肺癌經(jīng)皮穿刺射頻消融治療

腫瘤的主要治療方式外科手術(shù)化療放療介入治療經(jīng)動(dòng)脈灌注化療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞局部消融治療生物免疫治療、分子靶向治療第一頁(yè)，共79頁(yè)。腫瘤消融－Tumorablation溫?zé)嵯冢═hermalablation）射頻消融（RFA）微波（PMCT）激光冷凍-氬氦刀超聲-HIFU-海扶刀化學(xué)消融無(wú)水酒精、50%乙酸第二頁(yè)，共79頁(yè)。幾種消融技術(shù)的比較技術(shù)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)射頻歐美應(yīng)用、研究深入、技術(shù)成熟、針種類多治療時(shí)間長(zhǎng)、單針消融范圍有限微波中日應(yīng)用多、相對(duì)價(jià)廉、速度快、消融范圍大針單一、術(shù)中疼痛明顯激光消融速度快、穿刺針細(xì)、損傷小消融范圍小、術(shù)中疼痛明顯冷凍疼痛輕微、多針組合、三維適形冷休克、肌紅蛋白尿、肝破裂、出血等并發(fā)癥海扶真正無(wú)創(chuàng)消融范圍小、時(shí)間長(zhǎng)，肺腫瘤受限、實(shí)時(shí)定位跟蹤困難化學(xué)簡(jiǎn)便價(jià)廉、損傷小消融范圍小，只是補(bǔ)充治療第三頁(yè)，共79頁(yè)。RFA原理射頻發(fā)生器產(chǎn)生交變電流，通過電極針導(dǎo)入組織內(nèi)，致電極周圍組織中的正負(fù)離子高速振蕩、摩擦產(chǎn)熱，溫度達(dá)可達(dá)到90-110℃，使腫瘤組織發(fā)生凝固壞死。周圍腫瘤組織發(fā)生凋亡腫瘤壞死產(chǎn)生非特異性抗原，免疫增強(qiáng)第四頁(yè)，共79頁(yè)。第五頁(yè)，共79頁(yè)。胸部腫瘤概述原發(fā)性肺癌——NSCLC肺轉(zhuǎn)移癌縱隔腫瘤胸膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移癌胸壁骨轉(zhuǎn)移癌乳腺癌第六頁(yè)，共79頁(yè)。治療目的、引導(dǎo)手段局部微創(chuàng)治療治愈性-curative姑息性-palliative：減瘤、止痛影像引導(dǎo)超聲CT磁共振第七頁(yè)，共79頁(yè)。適應(yīng)證—不斷擴(kuò)大最佳適應(yīng)證——curative,指通過射頻消融治療，局部腫瘤病灶可以達(dá)到完全滅活的效果。病灶最大直徑≤5cm的周圍型肺癌；一側(cè)肺的病灶數(shù)目≤3個(gè)；上述病灶邊界清晰，周邊有0.5cm以上的癌旁組織，可作為“消融邊緣”；除肺內(nèi)病灶外，可能同時(shí)伴有其它部位的轉(zhuǎn)移；原發(fā)腫瘤已手術(shù)切除或已得到滿意控制，病灶大小及數(shù)目符合第1、2條的肺轉(zhuǎn)移瘤；射頻消融的局部治療效果與臨床類型和病理類型無(wú)關(guān)。

第八頁(yè)，共79頁(yè)。相對(duì)適應(yīng)證——palliative,減瘤、止痛病灶最大徑≥5cm的周圍型肺癌；一側(cè)肺的病灶數(shù)目≥3個(gè)；周圍型肺癌或肺轉(zhuǎn)移瘤的病灶大小及數(shù)目符合適應(yīng)證第1、2條，但病灶侵犯心臟、大血管、氣管、食管、椎體及胸膜等，沒有“消融邊緣”；中央型肺癌；原發(fā)病灶無(wú)法手術(shù)切除或控制不滿意、病灶大小及數(shù)目符合適應(yīng)證第1、2條的肺轉(zhuǎn)移瘤。第九頁(yè)，共79頁(yè)。禁忌證1）惡液質(zhì)，一般狀況差，預(yù)計(jì)生存期小于3個(gè)月者；2）心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全或衰竭；3）全身廣泛轉(zhuǎn)移且病變進(jìn)展、不能控制者；4）彌漫性病變；5）腦轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或意識(shí)障礙；6）嚴(yán)重的肺間質(zhì)性病變或多發(fā)性肺大泡形成，伴低氧血癥或（和）高二氧化碳血癥等；7）肺部活動(dòng)性感染；8）難以糾正的凝血功能障礙；9）無(wú)安全穿刺路徑者。第十頁(yè)，共79頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備臨床資料必需：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸部CT、肺功能；選擇：頭顱MRI、腹部超聲或CT、骨掃描、全身PET等病理診斷！??！痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺活檢。對(duì)部分患者，可在準(zhǔn)備進(jìn)行RFA治療的同時(shí)，首先行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，以取得確切病理學(xué)結(jié)果

第十一頁(yè)，共79頁(yè)。設(shè)備器材導(dǎo)向設(shè)備：CT、MRI、超聲射頻治療儀和各種型號(hào)的電極針輔助設(shè)備：監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰裝置，除顫器、簡(jiǎn)易呼吸球囊、胸腔閉式引流包等

第十二頁(yè)，共79頁(yè)。操作步驟一般準(zhǔn)備：吸氧、監(jiān)護(hù)、靜脈通路、回路麻醉：清醒鎮(zhèn)痛、局麻加強(qiáng)化、全麻體位：依病變部位而定，仰臥、俯臥、側(cè)臥掃描定位、消毒鋪巾穿刺：直接法、并行法射頻序貫治療拔針與針道消融術(shù)后即刻影像復(fù)查

第十三頁(yè)，共79頁(yè)。肺癌RFA第十四頁(yè)，共79頁(yè)。術(shù)后即刻復(fù)查第十五頁(yè)，共79頁(yè)。左肺尖轉(zhuǎn)移病灶，鄰近血管危險(xiǎn)部位消融第十六頁(yè)，共79頁(yè)。2011-5-6PET-CT第十七頁(yè)，共79頁(yè)。2011-5-10RFA第十八頁(yè)，共79頁(yè)。2011-8-4復(fù)查第十九頁(yè)，共79頁(yè)。肺血管周圍結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移，靠近心臟、肺血管第二十頁(yè)，共79頁(yè)。RFA右側(cè)病灶第二十一頁(yè)，共79頁(yè)。RFA左側(cè)病灶第二十二頁(yè)，共79頁(yè)。74歲男肺鱗癌靠近主動(dòng)脈第二十三頁(yè)，共79頁(yè)?？拷呐K進(jìn)針深度要嚴(yán)格子針張開時(shí)要計(jì)算好深度第二十四頁(yè)，共79頁(yè)。人工氣胸技術(shù)子針張開后向內(nèi)推20G針穿刺注入100-500mlCO2減輕疼痛JVascIntervRadiol2011;22:503–506第二十五頁(yè)，共79頁(yè)。VascularOcclusionforLungRFAblationNearLargeVessels6例技術(shù)可行完全消融肺不張和肺動(dòng)脈永久閉塞率高JVIR2011;22:749–754第二十六頁(yè)，共79頁(yè)。雙肺病變單次消融Althoughperformingsingle-sessionbilaterallungRFAisnotalwayspossibleduetopneumothoracesafterRFAoffirstlung,whenitisperformed,thistechniqueissafeandeffective.CVIR2011June第二十七頁(yè)，共79頁(yè)。單側(cè)肺患者RFA15例患者，21個(gè)腫瘤（4–37mm[15.5±8]），16例次治療安全性：無(wú)治療相關(guān)死亡、輕度肺實(shí)質(zhì)出血（n=5,31%）、氣胸（n=6,37%）、術(shù)后感染1例、輕度咯血2例有效性：完全消融率95%、OSR：2年71.4%、tumor-freesurvival：1年58.7%、2年19.6%Radiology:Volume258:Number2—February2011第二十八頁(yè)，共79頁(yè)。療效評(píng)價(jià)一般評(píng)價(jià)：癥狀體征改善、腫瘤標(biāo)志物變化、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、體力狀態(tài)評(píng)分(KPS評(píng)分法或ZPS評(píng)分法)等影像學(xué)評(píng)價(jià)：參照WHO可測(cè)量病灶療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以腫瘤獲得完全消融的體積作為量化指標(biāo)。生存期評(píng)價(jià)：定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存期。第二十九頁(yè)，共79頁(yè)。影像學(xué)評(píng)價(jià)完全消融是指病灶已發(fā)生凝固性壞死，無(wú)血供。CT檢查表現(xiàn)為低密度灶，無(wú)增強(qiáng)，PET/CT檢查表現(xiàn)為無(wú)放射性攝取增高。完全緩解（CR：病灶完全消融，持續(xù)4周以上，無(wú)新病灶出現(xiàn)）部分緩解（PR：病灶完全消融體積≥50%，持續(xù)4周以上，無(wú)新病灶出現(xiàn)穩(wěn)定（SD：非PR/PD）進(jìn)展（PD：病灶未被完全消融，且增大≥25%或出現(xiàn)新病灶)。一般術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行首次復(fù)查，此后第3、6、9和12個(gè)月各復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次。第三十頁(yè)，共79頁(yè)。男，36歲，肝癌下肺轉(zhuǎn)移病例1第三十一頁(yè)，共79頁(yè)。RF治療后2m復(fù)查，左下肺病灶縮小，增強(qiáng)掃描呈邊周強(qiáng)化第三十二頁(yè)，共79頁(yè)。RF治療后3m復(fù)查,左下肺病灶進(jìn)一步縮小,增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化第三十三頁(yè)，共79頁(yè)。男72左肺癌消融術(shù)前腫物強(qiáng)化、有胸水消融術(shù)后三個(gè)月腫物縮小胸水減少消融術(shù)后六個(gè)月腫物更小胸水消失病例2第三十四頁(yè)，共79頁(yè)。2011-5肺癌RFA病例3女75肺腺癌第三十五頁(yè)，共79頁(yè)。2012-9復(fù)查第三十六頁(yè)，共79頁(yè)。術(shù)前術(shù)后3個(gè)月男49肺鱗癌病例4第三十七頁(yè)，共79頁(yè)。男63小細(xì)胞肺癌耐藥病例5第三十八頁(yè)，共79頁(yè)。第三十九頁(yè)，共79頁(yè)。第四十頁(yè)，共79頁(yè)。病例6，M/70，心梗病史，肺鱗癌第四十一頁(yè)，共79頁(yè)。第四十二頁(yè)，共79頁(yè)。6個(gè)月后復(fù)查第四十三頁(yè)，共79頁(yè)。1年后復(fù)發(fā)伴咯血第四十四頁(yè)，共79頁(yè)。支氣管動(dòng)脈栓塞第四十五頁(yè)，共79頁(yè)。第四十六頁(yè)，共79頁(yè)。肺轉(zhuǎn)移癌RFA后局部進(jìn)展46例患者，90個(gè)病灶，65次消融<2cm62(69%)、2-3cm14(16%)、3-5cm8(9%)、>5cm6(6%)Medianfollow-upof22months(range,2-65months),25localprogressionsoccurredafterRFA;the2-yearlocalprogressionrateperlesionwas35%.Overallsurvivalat3yearswas69%Cancer2011;117:3781–7第四十七頁(yè)，共79頁(yè)。射頻消融并發(fā)癥及副作用從發(fā)生原因上可大致分為兩類：一類是穿刺所引起的：出血、氣胸、鄰近器官結(jié)構(gòu)的損傷等一類是消融治療所引起的：迷走反射綜合征、發(fā)熱、疼痛、膿腫形成、腫瘤針道種植、皮膚燒傷等第四十八頁(yè)，共79頁(yè)。并發(fā)癥及處理氣胸（4.5%～61.1%），觀察、引流肺內(nèi)出血及咯血（5.9%～23%），止血消融后綜合征：發(fā)熱、疼痛等，對(duì)癥胸膜炎，對(duì)癥、引流腫瘤壞死、繼發(fā)感染，抗生素、引流腦梗塞（空氣栓塞）：高壓氧皮膚灼傷：盡量避免第四十九頁(yè)，共79頁(yè)。氣胸肺RFA最常見的并發(fā)癥術(shù)中/術(shù)后均可發(fā)生嚴(yán)重程度分級(jí)輕：肺胸膜回縮≤2cm中：肺胸膜回縮2-4cm重：肺胸膜回縮≥4cm第五十頁(yè)，共79頁(yè)。氣胸相關(guān)危險(xiǎn)因素年齡：＞60歲；肺氣腫；病灶大小：＜1.5cm；病灶部位：中葉和下葉；病灶深度：距胸膜≥2.6cm；穿刺道經(jīng)過葉間裂多個(gè)病灶同次消融/多次穿刺AJR2009;193:W43–W48第五十一頁(yè)，共79頁(yè)。肺氣腫下葉病灶第五十二頁(yè)，共79頁(yè)。消融過程中氣胸可能增加，如患者無(wú)不適、不影響治療則不用處理第五十三頁(yè)，共79頁(yè)。氣胸處理心電、血氧監(jiān)護(hù)吸氧穿刺側(cè)在下臥床休息細(xì)針抽吸帶側(cè)孔導(dǎo)管引流開胸閉式引流第五十四頁(yè)，共79頁(yè)。經(jīng)皮穿刺引流第五十五頁(yè)，共79頁(yè)。皮下氣腫常伴隨氣胸發(fā)生無(wú)需特殊處理第五十六頁(yè)，共79頁(yè)。支氣管胸膜瘺（BPF）罕見，＜1%較長(zhǎng)時(shí)間的氣胸或液氣胸大多數(shù)保守治療可以恢復(fù)少數(shù)表現(xiàn)為頑固性氣胸，處理困難胸膜硬化術(shù)支氣管內(nèi)栓塞術(shù)外科手術(shù)第五十七頁(yè)，共79頁(yè)。第五十八頁(yè)，共79頁(yè)。BPF的可能高危因素病灶鄰近胸膜多爪伸展型電極過度消融鱗癌慢阻肺第五十九頁(yè)，共79頁(yè)。RFA相關(guān)肺出血164例患者，248例次消融肺實(shí)質(zhì)出血、胸腔積血和咯血發(fā)生率分別為17.7%、4%和16.1%、大出血死亡1例相關(guān)危險(xiǎn)因素：病灶直徑<1.5；中下肺病變；穿過肺實(shí)質(zhì)的針道長(zhǎng)度>2.5cm；穿刺路徑上有肺血管；使用多爪伸展型電極針EurRadiol(2011)21:197–204第六十頁(yè)，共79頁(yè)。出血預(yù)防和處理術(shù)前完善血常規(guī)和凝血功能檢查血小板應(yīng)＞5萬(wàn)，INR應(yīng)＜1.5術(shù)前停用抗血小板/抗凝藥物術(shù)中可常規(guī)使用止血藥物穿刺路徑應(yīng)盡量平行于肺血管對(duì)鄰近肺門大血管的腫瘤，避免使用多爪伸展電極，并應(yīng)逐步進(jìn)針第六十一頁(yè)，共79頁(yè)。感染表現(xiàn)肺炎空洞基礎(chǔ)上繼發(fā)肺膿腫、真菌球治療：抗生素高?；颊撸豪夏?、腫瘤大、慢阻肺、支擴(kuò)存在活動(dòng)性感染時(shí)不能做術(shù)前術(shù)后預(yù)防性靜脈應(yīng)用3天抗生素發(fā)生感染后，足量/足程使用敏感抗生素第六十二頁(yè)，共79頁(yè)。RFA后空洞繼發(fā)感染第六十三頁(yè)，共79頁(yè)。RFA后肺空洞繼發(fā)肺膿腫和空洞皮膚瘺第六十四頁(yè)，共79頁(yè)。疼痛危險(xiǎn)因素：病灶靠近胸膜或縱膈術(shù)中處理：靜脈麻醉、細(xì)針浸潤(rùn)麻醉、人工氣胸技術(shù)術(shù)后口服NSAID第六十五頁(yè)，共79頁(yè)。人工氣胸技術(shù)子針張開后向內(nèi)推20G針穿刺注入100-500mlCO2減輕疼痛JVascIntervRadiol2011;22:503–506第六十六頁(yè)，共79頁(yè)?？人孕g(shù)中：病灶局部溫度增高刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜或胸膜術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、術(shù)中發(fā)生時(shí)暫停治療，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)后：腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損傷引起的炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)咳化痰藥物第六十七頁(yè)，共79頁(yè)。胸腔積液反應(yīng)性胸腔積液多為自限性，無(wú)需處理影響呼吸則穿刺引流胸腔積血密切觀察生命特征穩(wěn)定，積液量不增加，穿刺引流生命特征不穩(wěn)定，積液量迅速增加，血管造影栓塞或開胸手術(shù)止血第六十八頁(yè)，共79頁(yè)。皮膚灼傷完全應(yīng)該避免原因：回路電極與皮膚接觸不良，或通電時(shí)間過長(zhǎng)引起預(yù)防：回路電極板時(shí)應(yīng)貼在雙大腿外側(cè)肌肉較多、皮膚較平坦處，體毛較多時(shí)要先備皮，并注意使電極板與皮膚緊密接觸，不留空隙；術(shù)中詢問患者感覺，必要時(shí)冰袋降溫第六十九頁(yè)，共79頁(yè)。神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷：肺尖部腫瘤喉返神經(jīng)損傷：上肺近前縱隔腫瘤膈神經(jīng)損傷：肺底腫瘤第七十頁(yè)，共79頁(yè)。RFA對(duì)肺功能的影響小39例41次RFA

Vitalcapacity(VC)andforcedexpiratory

volumein1s(FEV1)at1and3monthsafterRFAwere

comparedwiththebaseline(i.e.,valuesbeforeRFA)RFA后肺功能下降，主要與胸膜炎和消融肺體積相關(guān)CardiovascInterventRadiol2011第七十一頁(yè)，共79頁(yè)。Ⅰ期NSCLC手術(shù)與RFA的比較RFAVSsurgery：33.18±7.90VS45.49±7.21(mo,p=0.297)RFAVSsurgery：1-,2-,and5-yearsurvivalrateof88%,50%,and25%,VS93%,77%,and67%EuropeanJournalofRadiology2011第七十二頁(yè)，共79頁(yè)。綜述支持RFA治療早期NSCLCCancerJ2011;17:33-37第七十三頁(yè)，共79頁(yè)。術(shù)后復(fù)發(fā)NSCLC44例，51個(gè)病灶（0.6-4.0cm,1.7±0.9）隨訪28.6±20.3months(1-98),局部進(jìn)展5例(11.4%)。1-,3-,5-yearOSR97.7,72.9,and55.7%。1-and3-year