腹腔鏡在小兒外科中應(yīng)用

概述

腹腔鏡手術(shù)是指應(yīng)用電子、電熱、光學(xué)等設(shè)備和技術(shù)，以電子鏡像代替肉眼直視、以細長器械代替手指，力求在最小的切口路徑、最少的組織損傷、肌體最輕的應(yīng)激反應(yīng)下，完成對體內(nèi)病灶的觀察、診斷、切除及其他治療。

腹腔鏡外科手術(shù)已是當(dāng)今外科領(lǐng)域中發(fā)展最快的手術(shù)種類之一，且已經(jīng)得到外科醫(yī)師的承認并受到患者的歡迎。第一頁，共21頁。腹腔鏡第二頁，共21頁。小兒腔鏡外科的發(fā)展

腹腔鏡技術(shù)起源相對較早，1901年，俄羅斯婦科醫(yī)師Ott在患兒腹前壁作一切口，將窺陰器與反光鏡頭組合，插入該切口內(nèi)，對患兒腹腔進行檢查，這是腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的雛形。20世紀70年代，該技術(shù)得到大范圍推廣，尤其是1973年Gans等成功使用腹腔鏡對新生兒膽道閉鎖等疾病進行有效診斷。標(biāo)志著小兒腔鏡的起步。第三頁，共21頁。小兒腔鏡外科的發(fā)展

1990年，Gotz首次使用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進行小兒闌尾切除術(shù)，此后，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)不斷被應(yīng)用到小兒外科治療中。

近十余年小兒腹腔鏡快速發(fā)展，手術(shù)種類越來越多，患兒年齡越來越小。有關(guān)研究顯示，目前，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在小兒普外科具有極高的應(yīng)用前景，約70%的腹部外科手術(shù)均可借助腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)得以實施。以下我們重點探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在小兒腔鏡外科中的應(yīng)用。第四頁，共21頁。小兒LC的應(yīng)用背景

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已越來越受到膽囊結(jié)石患者的青睞，腹腔鏡手術(shù)對患者損傷小，對患者內(nèi)環(huán)境平衡的影響、對全身免疫系統(tǒng)的干擾、對減輕術(shù)后臟器粘連的程度均優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)式。小兒膽囊結(jié)石患病率近年來有增高趨勢，因臨床表現(xiàn)無特異性，疼痛定位不準確，癥狀與體征不平衡，多以胃腸道病就診于內(nèi)科、兒科。隨著超聲影像的普及，明顯提高了膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率。第五頁，共21頁。膽囊的解剖膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲存膽汁作用。膽囊分底、體、頸、管四部，膽囊管連接膽囊、肝膽管和總膽管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。第六頁，共21頁。膽囊結(jié)石的病因膽囊結(jié)石在小兒各年齡均有發(fā)生，近年小兒膽囊結(jié)石發(fā)生率呈上升趨勢，其原因有如下學(xué)說：1.胎兒期發(fā)病學(xué)說：在胎兒期膽囊形成結(jié)石；2.膽囊、膽道畸形學(xué)說：膽囊畸形，膽囊管冗長，膽汁排泄障礙，膽固醇沉積形成結(jié)石；3.繼發(fā)于溶血性貧血；第七頁，共21頁。膽囊結(jié)石的病因4.膽道感染，膽道蛔蟲癥；5.膽汁瘀滯濃縮學(xué)說：有人認為發(fā)熱、脫水可致膽汁瘀滯濃縮，易形成結(jié)石；6.激素平衡失調(diào)，引起膽固醇代謝失調(diào),導(dǎo)致結(jié)石形成。此外，飲食也可能是小兒膽結(jié)石原因之一。第八頁，共21頁。小兒LC手術(shù)適應(yīng)癥

膽結(jié)石不會自發(fā)性溶解，常需通過外科手術(shù)治療。研究認為，無癥狀的膽結(jié)石，不合并膽總管結(jié)石，可保守治療，每半年復(fù)查B超，一旦有癥狀應(yīng)及時手術(shù)，但由于膽結(jié)石常引起潛在的嚴重并發(fā)癥，如繼發(fā)膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，急性化膿性膽管炎等，因此我們認為，只要無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)采取手術(shù)治療。第九頁，共21頁。手術(shù)方法均采用氣管插管全麻，采用成人腹腔鏡系統(tǒng)設(shè)備，3-4孔技術(shù)，腹壁3個操作孔的位置選擇均較成人低2cm，人工氣腹CO2流量<2.0

L/U，氣腹壓力為<10mmHg。銳、鈍性游離解剖Calot三角。膽囊管和膽囊動脈用雙重鈦夾夾閉電灼切除膽囊，膽囊床創(chuàng)面電凝止血，必要時腹腔放置引流管。第十頁，共21頁。小兒LC優(yōu)點損傷小，對膽囊周圍的腹內(nèi)臟器干擾也小，術(shù)后病人疼痛輕，胃腸道功能恢復(fù)快。愈合好，腹部切口?。ㄗ畲蠹s1cm），不易感染、裂開，拆線早，切口疤痕小。膽囊各結(jié)構(gòu)和周圍臟器，通過腹腔鏡系統(tǒng)放大顯示在電視熒屏上，亮度大，成像清晰，細小血管和膽管均能清楚顯示，方便操作。第十一頁，共21頁。小兒LC注意事項術(shù)中良好的麻醉、監(jiān)護是手術(shù)成功的保障。腹腔鏡膽囊切除以氣管插管全麻較安全，術(shù)后盡早拔除氣管插管。

小兒肝臟多在肋下可及，在選擇導(dǎo)管針切口前應(yīng)了解肝臟大小及下緣位置，主操作孔可左移，側(cè)孔位置相對較成人低，因太靠近肋弓術(shù)后會引起不適，最好在冷光源直視下按壓腹壁確定戳空位置。第十二頁，共21頁。小兒LC注意事項建立氣腹時，盡量提起腹壁，根據(jù)腹壁厚度確定穿刺深度，用力均勻，緩慢，旋轉(zhuǎn)入腹，緩慢進氣，做到既能有效顯露術(shù)野，又使CO2氣腹對患兒生理影響降到最低程度。小兒腹腔容積小，而且腹膜吸收能力強，CO2易彌散入血，加上術(shù)中灌注CO2時腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致潮氣量減少，容易導(dǎo)致高碳酸血癥及酸中毒。第十三頁，共21頁。小兒LC注意事項

因此CO2人工氣腹對小兒呼吸循環(huán)功能的影響較成人明顯。在建立人工氣腹時注入CO2的速度不可太快，CO2流量控制在2.0L/min，氣腹壓力控制在10mmHg以下，以能完成手術(shù)最低壓力為準。術(shù)中給低濃度低流量氧以提高氧分壓。促進CO2排出，術(shù)畢盡量放盡CO2。第十四頁，共21頁。小兒LC注意事項腹腔內(nèi)過量CO2置換可造成患兒體溫下降，對小兒腹腔鏡手術(shù)要在術(shù)中嚴密觀察患兒體溫變化，注意保暖。進鏡后及術(shù)畢撤鏡前均仔細檢查，避免腹腔內(nèi)臟器損傷。人工氣腹造成的腹壓增高，可造成血流動力學(xué)改變，從而影響患兒的心功能，因此術(shù)中術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心功能及末梢循環(huán)情況。第十五頁，共21頁。小兒LC注意事項小兒膽囊結(jié)石病程短，Calot三角脂肪組織和炎性粘連相對較成人少而輕，“三管關(guān)系”較易顯露，行腹腔鏡手術(shù)更加方便、快捷，但變異仍然多，需引起重視，成人腹腔鏡手術(shù)的原則同樣適于小兒。手術(shù)中處理膽囊三角時盡可能避免電鉤、電灼，以鈍分離為主，小兒膽囊壁薄，操作輕柔，避免損破，牽拉固定膽囊時不可用力過猛，以防撕裂肝臟。第十六頁，共21頁。小兒LC注意事項要適當(dāng)降低電凝輸出率，以防深度燒傷。術(shù)者需要具備豐富的腹腔鏡操作技巧和堅實的膽道外科基礎(chǔ)，熟知膽道系統(tǒng)解剖特點和變異，有困難及時中轉(zhuǎn)開腹，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。對于急性炎癥反應(yīng)明顯者，可以在電凝勾打開漿膜后，以沖吸器推撥膽囊管周圍組織，并可反復(fù)沖洗，隨時吸凈血液和脂肪顆粒，保持術(shù)野清晰。第十七頁，共21頁。小兒LC注意事項

小兒胸腔的總順應(yīng)性低，膈肌在呼吸過程中起主要作用，氣腹引起的膈肌上抬對呼吸系統(tǒng)造成較成人更為不利的影響。術(shù)中大量吸收CO2造成的高碳酸血癥，術(shù)后會有一定時間的延續(xù)，患兒需通過呼吸加深加快等自身調(diào)節(jié)功能排出積聚的CO2，因此術(shù)后需觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢。第十八頁，共21頁。小兒LC注意事項全麻未清醒前取平臥位頭偏向一側(cè)，以免口腔及呼吸道分泌物誤吸。床旁備吸引器，及時清除呼吸道分泌物，防止窒息。

持續(xù)低流量吸氧，可促進肺換氣，加大CO2彌散過程，減輕氣腹所致酸中毒。

早期下床活動可加快各系統(tǒng)的功能恢復(fù)，促進腸蠕動，預(yù)防腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，同時還可改善呼吸功能，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。第十九頁，共21頁。應(yīng)用優(yōu)勢及前景1、具有微創(chuàng)性，能夠提高患兒術(shù)后切口愈合質(zhì)量，顯著降低術(shù)中出血、術(shù)后切口延遲愈合等