泛耐藥菌感染診治策略

泛耐藥菌感染的診治策略第一頁，共64頁。流行病學XDR-GNB感染抗菌治療醫(yī)院感染防控第二頁，共64頁。3MDR/XDR定義MagiorakosAP,etal.ClinMicrobiolInfect.2012Mar;18(3)268-81.歐洲疾病預防控制中心（ECDC）和美國疾病控制與預防中心（CDC）對耐藥菌的定義：(耐藥是獲得性耐藥，不包括天然耐藥)多重耐藥multi-drugresistance（MDR）對在抗菌譜范圍內(nèi)的三類或三類以上抗菌藥物不敏感（包括耐藥和中介）在推薦進行藥敏測定的每類抗菌藥中，至少1種不敏感，即認為此類抗菌藥耐藥廣泛耐藥extremely-drugresistance（XDR）除1~2類抗菌藥（主要指多粘菌素和替加環(huán)素）外，幾乎對所有類別抗菌藥物不敏感（抗菌藥類別耐藥的確定同MDR）

全耐藥pan-drugresistance（PDR）對目前臨床應(yīng)用的所有類別抗菌藥物中的所有品種均不敏感MDRXDRPDR第三頁，共64頁。4CentersforDiseaseControlandPrevention.AntimicrobialresistancethreatsintheUnitedStates,2013.細菌耐藥性已成為影響人類健康的一個主要威脅之一XDR感染多發(fā)生于有嚴重基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷及/或長期反復使用廣譜抗菌藥患者，臨床預后差。因而，XDR感染的診治已成為當前細菌感染領(lǐng)域最為棘手的問題。XDR是當前抗感染領(lǐng)域最棘手的問題第四頁，共64頁。5常見XDR革蘭陰性菌種類XDR腸桿菌科細菌（XDREnterobacteriaceae）XDR鮑曼不動桿菌（

XDRAcinetobacterbaumannii

）XDR銅綠假單胞菌（

XDRPseudomonasaeruginosa

）XDR嗜麥芽窄食單胞菌（

XDRStenotrophomonasmaltophilia

）第五頁，共64頁。碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌往往呈現(xiàn)廣泛耐藥2010年CHINET監(jiān)測分離670株CRE耐藥率分析（%）胡付品、朱德妹、汪復等.中國感染與化療雜志,2013,13(1):1-7.總耐藥率克雷伯菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬沙門氏菌屬阿莫西林100100100100100哌拉西林100100100100100頭孢哌酮舒巴坦84.790.072.270.655.6頭孢唑啉100100100100100頭孢呋辛100100100100100頭孢他啶94.196.710097.950頭孢噻肟10010087.8100100頭孢吡肟83.288.087.8100100厄他培南100100100100100阿米卡星52.662.6米諾環(huán)素37.031.936.448甲氨芐啶-磺胺甲噁唑72.170.091.967.990.0環(huán)丙沙星79.483.588.653.70慶大霉素76.779.877.062.112.5碳青霉烯類抗生素耐藥菌往往對臨床常用的抗菌藥呈現(xiàn)耐藥。第六頁，共64頁。XDRCR≈碳青霉烯耐藥菌（CR）等同于XDRCRE通常對多數(shù)其他抗菌藥耐藥，絕大多數(shù)CRE為XDR菌株。CRE基本等同于XDR腸桿菌科細菌。XDR感染診治與防控專家共識.2014.第七頁，共64頁。XDR-GNB感染的臨床檢測細菌的某些特殊耐藥機制對于是否為XDR菌株有一定的預測作用例如：產(chǎn)生碳青霉烯酶檢測是碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌的主要機制，可對碳青霉烯酶進行檢測表型檢測分子生物學檢測第八頁，共64頁。鮑曼不動桿菌耐藥機制非常復雜，通常同時具有多種耐藥機制，包括表達多種β-內(nèi)酰胺酶、膜通透性降低和外排泵表達升高1，其XDR表型主要由碳青霉烯酶導致。XDR腸桿菌科細菌主要由產(chǎn)碳青霉烯酶導致3-6，菌株可同時具有或不具有超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）3,6、AmpCβ-內(nèi)酰胺酶、外排泵5、膜孔道蛋白突變3等耐藥機制。XDR鮑曼不動桿菌和腸桿菌科細菌的耐藥機制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶1.PelegAY,etal.ClinMicrobiolRev,2008,21(3):538-82.2.ZarrilliR,etal.IntJAntimicrobAgents,2013,41(1):11-9.3.ClancyCJ,etal.AmJTransplant,2013,13(10):2619-33.

4.LiB,etal.PLoSOne,2012,7(7):e42280.

5.NaparstekL,etal.JHospInfect,2012,81(1):15-9.

6.TothA,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2010,29(7):765-9.β-內(nèi)酰胺酶OXA類酶金屬酶NDMIMPVIMNDM型碳青霉烯酶AmblerA類酶KPC型碳青霉烯酶GES型碳青霉烯酶膜通透性降低外排泵表達升高第九頁，共64頁。XDR銅綠假單胞菌耐藥機制包括產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶尤其是碳青霉烯酶、外排泵高表達、靶位改變和外膜蛋白改變，其生物膜的形成對抗菌藥物的體內(nèi)敏感性也有重要影響。嗜麥芽窄食單胞菌具有多種位于染色體、質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子、整合子的耐藥機制。包括產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶、多重耐藥外排泵、與磺胺類耐藥相關(guān)的I類整合子及ISCR元件、多重耐藥葡萄糖磷酸變位酶（SpgM）、外膜通透性降低、與喹諾酮類相關(guān)的SmQnr決定簇、拓撲異構(gòu)酶和促旋酶基因突變等。XDR銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌常由多種耐藥機制共同作用導致1.ZavasckiAP,etal.ExpertRevAntiInfectTher,2010,8(1):71-93.

2.Alvarez-OrtegaC,etal.Virulence,2011,2(2):144-6.3.SanchezMB,etal.FutureMicrobiol,2009,4(6):655-60.4.BrookeJS.ClinMicrobiolRev,2012,25(1):2-41.多重耐藥外排泵β-內(nèi)酰胺酶喹諾酮類相關(guān)SmQnr決定簇外膜通透性降低拓撲異構(gòu)酶和促旋酶基因突變磺胺類耐藥相關(guān)的I類整合子多重耐藥葡萄糖磷酸變位酶第十頁，共64頁。我國2005-2012年CHINET監(jiān)測耐藥菌檢出情況根據(jù)中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示：2012年，CR鮑曼不動桿菌檢出率為61.4%；CR銅綠假單胞檢出率為27.1%；CR肺炎克雷伯菌檢出率為10.8%。值得注意的是，近年來CR鮑曼不動桿菌檢出率從39%（2005年）顯著上升至61.4%（2012年）。CR肺炎克雷伯菌檢出率從0.6%（2005年）顯著上升至10.8%（2012年）。1.汪復等.中國感染與化療雜志,2013,13(5):321-330.2.胡付品等.中國感染與化療雜志,2012,12(5):321-29.耐藥率第十一頁，共64頁。我國2005-2012年CHINET監(jiān)測耐藥菌檢出情況(續(xù))監(jiān)測還發(fā)現(xiàn)，XDR-GNB在部分醫(yī)院中有相對集中的趨勢

例如XDR-鮑曼不動桿菌主要分布于重癥監(jiān)護病房或燒傷病房重癥監(jiān)護病房燒傷病房第十二頁，共64頁。美國2006-2012年SENTRY監(jiān)測耐藥菌檢出情況根據(jù)美國SENTRY細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示：XDR-腸桿菌科細菌耐藥率從2006年0.5%上升至2012年1.5%（P＜0.001）第十三頁，共64頁。流行病學MDR/XDR-GNB感染抗菌治療醫(yī)院感染防控第十四頁，共64頁。導致革蘭陰性桿菌廣泛耐藥的的危險因素主要是長期的抗生素暴露，尤其是使用超廣譜抗菌藥物。MDR/XDR-GNB感染的危險因素主要是超廣譜抗生素暴露PatelSJ,etal.AmJInfectControl.2014Apr8.多變量分析：一項病例對照研究，納入2007年至2012年16個ICU病房的XDR-GNB感染患者，病例組103例，對照組195例，探討XDR-GNB感染的危險因素。第十五頁，共64頁。感染病原菌及其敏感性感染部位及感染的嚴重程度患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點。對于耐藥菌抗菌治療總體原則第十六頁，共64頁。2.盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥；在所有藥物均不敏感時，選擇中介或有一定抑菌圈或最低抑菌濃度（MIC值）較接近敏感（或中介）折點的抗菌藥，大劑量聯(lián)合治療治療原則3.聯(lián)合用藥，XDR-GNB感染常需聯(lián)合使用抗菌藥4.根據(jù)PK/PD原理設(shè)定給藥方案，如增加給藥劑量、延長某些抗菌藥的滴注時間5.肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當調(diào)整6.盡可能消除感染的危險因素，積極處理原發(fā)疾病XDR-GNB感染的抗菌治療原則1.臨床標本中分離到XDR-GNB，特別是XDR鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌時，首先應(yīng)區(qū)分是感染還是定植第十七頁，共64頁。1.各感染部位的病原微生物學診斷必須依靠細菌學的涂片鏡檢或培養(yǎng)和藥敏測定。2.臨床采集各類標本時均應(yīng)當遵循規(guī)范、避免污染。3.符合規(guī)范采集的血液、腦脊液、胸腹水等無菌體液培養(yǎng)到的細菌對感染具有診斷價值。4.呼吸道標本、尿液、通過留置管采集的體液（如胸水、腹水等）分離到的細菌不能作為感染的確診依據(jù)，需結(jié)合臨床進行判斷。多重耐藥革蘭氏陰性菌感染病原微生物學診斷第十八頁，共64頁。尤其對于呼吸道標本分離的細菌存在細菌感染的炎癥反應(yīng)；有符合肺炎的臨床癥狀、體征和影像學表現(xiàn)；宿主因素：包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、侵入性檢查和治療、感染發(fā)生時所處病房的耐藥菌流行病學、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機械通氣時間等；合格的呼吸道標本涂片、培養(yǎng)結(jié)果：推薦盡可能取得合格的下呼吸道標本進行定量或半定量培養(yǎng)，反復多次培養(yǎng)。如何區(qū)分感染和定植第十九頁，共64頁。XDR腸桿菌科細菌感染的臨床特征XDR感染診治與防控專家共識.2014.腸桿菌科細菌感染臨床特征常見菌種肺炎克雷伯菌最常見，其次為大腸埃希菌等常見感染類型肺部感染、尿路感染、血流感染及皮膚軟組織感染等感染危險因素病人原發(fā)病情危重、以往抗菌藥的使用、入住ICU、實質(zhì)臟器或血液移植、外科手術(shù)及導管、引流管留置等。XDR腸桿菌科細菌可較長時間寄殖于腸道（達數(shù)月），導致耐藥菌在院內(nèi)的傳播，有部分攜帶菌可造成臨床感染第二十頁，共64頁。XDR不動桿菌感染的臨床特征不動桿菌感染最常見于醫(yī)院獲得性肺炎，主要發(fā)生在ICU病房有機械通氣的患者國內(nèi)近期的一項HAP流調(diào)顯示，不動桿菌屬為HAP的最常見病原菌，其中對碳青霉烯類耐藥為76.8%。劉又寧,等.中華結(jié)核與呼吸雜志

2012;35(10):739-746.其他感染類型臨床特征鮑曼不動桿菌血流感染鮑曼不動桿菌血流感染常繼發(fā)于肺及腹腔感染，以及留置導管感染等。血培養(yǎng)鮑曼不動桿菌生長時應(yīng)及時尋找原發(fā)感染灶及可能的遷徙病灶鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染多發(fā)生于有糖尿病等基礎(chǔ)疾病、手術(shù)或外傷等患者，外傷并有水接觸史者多見鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染除來源于手術(shù)等侵入性操作，有研究提示呼吸道，尤其是呼吸機亦是重要傳播途徑MDR/XDR鮑曼不動桿菌感染的危險因素全身麻醉、入住ICU及前期多種抗菌藥物的使用第二十一頁，共64頁。XDR銅綠假單胞菌感染的臨床特征銅綠假單胞菌感染臨床特征常見感染類型肺部感染、血流感染、皮膚軟組織感染、腹腔感染及尿路感染等感染危險因素COPD、感染前住院時間長、機械通氣、病情危重（APACHEII評分>16分）、不合理的單藥抗菌藥物使用等有研究指示氟喹諾酮類藥物的使用是產(chǎn)生XDR銅綠假單胞菌感染的獨立危險因素1.XDR感染診治與防控專家共識.2014.2.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識第二十二頁，共64頁。XDR嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床特征中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識2004年臺灣一家醫(yī)院分離到17株對所有抗菌藥耐藥的PDR嗜麥芽窄食單胞菌，替加環(huán)素、SMZco及左氧氟沙星的MIC范圍分別為4~32、8~32及16~64mg/L。7株為感染（6例肺炎，1例膽管感染），10株為寄殖株。12株耐藥菌在分離到PDR之前曾分離到非PDR菌株，提示耐藥性是通過抗菌藥的治療篩選出來的。PDR株感染病例的死亡率高于寄殖株（86％vs10％）高危人群長期入住ICU病房，機械輔助通氣時間>7天，氣管切開，以及廣譜抗菌藥物的使用（如碳青霉烯類、廣譜頭孢菌素和氟喹諾酮類）

嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類固有耐藥，且使用該類藥物可促進細菌生長加重感染。

前期氟喹諾酮類、哌拉西林-他唑巴坦、碳青酶烯類等藥物的使用增加細菌對氟喹諾酮類和SMZ-TMP等藥物的耐藥性

嚴重的基礎(chǔ)疾病亦被認為是XDR嗜麥芽窄食單胞菌的危險因素之一第二十三頁，共64頁。2.盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥；在所有藥物均不敏感時，選擇中介或有一定抑菌圈或最低抑菌濃度（MIC值）較接近敏感（或中介）折點的抗菌藥，大劑量聯(lián)合治療治療原則3.聯(lián)合用藥，XDR-GNB感染常需聯(lián)合使用抗菌藥4.根據(jù)PK/PD原理設(shè)定給藥方案，如增加給藥劑量、延長某些抗菌藥的滴注時間5.肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當調(diào)整6.盡可能消除感染的危險因素，積極處理原發(fā)疾病XDR-GNB感染的抗菌治療原則1.臨床標本中分離到XDR-GNB，特別是XDR鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌時，首先應(yīng)區(qū)分是感染還是定植第二十四頁，共64頁。XDR-GNB感染的抗菌藥物選擇替加環(huán)素多粘菌素類舒巴坦及含舒巴坦的合劑碳青霉烯類氨基糖苷類磷霉素四環(huán)素類抗菌藥物喹諾酮類第二十五頁，共64頁。替加環(huán)素為首個甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物。對CRE、XDRAB等仍具抗菌活性2011年全球分離的3000株肺炎克雷伯菌屬細菌對其敏感率為99%，產(chǎn)ESBL及碳青霉烯類耐藥菌株對其敏感率與非產(chǎn)ESBL及碳青霉烯類敏感株相仿；1377株不動桿菌屬對其敏感率為97％（敏感判斷標準MIC≤2mg/L），對CRAB的敏感率為90％；嗜麥芽窄食單胞菌對其敏感率為92%近期各地報告的鮑曼不動桿菌對其敏感性差異大，需根據(jù)藥敏情況選用第一個甘氨酰環(huán)素類抗菌藥，有效抑制細菌蛋白質(zhì)的合成第二十六頁，共64頁。替加環(huán)素該藥對銅綠假單胞菌無抗菌活性。由于其組織分布廣泛，血藥濃度低，不適合單藥治療血流感染，對于XDR菌株引起的感染常需與其他抗菌藥物聯(lián)用替加環(huán)素在2012年在我國上市以來，臨床主要用于XDR鮑曼不動桿菌、腸桿菌科細菌所致的呼吸道、皮膚軟組織及腹腔等感染，常與頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、氨基糖苷類等聯(lián)合應(yīng)用，國際上常與多粘菌素聯(lián)合。雖然嗜麥芽窄食單胞菌對其敏感性高，且對SMZco耐藥菌株具體外抗菌活性，替加環(huán)素可作為嗜麥芽窄食單胞菌感染的聯(lián)合治療藥物，但治療該菌感染的臨床資料尚不多常用給藥方案為首劑100mg，之后50mgq12h靜脈滴注初步研究提示，增加替加環(huán)素的給藥劑量提高其治療醫(yī)院獲得性肺炎的療效，但有待于進一步的臨床資料積累。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)第二十七頁，共64頁。

敏感率(%)2004-2011年間的回顧性TEST研究，共收集亞太地區(qū)11個國家49個中心9937株菌株，替加環(huán)素采用FDA折點判定標準，采用肉湯稀釋法測定菌株對抗生素的敏感率。替加環(huán)素對常見耐藥菌保持高敏感性Dr.HUBijie第二十八頁，共64頁。多粘菌素分為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，粘菌素）多粘菌素對各類臨床高度耐藥革蘭陰性菌具良好體外抗菌活性，與碳青霉烯類、喹諾酮類、哌拉西林/他唑巴坦、替加環(huán)素、多西環(huán)素等抗菌藥聯(lián)合多表現(xiàn)為協(xié)同抗菌作用嗜麥芽窄食單胞菌對其敏感率為68%~79%，多重耐藥菌株對其敏感性僅為37.5%。多粘菌素主要用于各類XDR革蘭陰性菌的治療。該類藥物存在明顯異質(zhì)性耐藥，對鮑曼不動桿菌的防突變濃度（MPC）高，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物，不推薦單獨應(yīng)用該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測國際上推薦的劑量為多粘菌素E每天2.5mg/kg~5mg/kg（按基質(zhì)計），分2~4次靜滴。劑量換算為多粘菌素E基質(zhì)15mg相當于多粘菌素E甲磺酸鹽凍干粉40mg相當于多粘菌素E活性成分50萬U。多粘菌素E每日劑量不超過600萬U（歐洲）或800萬U（美國）。多粘菌素E50~75mg溶于3~4ml生理鹽水中每天2次霧化吸入，用于XDR耐藥菌肺部感染的治療。多粘菌素常與碳青霉烯類、替加環(huán)素、磷霉素等合用第二十九頁，共64頁。舒巴坦及含舒巴坦的合劑因β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對不動桿菌屬具抗菌作用，故舒巴坦合劑對不動桿菌具良好的抗菌活性國際上常使用氨芐西林/舒巴坦，但氨芐西林/舒巴坦敏感率低于頭孢哌酮/舒巴坦，國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染。通常舒巴坦的推薦劑量的上限為4.0g/天，對MDRAB及XDRAB感染國際上推薦劑量可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天腎功能減退患者，需調(diào)整給藥劑量第三十頁，共64頁。碳青霉烯類近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率上升迅速，我國的耐藥率約60％；肺炎克雷伯菌對其耐藥率約10%。通常碳青霉烯類不用于XDR革蘭陰性菌感染的治療，但對于MIC≤16mg/L的耐藥菌，碳青霉烯類與其他抗菌藥如多粘菌素聯(lián)合體外多具協(xié)同作用多個臨床研究提示碳青霉烯類與其他抗菌藥如多粘菌素的聯(lián)合方案治療CRE的療效優(yōu)于單藥或其他聯(lián)合方案。有研究提示碳青霉烯類可用于MIC≤8mg/L的碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染，需大劑量（如美羅培南2gq8h）給藥、延長靜脈滴注時間至2~3h常用的品種美羅培南及亞胺培南，常與多粘菌素類、替加環(huán)素、磷霉素、利福平等聯(lián)合應(yīng)用。PK/PD研究顯示，對于一些敏感性下降的菌株（MIC4~16mg/L），延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時間如每次靜滴時間延長至3h，可使血藥濃度高于MIC的時間（T>MIC）延長，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究第三十一頁，共64頁。氨基糖苷類有研究提示氨基糖苷類治療碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染（80%為血流感染）取得較好的療，這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療XDR腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌感染國外推薦阿米卡星或異帕米星每天15mg/kg，國內(nèi)多低于此劑量，對于嚴重感染且腎功能正常者，推薦0.8g每天1次或分2次給藥用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)第三十二頁，共64頁。磷霉素產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細菌對磷霉素的敏感率為95%，對產(chǎn)金屬酶者敏感率為83%國內(nèi)CRE菌株對磷霉素的敏感率為40~50%磷霉素可與多粘菌素、替加環(huán)素、碳青霉烯類、氨基糖苷類聯(lián)合治療XDR-GNB感染給藥劑量為8gq8h或6gq6h靜脈滴注第三十三頁，共64頁。四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素對鮑曼不動桿菌具良好抗菌活性，2012年CHINET監(jiān)測耐藥率為42％；嗜麥芽窄食單胞菌對其耐藥率低，為4%米諾環(huán)素為少數(shù)幾個推薦作為治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌藥之一，美國FDA批準米諾環(huán)素注射劑用于鮑曼不動桿菌的治療，給藥方案為米諾環(huán)素100mgq12h靜脈滴注，但臨床資料不多。國內(nèi)目前無米諾環(huán)素注射劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素注射劑（劑量同米諾環(huán)素）與其他抗菌藥聯(lián)合治療XDRAB及嗜麥芽窄食單胞菌感染第三十四頁，共64頁。喹諾酮類對銅綠假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌較好抗菌活性，對后者的作用新喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星、莫西沙星的抗菌活性優(yōu)于環(huán)丙沙星。2005-2012年CHINET數(shù)據(jù)顯示嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率為10.0%~16.4%，2012年銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星的耐藥率為18%喹諾酮類與β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、多粘菌素等聯(lián)合用于XDR銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療環(huán)丙沙星成人每日常用量為0.5~1.5g，分2~3次口服；靜脈用成人每日常用量為0.4~1.2g，分2~3次給藥左氧氟沙星成人常用量為每次0.5g或0.75g，每日一次靜滴或口服莫西沙星成人400mg，每日1次靜脈滴注第三十五頁，共64頁。復方磺胺甲噁唑（SMZco）SMZco對嗜麥芽窄食單胞菌具較好抗菌活性，國內(nèi)外報道耐藥率均低于10%，對多重耐藥菌的敏感率為87%，與米諾環(huán)素、頭孢他啶等聯(lián)合對MDR菌株顯示良好的體外抗菌活性。SMZco為治療該菌感染的首選藥物SMZco對少數(shù)XDR-AB及CRE菌株也具抗菌活性，可用于聯(lián)合用藥第三十六頁，共64頁。其他利福平對鮑曼不動桿菌具一定抗菌活性，可與碳青霉烯類聯(lián)合用于XDR鮑曼不動桿菌感染的治療少數(shù)XDR-GNB包括產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細菌對氨曲南敏感，可用于聯(lián)合治療第三十七頁，共64頁。XDR腸桿菌科細菌感染的治療方案推薦XDR感染診治與防控專家共識.2014.兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+氨基糖苷類

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+磷霉素

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+替加環(huán)素

多粘菌素+磷霉素其他聯(lián)合：

磷霉素+氨基糖苷類

（頭孢他啶或頭孢吡肟）+阿莫西林克拉維酸

氨曲南+氨基糖苷類替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類第三十八頁，共64頁。根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥

非多重耐藥舒巴坦或含舒巴坦合劑、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的治療方案第三十九頁，共64頁。XDR鮑曼不動桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素

（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素

舒巴坦+碳青霉烯類替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+替加環(huán)素頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）XDR感染診治與防控專家共識.2014.第四十頁，共64頁。β-內(nèi)酰胺類抗生素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療（氨基糖苷類或氟喹諾酮類）多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類

非多重耐藥銅綠假單胞菌菌感染抗菌藥物的治療方案第四十一頁，共64頁。XDR銅綠假單胞菌感染的治療方案推薦XDR感染診治與防控專家共識.2014.兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多黏菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類

多粘菌素+環(huán)丙沙星

多粘菌素+磷霉素抗PAβ內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

抗PAβ內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類

抗PAβ內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星

抗PAβ內(nèi)酰胺類+磷霉素環(huán)丙沙星為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

環(huán)丙沙星+抗PAβ內(nèi)酰胺類

環(huán)丙沙星+氨基糖苷類雙β內(nèi)酰胺類聯(lián)合：

頭孢他啶+哌拉西林他唑巴坦

頭孢他啶+頭孢哌酮舒巴坦

氨曲南+頭孢他啶

氨曲南+哌拉西林他唑巴坦多粘菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星多粘菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類+磷霉素多粘菌素靜滴+碳青霉烯類+多粘菌素霧化吸入第四十二頁，共64頁。XDR嗜麥芽窄食單胞菌XDR感染診治與防控專家共識.2014.兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合以SMZco為基礎(chǔ)的聯(lián)合：SMZco+（替卡西林克拉維酸或頭孢哌酮/舒巴坦）SMZco+氟喹諾酮類SMZco+米諾環(huán)素SMZco+頭孢他啶以喹諾酮類為基礎(chǔ)的聯(lián)合:

氟喹諾酮類+SMZco

氟喹諾酮類+（替卡西林克拉維酸或頭孢哌酮舒巴坦）

氟喹諾酮類+頭孢他啶以多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+替卡西林克拉維酸氟喹諾酮類+（頭孢哌酮/舒巴坦或替卡西林/克拉維酸）+頭孢他啶第四十三頁，共64頁。流行病學XDR-GNB感染抗菌治療醫(yī)院感染防控第四十四頁，共64頁。XDR的傳播方式痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手污染的設(shè)備第四十五頁，共64頁。呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染傷口的定植和感染皮膚的定植感染部位第四十六頁，共64頁。醫(yī)院感染防控XDR-GNB是醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌，主要通過接觸傳播XDR-GNB感染增多是抗菌藥物選擇壓力、耐藥基因水平傳播和耐藥克隆菌株傳播共同作用的結(jié)果將醫(yī)院感染防控措施與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相結(jié)合才能有效阻遏XDR-GNB傳播、減少耐藥菌感染第四十七頁，共64頁。床頭抬高至少≥30°每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應(yīng)激性潰瘍預防藥物口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時深靜脈血栓預防插管氣囊上方分泌物的吸引

預防VAP的bundle第四十八頁，共64頁。留置導管術(shù)時最大無菌屏障洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評估是否需要繼續(xù)留置導管抗菌導管插管后的護理預防CR-BSI的bundle第四十九頁，共64頁。根據(jù)指南預防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時使用抗生素24小時內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時間：強制性向公眾報告感染率

預防SSI的bundle第五十頁，共64頁。手衛(wèi)生接觸隔離主動篩查環(huán)境表面消毒去定植抗菌藥物臨床應(yīng)用管理預防XDR感染的Bundles第五十一頁，共64頁。手衛(wèi)生手衛(wèi)生是減少交叉感染、避免醫(yī)務(wù)人員成為耐藥菌傳播媒介的最基本亦是最有效、經(jīng)濟的策略。醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。消耗量應(yīng)達到每床日20ml以上。第五十二頁，共64頁。53第五十三頁，共64頁。第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行

第六步指尖在對側(cè)掌心前后擦洗54六部洗手法第五十四頁，共64頁。臨床微生物室檢獲XDR-GNB后以及時和可靠的方式通知病區(qū)，病區(qū)對感染XDR-GNB患者實施接觸隔離減少設(shè)備共用盡可能保證XDR-GNB感染患者專用血壓計、聽診器、體溫計和輸液泵等設(shè)備在XDR-GNB感染患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或離開病室