；

②對(duì)阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75mg/d；

③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG后缺乏證據(jù)；

④PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。臨床推薦24冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）GaoG,ZhengZ,PiY,etal.AspirinPlusClopidogrelTherapyIncreasesEarlyVenousGraftPatencyAfterCoronaryArteryBypassSurgeryASingle-Center,Randomized,ControlledTrial[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2010,56(20):1639-1643.國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療增加SVG通暢率，雙聯(lián)抗血小板在CABG后可能有益臨床證據(jù)阿司匹林組雙聯(lián)治療組總患者數(shù)/可評(píng)估患者數(shù)閉塞例數(shù)(%)總患者數(shù)/可評(píng)估患者數(shù)閉塞例數(shù)(%)P值風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）LIMA109/1061（0.9）112/1102(1.8)0.5830.519(0.048–5.638)RA3/31（33.3）5/41(25)0.8091.333(0.129–13.743)SVG233/23133（14.3）242/23920(8.4)0.0431.707(1.010–2.886)總計(jì)345/34035（10.3）359/35323(6.5)0.0731.58(0.954–2.617)CABG后移植血管閉塞發(fā)生率25冠心病的抗血小板治療

ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療新型P2Y12受體抑制劑普拉格雷和替格瑞洛在ACS有良好應(yīng)用前景，需進(jìn)一步積累中國(guó)患者的證據(jù)。UA/NSTEMI：(1)對(duì)所有缺血事件中、高危（例如肌鈣蛋白水平升高）而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡≤75歲且無(wú)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(Tn)病史等高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，普拉格雷60mg負(fù)荷劑量后，10mg/d維持。STEMI：(1)對(duì)擬行直接PCI而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡≤75歲、無(wú)卒中或T隊(duì)病史等高出血風(fēng)險(xiǎn)且擬行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg負(fù)荷劑量后，10mg/d維持。無(wú)論置入BMS或是DES．普拉格雷、替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療時(shí)間最好持續(xù)12個(gè)月。CABG：急診CABG，術(shù)前至少停替格瑞洛24h；計(jì)劃行CABG的患者，術(shù)前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。臨床建議26冠心病的抗血小板治療

ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.Ticagrelorversusclopidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromes[J].NewEnglandJournalofMedicine,2009,361(11):1045-1057.PLATO研究結(jié)果表明，接受PCI的UA/NSTEMI患者，替格瑞洛組主要終點(diǎn)發(fā)生率和總死亡率顯著降低，總出血發(fā)生率相似。亞組分析顯示在最初采取保守治療策略的患者，無(wú)論最終采取何種治療策略，替格瑞洛與氯吡格雷相比均獲益。臨床證據(jù)48260氯吡格雷累計(jì)發(fā)生率(%)替格瑞洛HR0.88(95%CI0.77–1.00),p=0.0450102030隨機(jī)化時(shí)間（天）5,434.77No.atrisk

替格瑞洛 9,333 8,942 8,827 8,763

氯吡格雷 9,291 8,875 8,763 8,68880氯吡格雷246累計(jì)發(fā)生率(%)替格瑞洛090150330隨機(jī)化時(shí)間（天）

8,673 8,543 8,397 7,028 6,480 4,822

8,688 8,437 8,286 6,945 6,379 4,7512102706.605.28HR0.80(95%CI0.70–0.91),p<0.00130天和隨訪1年的主要療效終點(diǎn)CV死亡,心?；蜃渲?7冠心病的抗血小板治療

ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.Ticagrelorversusclopidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromes[J].NewEnglandJournalofMedicine,2009,361(11):1045-1057.PLATO研究結(jié)果表明，接受PCI的UA/NSTEMI患者，替格瑞洛組主要終點(diǎn)發(fā)生率和總死亡率顯著降低，總出血發(fā)生率相似。亞組分析顯示在最初采取保守治療策略的患者，無(wú)論最終采取何種治療策略，替格瑞洛與氯吡格雷相比均獲益。臨床證據(jù)大出血–

主要安全性終點(diǎn)10150K-Mestimatedrate(%peryear)060120180240300360首次給藥后時(shí)間（天）No.atrisk

替格瑞洛 9,235 7,246 6,8266,545 5,129 3,783 3,433

氯吡格雷 9,186 7,305 6,930 6,670 5,209 3,8413,47911.612.1氯吡格雷替格瑞洛HR1.04(95%CI0.95–1.13),p=0.43528冠心病的抗血小板治療

冠心病特殊人群的抗血小板治療高齡患者年齡≥75歲的ACS患者臨床表現(xiàn)常不典型，死亡率顯著增加。阿司匹林和氯吡格雷長(zhǎng)期治療劑量無(wú)需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，阿司匹林劑量不超過(guò)100mg/d。急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用負(fù)荷劑量。使用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險(xiǎn)因素時(shí)，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(PPI)非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物治療臨床決策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，出血可采用CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。擇期手術(shù)盡可能推遲至置入BMS6周或DES12個(gè)月后。圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7-10d停藥，在缺血風(fēng)險(xiǎn)高的人群用低分子肝素替代。根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風(fēng)險(xiǎn)低可繼續(xù)使用，風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風(fēng)險(xiǎn)低僅停氯吡格雷，風(fēng)險(xiǎn)高均停用。根據(jù)手術(shù)出血嚴(yán)重程度，必要時(shí)輸注血小板和采用特殊止血方法。臨床推薦29冠心病的抗血小板治療

冠心病特殊人群的抗血小板治療慢性腎臟疾病(CKD)腎功能不全會(huì)影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時(shí)腎臟排泄能力減低又會(huì)影響抗血小板藥物代謝，因此，腎功能不全是出血高危因素，在應(yīng)用抗血小板藥物前必須進(jìn)行腎功能評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管病的二級(jí)預(yù)防。予雙聯(lián)抗血小板藥物時(shí)充分考慮出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)嚴(yán)重腎功能不全（GFR<30ml·min-1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑需減量。心力衰竭心力衰竭患者的血栓栓塞事件危險(xiǎn)可能較高。伴明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d。不合并ACS的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。擴(kuò)張型心肌病患者，如無(wú)其他適應(yīng)證，不建議抗血小板治療。臨床推薦30主要內(nèi)容抗血小板治療的其他主要問(wèn)題抗血小板藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾病（PAD）心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理血小板反應(yīng)多樣性31抗血小板治療的其他主要問(wèn)題

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理

用