急診醫(yī)學(xué) 第8講淹溺

淹

溺

Drowning急救醫(yī)學(xué)科22023/3/2832023/3/28美國每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年齡段在15～19歲。所有成人溺死者中約45%伴有酒精中毒。淹溺以7、8、9三個月發(fā)生率最高。病因：絕大多數(shù)為意外事故所致42023/3/28病因不會游泳意外落水在游泳過程中，時間過長力氣耗盡或受冷水刺激發(fā)生肢體抽搐或肢體被植物纏繞等在淺水區(qū)跳水，頭撞硬物，發(fā)生顱腦損傷而溺水潛水意外，或投水自殺游泳過程中疾病急性發(fā)作52023/3/28定

義淹溺(drowning)：

又稱溺水，是指人淹沒于水中，水和水中污泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引起通氣障礙而窒息。

62023/3/28水大量進入血液循環(huán)中可引起血漿滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂和組織損傷，若急救不及時，可造成呼吸和心搏驟停而死亡。不慎跌入糞坑、污水池和化學(xué)物貯槽時，還可引起皮膚和粘膜損傷以及全身中毒。

72023/3/28發(fā)病機制

發(fā)生溺水后，因驚慌、恐懼或驟然寒冷等強烈刺激，人體本能地屏氣，以避免水進入呼吸道。不久，因缺氧不能繼續(xù)屏氣，水隨著吸氣而大量進入呼吸道和肺泡，阻滯了氣體交換，引起嚴重缺氧、二氧化碳潴留及代謝性酸中毒。

82023/3/28分類

濕性淹溺：喉部肌肉松弛吸人大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。水大量進入呼吸道數(shù)秒鐘后神志喪失，發(fā)生呼吸停止和心室纖顫。濕性淹溺約占淹溺者的90％。干性淹溺：喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸人，約占淹溺者的10％。92023/3/28分類淡水淹溺

吸入呼吸道的水屬低滲，迅速通過肺泡壁毛細血管進入血循環(huán)。肺泡壁上皮細胞受到損害，肺泡表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷，進一步阻礙氣體交換，造成全身嚴重缺氧。淡水進入血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯及低蛋白血癥。紅細胞在低滲血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血，引起高鉀血癥甚至心搏驟停。102023/3/28淡水淹溺的病理生理淡水淹溺肺泡內(nèi)低滲性液體血液自肺泡到血管

溶血血容量↑↑低鈉、低氯、 高鉀血癥低蛋白血癥

高血紅蛋白血癥肺水腫、心衰

心搏驟停

112023/3/28景色宜人，但不要輕易下水！122023/3/28分類海水淹溺

海水含3.5％氯化鈉、大量鈣鹽和鎂鹽。海水對呼吸道和肺泡有化學(xué)性刺激作用，肺泡上皮細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞受海水損傷后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺泡腔和肺泡間質(zhì)滲出，引起肺水腫。高鈣血癥可引起心動過緩和各種傳導(dǎo)阻滯，甚至心搏驟停；高鎂血癥可抑制中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)功能，使橫紋肌收縮力減弱、血管擴張、血壓降低。

132023/3/28海水淹溺的病理生理海水淹溺肺泡內(nèi)高滲性液體血管內(nèi)液體進入肺泡急性肺水腫心衰低蛋白血癥、高鈉血癥

高鈣血癥、高鎂血癥心律失常142023/3/28海洋是它們的！152023/3/28海水淹溺淡水淹溺血容量減少增加血液性狀血液濃縮血液稀釋紅細胞損害很少大量血漿電解質(zhì)變化高血鈉、高血鈣、高血鎂低鈉血癥、低氯血癥和低蛋白血癥、高鉀血癥心室顫動極少發(fā)生常見主要致死原因急性肺水腫、急性腦水腫、心力衰竭急性肺水腫、急性腦水腫、心力衰竭、心室顫動162023/3/28分類冷水淹溺

在冷水中，體溫迅速降低，體內(nèi)中心溫度下降至30～34℃時，可使神志喪失，加重誤吸窒息，還可誘發(fā)嚴重心律失常。然而，人體沉溺在冷水中，由于潛水反射使得心跳減慢，外周血管收縮，這樣可使更多的動脈血供應(yīng)心臟和大腦；同時低溫時組織氧耗減少，延長了溺水者的可能生存時間，因此即使沉溺長達1小時，也應(yīng)積極搶救。172023/3/28182023/3/28臨床特點可有神志模糊、煩躁劇烈咳嗽,喘憋、呼吸困難，心率慢、血壓降低、皮膚冷、發(fā)紺在喉痙攣期之后，水進入呼吸道、消化道,瞼面水腫、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮膚冷白、發(fā)紺、呼吸困難，上腹較膨脹。一過性窒息的缺氧表現(xiàn)：神志多清醒有嗆咳呼吸頻率加快血壓增高胸悶脹不適四肢酸痛無力淹溺1-2min內(nèi)淹溺3-4min內(nèi)

淹溺5min以上

昏迷，口鼻血性分泌物，皮膚發(fā)紺重，呼吸憋喘或微弱淺表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。192023/3/28臨床表現(xiàn)-院前神志不清，面部浮腫，雙眼結(jié)膜充血皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺，四肢厥冷，血壓下降或測不到，呼吸、心搏微弱甚至停止，口鼻充滿泡沫狀液體或污泥、雜草，腹部可因胃擴張而隆起，有的甚至合并顱腦及四肢損傷。202023/3/28臨床表現(xiàn)-院內(nèi)在復(fù)蘇過程中可出現(xiàn)各種心律失常，甚至心室纖顫、心力衰竭和肺水腫。經(jīng)心肺復(fù)蘇后，常嗆咳、呼吸急促，兩肺布滿濕羅音。重者可出現(xiàn)腦水腫、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、溶血性貧血、急性腎功能衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血等各種并發(fā)癥。低溫綜合征212023/3/28實驗室檢查淡水淹溺：低鈉、低氧血癥，溶血時可發(fā)生高鉀血癥，尿中游離血紅蛋白陽性。海水淹溺：血鈉、血氯輕度增高，并可伴血鈣、血鎂增高。222023/3/28實驗室檢查血氣分析：顯示低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，可合并代謝性酸中毒。肺部X線片：顯示肺門陰影擴大和加深，肺間質(zhì)紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出物或炎癥改變，或有兩肺彌漫性肺水腫的表現(xiàn)。

232023/3/28242023/3/28252023/3/28生命指征評估（1）（2）（3）（4）

評估

淹溺時間施救時間

觀察

意識、呼吸脈搏、心率節(jié)律、皮膚

評估

缺氧、窒息嚴重程度

判斷

心臟停搏

觀察

復(fù)蘇效果

判斷

是否存在低體溫262023/3/28診斷病史和臨床表現(xiàn)須鑒別繼發(fā)于其它疾病的淹溺272023/3/28淹溺的急救282023/3/28292023/3/28急救程序診斷●有溺水史●面部腫脹，雙眼充血●口鼻及氣道外溢血性泡沫●上腹膨脹，雙肺布滿濕羅音●神志不清，抽搐●血壓下降，四肢厥冷●重者出現(xiàn)室顫、心肺停止現(xiàn)場急救●評估ABC ●評估生命體征●保持呼吸道通暢●吸氧（酒精濕化）●開放靜脈通道●血氣分析●心電監(jiān)護，指搏氧飽和度監(jiān)測醫(yī)院急診科●保持呼吸道通暢：去除口鼻異物，清除呼吸道內(nèi)的水●評估ABC，必要時現(xiàn)場行CPR●呼叫120，安全轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進一步的生命支持心肺復(fù)蘇●開放氣道●氣管插管，建立有效的呼吸●建立有效的循環(huán)并發(fā)癥的處理●腦水腫●急性肺水腫，ARDS●急性腎衰●溶血性貧血●繼發(fā)感染●酸堿平衡失調(diào)●DIC監(jiān)護與護理●觀察呼吸情況●心電監(jiān)護，觀察心律情況●監(jiān)測CVP●監(jiān)測血壓●記每小時尿量●采血行生化、血氣分析●根據(jù)病情，調(diào)整輸液速度302023/3/28現(xiàn)場急救

(1)水中急救自救：不會游泳者，采取仰面體位，頭頂向后，口鼻向上露出水面，保持冷靜，設(shè)法呼吸，等待他救。會游泳者，當腓腸肌痙攣時，將痙攣下肢的大腳趾用力往上方拉，使大腳趾蹺起，持續(xù)用力，直至劇痛消失，痙攣也就停止；若手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸，并采取仰臥位，用兩足劃游。312023/3/28322023/3/28332023/3/28342023/3/28現(xiàn)場急救

(1)水中急救他救：救護者應(yīng)從其背后接近，用一只手從背后抱住淹溺者頭頸，游向岸邊。救護時應(yīng)防止被淹溺者緊緊抱住。352023/3/28

362023/3/28

372023/3/28382023/3/28

392023/3/28402023/3/28迅速使溺水者出水救護者應(yīng)鎮(zhèn)靜，盡可能脫去衣褲、鞋靴。如救護者不習(xí)水性，可帶救生圈、塑料泡沫板、木板或用小船等，或投下繩索、竹竿等，使淹溺者握住再拖帶上岸。注意不要被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險，如被抱住，應(yīng)放手自沉，使淹溺者手松開，再進行救護。412023/3/28群體落水者的援救原則先發(fā)現(xiàn)先救，后發(fā)現(xiàn)后救先近后遠，主次兼顧先救單人，后救集體先救無救生器材者，后救有救生器材者先救傷病員，后救健康者，最后打撈尸體422023/3/28現(xiàn)場急救(2)地面急救暢通呼吸道：立即清除淹溺者口、鼻中的雜草、污泥，保持呼吸道通暢。隨后將患者腹部置于搶救者屈膝的大腿上，頭部向下，按壓背部迫使呼吸道和胃內(nèi)的水倒出，也可將淹溺者面朝下扛在搶救者肩上，上下抖動而排水。但不可因倒水時間過長而延誤心肺復(fù)蘇。432023/3/28膝頂法442023/3/28肩頂法452023/3/28抱腹法462023/3/28現(xiàn)場急救(2)地面急救

心肺復(fù)蘇：對呼吸、心搏停止者應(yīng)迅速進行心肺復(fù)蘇，即盡快予口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。口對口吹氣量要大。有條件時及時予心臟電擊除顫，并盡早行氣管插管，吸入高濃度氧。在患者轉(zhuǎn)運過程中，不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇。

472023/3/28482023/3/28492023/3/28院內(nèi)搶救

1.繼續(xù)心肺復(fù)蘇

入院初重點在心肺監(jiān)護，通過氣管插管、高濃度供氧及輔助呼吸等一系列措施來維持適當?shù)膭用}血氣和酸堿平衡。間斷正壓呼吸或呼吸末正壓呼吸，以使肺不張肺泡再擴張，改善供氧和氣體交換。積極處理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水腫。

502023/3/282.防治腦水腫

昏迷或心搏、呼吸停止者，一般均有顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)壓持續(xù)增高,可致腦血流量減少，加重受損腦組織的缺血性損傷。

甘露醇

激素

高壓氧院內(nèi)搶救

512023/3/28

3.維持水和電解質(zhì)平衡

淡水淹溺時適當限制液體攝入，可積極補2％～3％氯化鈉溶液；海水淹溺時不宜過分限制液體補充，可予補5％葡萄糖液。靜脈滴注碳酸氫鈉以糾正代謝性酸中毒，溶血明顯時宜適量輸血以增加血液攜氧能力。院內(nèi)搶救

522023/3/284、及時糾正血容量異常

淡水淹溺者，如血壓基本穩(wěn)定時，應(yīng)早進行利尿脫水，以減少血容量，減輕心臟負荷，防止肺水腫和腦水腫。血壓不能維持又急需脫水者，可輸2~3%氯化鈉溶液500ml或全血、濃縮紅細胞懸液、濃縮血漿或白蛋白等糾正血液稀釋和防止紅細胞溶解。

院內(nèi)搶救

532023/3/285、鎮(zhèn)靜止驚

當患者出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐時，不僅增加耗氧量，更重要的是由于強直—抽搐性發(fā)作可影響復(fù)蘇過程中呼吸功能的恢復(fù)，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺氧損害。此時可靜注安定并肌注苯巴比妥鈉等。

院內(nèi)搶救

542023/3/286、抗感染治療

淹溺時氣管內(nèi)吸入大量污物，加之機體抵抗力下降，發(fā)生感染的可能性很大，因此應(yīng)及早選用抗生素防治肺部感染。一般首選較強的廣譜抗生素。7、合并外傷對于在淺水中游泳或跳水姿勢不當?shù)难湍缯?，?yīng)注意有無頸椎損傷和顱腦損傷、閉合性腹腔內(nèi)臟器損傷以及骨折的可能，并進行相關(guān)體格檢查和影像學(xué)等輔助檢查，以免漏診。院內(nèi)搶救