雙胎妊娠指南

雙胎妊娠指南（草稿）

第一部分：孕期監(jiān)護(hù)及處理

雙胎妊娠指南(草稿)一、雙胎絨毛膜性的診斷

問題1：如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性？推薦早中孕期（6-14周）應(yīng)該進(jìn)行絨毛膜性的診斷并建議保存相關(guān)的超聲圖像（B）推薦

如診斷絨毛膜性有困難，需及時轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心（√）雙胎妊娠指南(草稿)二、雙胎妊娠產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷

問題2：如何對雙胎妊娠進(jìn)行產(chǎn)前非整倍體及結(jié)構(gòu)篩查？推薦有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)于孕11-13W+6通過超聲監(jiān)測胎兒頸項透明層厚度評估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險（B）不建議單獨使用生化血清學(xué)方法對雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征發(fā)生風(fēng)險的篩查（√）建議在18-24周進(jìn)行超聲結(jié)構(gòu)篩查（C）雙胎妊娠指南(草稿)問題3：如何對雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷？推薦

對于有指征行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查孕婦給予及時產(chǎn)前診斷咨詢（√）有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作應(yīng)轉(zhuǎn)診至有能力進(jìn)行后續(xù)治療的產(chǎn)前診斷中心（B）雙絨毛膜雙胎應(yīng)對兩個胎兒進(jìn)行取樣。單絨毛膜雙胎可對其中任一胎兒進(jìn)行取樣。但如出現(xiàn)一胎結(jié)構(gòu)異?；虼笮“l(fā)育嚴(yán)重不一致等，應(yīng)對兩個胎兒分別進(jìn)行取樣（B）雙胎妊娠指南(草稿)三、雙胎妊娠孕期監(jiān)護(hù)

問題4：如何進(jìn)行雙絨毛膜雙胎的孕期監(jiān)護(hù)？推薦

雙絨毛膜性雙胎妊娠應(yīng)按高危妊娠進(jìn)行孕期管理，必要時需多次的產(chǎn)前檢查和超聲監(jiān)測（B）建議在中孕期每月至少進(jìn)行一次產(chǎn)前檢查（Ⅱb）晚孕期適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)（Ⅱb）至少每月進(jìn)行一次超聲檢查評估胎兒生長發(fā)育和檢測臍帶血流情況（Ⅱb）雙胎妊娠指南(草稿)問題5：如何進(jìn)行單絨毛膜雙胎的孕期監(jiān)護(hù)？推薦

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕期監(jiān)護(hù)需產(chǎn)科及有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生密切合作，發(fā)現(xiàn)異常建議及早轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心（B）雙胎妊娠指南(草稿)四、雙胎妊娠早產(chǎn)預(yù)測和治療

問題6：宮頸長度測量能否預(yù)測早產(chǎn)？推薦

經(jīng)陰道宮頸長度測量對早產(chǎn)的預(yù)測有價值，但目前證據(jù)不足，需進(jìn)一步研究（B）18-24周時經(jīng)陰道測量宮頸長度小于25mm是預(yù)測早產(chǎn)較好的指標(biāo)（Ⅰa/Ⅱa）雙胎妊娠指南(草稿)問題7：臥床休息可以減少早產(chǎn)發(fā)生嗎？推薦

沒有證據(jù)表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結(jié)局（A）薈萃分析表明臥床休息和宮縮監(jiān)測對于無高危因素的孕婦早產(chǎn)率以及新生兒NICU入院率并無降低（Ⅰa/Ⅱa）

Dyson等對2422名早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦進(jìn)行研究，顯示每日或每周護(hù)士看護(hù)，增加醫(yī)生檢查次數(shù)和早產(chǎn)藥物的使用率，但其早產(chǎn)率無差異。（Ⅰa/Ⅱa）（Reichmann

JP.

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1998

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1;338(1):15-9.）

雙胎妊娠指南(草稿)問題8：宮頸環(huán)扎可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生？推薦

無證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術(shù)能避免雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生（B）176例雙胎，其中76例宮頸環(huán)扎手術(shù)，結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎手術(shù)與分娩孕周并無明顯相關(guān)關(guān)系。而既往早產(chǎn)史孕婦可以進(jìn)行選擇性宮頸環(huán)扎手術(shù)會改善妊娠結(jié)局。

（Miller,E.S,P.VRajanandw.A.Grobman,Outcomesafterphysicalexamination-indicatedcerclageintwingestations.AmJObstetGynecol,2014.211(1):p.46.e1-5）

雙胎妊娠指南(草稿)問題9：孕酮可以預(yù)防雙胎妊娠的早產(chǎn)發(fā)生嗎？推薦

孕酮制劑無論陰道給藥或者肌肉注射均不能改變早產(chǎn)結(jié)局（B）24-31周宮頸長度＜25mm無癥狀雙胎孕婦隨機(jī)對照研究，用肌注孕激素治療2周，其用藥至分娩時間兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。(SenatMV,PorcherR,WinerN,etal.Preventionofpretermdeliveryby17alpha-hydroxyprogesteronecaproateinasymptomatictwinpregnancieswithashortcervix:arandomizedcontrolledtrial.AmJObstetGynecol.2013Mar;208(3):194.e1-8.)（Ⅱa/Ⅲ）671名宮頸進(jìn)行性縮短的雙胎妊娠孕婦進(jìn)行多中心研究，使用孕酮組宮頸每周縮短1.04mm，而對照組1.11mm，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，因此宮頸縮短與孕酮應(yīng)用不顯著關(guān)系。(LimAC,SchuitE,PapatsonisD,etal.Effectof17-alphahydroxyprogesteronecaproateoncervicallengthintwinpregnancies.UltrasoundObstetGynecol.2012Oct;40(4):426-30.)

（Ⅱa/Ⅲ）

雙胎妊娠指南(草稿)問題10：雙胎妊娠促胎肺成熟方法與單胎不同嗎？推薦

對早產(chǎn)風(fēng)險較高的雙胎妊娠可按單胎妊娠的處理方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（C）對于雙胎妊娠NIH仍然推薦用于一周內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險較高的雙胎妊娠孕婦，按單胎妊娠的方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（Ⅳ/Ⅲ）目前尚無證據(jù)支持雙胎妊娠促胎肺成熟需重復(fù)給藥（Ⅳ/Ⅲ）2013年回顧性分析88例接受單劑量糖皮質(zhì)激素及42例接受雙次糖皮質(zhì)激素的雙胎早產(chǎn)孕婦的新生兒結(jié)局，兩組NRDS的發(fā)生率并無差異。故并不支持雙胎妊娠的重復(fù)給藥(BibboC1,DelucaL,GibbsKA,etal.Rescuecorticosteroidsintwinpregnanciesandshort-termneonataloutcomes.BJOG.2013Jan;120(1):58-63.)（Ⅳ/Ⅲ）

雙胎妊娠指南(草稿)問題11：宮縮抑制劑可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？推薦

與單胎妊娠類似，雙胎妊娠宮縮抑制劑的應(yīng)用可以在較短時期內(nèi)延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運的時機(jī)（B）雙胎妊娠指南(草稿)五、雙胎妊娠分娩孕周及方式

問題12：如何決定雙胎妊娠最佳分娩孕周時間？推薦

對于無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎，如需剖宮產(chǎn)，建議38周終止妊娠。如有陰道試產(chǎn)條件，≥38周需考慮引產(chǎn)（B）對于無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴(yán)密檢測下至妊娠37周分娩（B）單絨單羊膜囊雙胎分娩孕周32-34周（C）復(fù)雜性雙胎需制定個體化分娩孕周（C）雙胎妊娠指南(草稿)雙胎妊娠如何選擇分娩方式？推薦

雙胎妊娠分娩方式應(yīng)根據(jù)絨毛膜性、兩胎兒胎方位、估計胎兒體重、孕產(chǎn)史、孕期合并癥及并發(fā)癥、宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況等綜合判斷，制定個體化的指導(dǎo)方案，目前沒有足夠的證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩（C）雙胎分娩中，約20%發(fā)生第二胎胎位變化，需要好陰道助產(chǎn)及第二胎兒剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。第一胎兒為頭先露的孕婦應(yīng)考慮陰道分娩。第二胎兒的胎方位不做為分娩方式選擇的主要依據(jù)。第一胎兒為非頭位可放寬剖宮產(chǎn)指征。單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議剖宮產(chǎn)分娩。雙胎妊娠指南(草稿)問題14：雙胎妊娠促宮頸成熟及引產(chǎn)問題？雙胎妊娠促宮頸成熟及催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)不是禁忌，但尚缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。25913例引產(chǎn)孕婦，其中雙胎妊娠191（0.73%），宮頸裂傷、產(chǎn)道裂傷、子宮破裂、子宮切除、產(chǎn)后出血及胎盤殘留風(fēng)險兩組無差異。但雙胎引產(chǎn)增加剖宮產(chǎn)率（31.2%VS17.1%，P＜0.001）。結(jié)論：雙胎妊娠引產(chǎn)不增加母體并發(fā)癥，但增加雙胎產(chǎn)程中的剖宮產(chǎn)率。（OkbyR,Shoham-VardiI,RuslanS,SheinerE.Isinductionoflaborriskyfortwinscomparetosingletonpregnancies?JMaternFetalNeonatalMed.2013Dec;26(18):1804-6.）430孕婦，其中雙胎40例，按照ACOG米索及催產(chǎn)素引產(chǎn)指南，雙胎妊娠有較高的陰道分娩率（85.0%vs80.0%，P=0.62）。結(jié)論：單胎妊娠引產(chǎn)指南可用于雙胎妊娠引產(chǎn)。（WolfeMD,delaTorreL,MooreLE,etal.Istheprotocolforinductionoflaborinsingletonsapplicabletotwingestations?JReprodMed.2013Mar-Apr;58(3-4):137-42.）雙胎妊娠指南(草稿)問題14：雙胎妊娠陰道分娩中需要注意的問題？應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生及助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程；專人對產(chǎn)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)；應(yīng)具備同時檢測雙胎胎心的胎兒監(jiān)護(hù)儀；應(yīng)具備床旁超聲設(shè)備，必要時評估胎產(chǎn)式及胎先露；需具備開展急診剖宮產(chǎn)及處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血的能力；分娩時需有新生兒科醫(yī)師在場處理新生兒。

（VogelJP1,HollowayE,CuestaC,etal.Outcomesofnon-vertexsecondtwins,followingvertexvaginaldeliveryoffirsttwin:asecondaryanalysisoftheWHOGlobalSurveyonmaternalandperinatalhealth.BMCPregnancyChildbirth.2014Jan31;14:55.）

雙胎妊娠指南(草稿)問題15：雙胎延遲分娩處理原則？定義：指雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產(chǎn)或早產(chǎn)后，將第二胎兒保留在子宮內(nèi)繼續(xù)維持妊娠數(shù)天至數(shù)周后出生，以提高尚未娩出的第二胎兒的生存機(jī)會。推薦

延遲分娩過程中存在發(fā)生嚴(yán)重母兒感染的風(fēng)險，需向患者及其家屬詳細(xì)告知風(fēng)險利弊，慎重決定（C）雙胎妊娠指南(草稿)問題16：實施延遲分娩風(fēng)險及需要符合的條件？實施延遲分娩時需要確認(rèn)符合以下條件：一胎兒分娩孕周在18-28周；雙絨毛膜雙胎妊娠；保留胎兒胎膜完整；無胎兒宮內(nèi)窘迫，胎盤早剝和其他不利于繼續(xù)妊娠的母體因素。雙胎妊娠指南(草稿)雙胎妊娠指南（草稿）第二部分：特殊并發(fā)癥的診斷和處理

雙胎妊娠指南(草稿)第二部分目錄

雙絨毛膜性雙胎：雙胎生長不一致

——胎兒結(jié)構(gòu)異常

——胎兒胎死宮內(nèi)單絨毛膜性雙胎：雙胎輸血綜合征選擇性雙胎生長不一致雙胎反向動脈灌注序列雙胎貧血-多血質(zhì)序列雙胎妊娠指南(草稿)第二部分指南說明：

整體發(fā)病率較低，缺少大樣本量的隨機(jī)對照研究；很多相關(guān)的臨床研究的結(jié)論來源于專家共識及經(jīng)驗性結(jié)論，對某些并發(fā)癥的處理仍存在較大的爭議；本指南所推薦內(nèi)容來自于迄今為止所發(fā)表的最高級別的文獻(xiàn)證據(jù)，需要隨著臨床實踐的發(fā)展進(jìn)行不斷更新和完善。雙胎妊娠指南(草稿)雙絨毛膜性雙胎孕期

問題1：如何診斷雙絨毛膜雙胎生長不一致？目前尚無能被廣泛接受的正常雙胎估測體重的生長曲線；英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（RCOG）對雙胎生長不一致的界定范圍是兩胎兒估測體重相差大于25%。雙胎妊娠指南(草稿)雙絨毛雙胎生長不一致的原因有哪些？雙胎妊娠指南(草稿)雙絨雙胎生長不一致在早孕期能預(yù)測嗎？雙絨毛膜雙胎早孕期△CRL≥10%是圍產(chǎn)兒死亡的高危因素。雙絨毛膜雙胎早孕期頭臀長的不一致可預(yù)測雙胎生長不一致的風(fēng)險（RR2.24，P＜0.001）雙胎妊娠指南(草稿)中晚孕期如何管理雙絨雙胎生長不一致？推薦

建議對雙胎兒生長不一致的孕婦需轉(zhuǎn)運至有經(jīng)驗的產(chǎn)前診斷或胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行詳細(xì)的胎兒結(jié)構(gòu)篩查，并咨詢決定是否需要胎兒遺傳學(xué)檢查（B）雙胎妊娠指南(草稿)雙絨雙胎一胎胎死宮內(nèi)對于母胎的影響以及臨床處理？雙絨毛膜雙胎由于胎盤之間無吻合血管，一胎死亡一般不會對另一胎造成影響。最主要的風(fēng)險為早產(chǎn)。如果存活胎兒不存在高危因素或孕周遠(yuǎn)離足月，通常選擇期待妊娠，結(jié)局良好。雙胎妊娠指南(草稿)如何處理雙絨毛膜雙胎之一胎兒異常？需綜合考慮胎兒異常的嚴(yán)重程度、對母體和健康胎兒的影響、減胎的手術(shù)風(fēng)險，結(jié)合患者意愿、倫理及社會因素，制定個性化的治療方案。常用的減胎技術(shù)是經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下氯化鉀心腔內(nèi)注射術(shù)。雙胎妊娠指南(草稿)單絨毛膜性雙胎特殊并發(fā)癥處理

如何診斷雙胎輸血綜合征？推薦

對于單絨毛膜性雙胎孕婦，如出現(xiàn)短期內(nèi)腹圍明顯增加或腹脹明顯應(yīng)警惕雙胎輸血綜合征的發(fā)生。如超聲發(fā)現(xiàn)羊水量的異常，建議轉(zhuǎn)診至區(qū)域性的胎兒醫(yī)學(xué)中心以明確診斷。雙胎妊娠指南(草稿)單絨毛膜性雙胎特殊并發(fā)癥處理單絨毛膜性雙胎一胎兒羊水過多（孕20周前羊水最大深度大于8cm，孕20周后羊水最大深度大于10cm），同時另一胎兒出現(xiàn)羊水過少（羊水最大深度小于2cm）（SenatMV1,DeprestJ,BoulvainM,etal.Endoscopiclasersurgeryversusserialamnioreductionforseveretwin-to-twintransfusionsyndrome.NEnglJMed.2004Jul8;351(2):136-44.）

雙胎妊娠指南(草稿)如何評價TTTS分期體系的價值？Quintero分期的局限性：主要的依據(jù)是疾病的嚴(yán)重程度，與疾病的預(yù)后無明顯的相關(guān)性，而且TTTS的進(jìn)展可以呈跳躍式發(fā)展。雙胎妊娠指南(草稿)如何治療雙胎輸血綜合征？推薦

對于孕16-26周，Ⅱ期及以上的雙胎輸血綜合征，應(yīng)首選胎兒鏡激光治療。雙胎輸血綜合征的治療應(yīng)該在有能力進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行（A）Senat等對142例TTTS患者的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，胎兒鏡治療后的一胎兒存活率在76%左右，明顯高于羊水減量術(shù)，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)病率也有所降低。

（SenatMV,DeprestJ,BoulvainM,etal.Endoscopiclasersurgeryversusserialamnioreductionforseveretwin-to-twintransfusionsyndrome.NEnglJMed.2004Jul8;351(2):136-44.）國內(nèi)已有多個中心開展胎兒鏡激光手術(shù)治療，結(jié)果提示接受激光手術(shù)的TTTS病例術(shù)后至少一胎存活率為60-87.9%，兩胎存活率為51.5%，平均分娩孕周為孕33-34周。

（孫路明，鄒剛，楊穎俊等，選擇性胎兒鏡激光凝固術(shù)治療雙胎輸血綜合征的臨床效果和圍產(chǎn)兒結(jié)局[J].中華婦產(chǎn)科雜志.2014,49:1-5;

原鵬波，趙揚玉，熊光武等，71例雙胎輸血綜合征的妊娠結(jié)局[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014,17:82-85）

雙胎妊娠指南(草稿)什么是選擇性胎兒生長受限？單絨毛膜性雙胎，如出現(xiàn)兩胎兒的體重差異，應(yīng)懷疑選擇性生長受限，由于選擇性生長受限的轉(zhuǎn)歸呈多樣性，建議轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗的產(chǎn)前診斷中心接受專業(yè)的評估及咨詢。雙胎妊娠指南(草稿)怎樣診斷選擇性胎兒生長受限？單絨毛膜性雙胎中，排除TTTS后，一胎兒超聲估測體重小于相應(yīng)孕周第10百分位，即考慮為選擇性胎兒生長受限。SIUGR的分型主要依據(jù)超聲多普勒對小胎兒臍動脈舒張期血流頻譜的評估，分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三種。雙胎妊娠指南(草稿)如何對SIUGR進(jìn)行分期及預(yù)后咨詢？預(yù)后主要與分型有關(guān)，需制訂個性化的咨詢方案雙胎妊娠指南(草稿)如何對選擇性胎兒生長受限進(jìn)行相應(yīng)的臨床處理？推薦

選擇性生長受限的臨床轉(zhuǎn)歸和處理較復(fù)雜，盡可能在有經(jīng)驗的產(chǎn)前診斷中心接受詳細(xì)的評估，制定診療方案（B）雙胎妊娠指南(草稿)單絨毛膜性雙胎一胎胎死宮內(nèi)的病因？雙胎妊娠指南(草稿)單絨毛膜性雙胎一胎胎死宮內(nèi)后，如何咨詢存活胎兒的預(yù)后？推薦

發(fā)現(xiàn)單絨毛膜性雙胎一胎宮內(nèi)死亡后，建議轉(zhuǎn)診至有咨詢能力的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行詳細(xì)的評估（B）

由于單絨毛膜性雙胎的特殊性，建議由有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)存活胎兒的預(yù)后咨詢（A）雙胎妊娠指南(草稿)如何進(jìn)行單絨毛膜性雙胎一胎死亡后妊娠管理？推薦

建議胎兒醫(yī)學(xué)中心對于單絨毛膜性雙胎一胎死亡患者制定個體化的診療方案（B）發(fā)現(xiàn)單絨毛膜性雙胎之一胎死宮內(nèi)后，是否需要立即分娩另一存活胎兒目前尚存在爭議，目前依據(jù)的是各中心的經(jīng)驗，尚沒有證據(jù)力較強(qiáng)的指導(dǎo)性結(jié)論。雙胎妊娠指南(草稿)單絨毛膜雙胎合并一胎兒畸形如何診斷、咨詢及處理？推薦

單絨毛膜雙胎妊娠胎兒畸形的發(fā)生率為單胎妊娠的2-3倍，需要加強(qiáng)孕期監(jiān)測單絨毛膜雙胎妊娠一胎兒異?；颊邞?yīng)得到個體化咨詢并給予相應(yīng)的監(jiān)測和手術(shù)治療（B）雙胎妊娠指南(草稿)什么是雙胎反向動脈灌注序列？雙胎反向動脈灌注序列（TRAPS），又稱無心畸胎序列征（acardiactwinssequence），是單卵雙胎的獨特并發(fā)癥。TRAPS在單卵雙胎妊娠中發(fā)病率為1/100。

（WongAE,SepulvedaW.Acardiacanomaly:currentissuesinprenatalassessmentandtreatment.PrenatDiagn.2005Sep;25(9):796-806.）

雙胎妊娠指南(草稿)如何處理雙胎動脈反向關(guān)注綜合征？推薦

應(yīng)將雙胎反向灌注序列患者及時轉(zhuǎn)診到有干預(yù)能力的產(chǎn)前診斷中心，給予相應(yīng)的咨詢和提供合理的治療方案（C）雙胎妊娠指南(草稿)如何診斷及處理單絨毛膜單羊膜囊雙胎？推薦