阿片藥品在難治性癌痛中應用

癌痛微創(chuàng)治療第一部分癌痛現(xiàn)狀分析第一頁，共41頁。癌痛現(xiàn)狀分析疾病與治療都會引起癌痛胸部腫瘤52%肺癌45%骨癌85%口腔癌80%胃腸道腫瘤40%泌尿生殖系統(tǒng)瘤（男性）75%泌尿生殖系統(tǒng)瘤（女性）70%淋巴瘤20%白血病5%手術：術后疼痛截止術后疼痛開胸術后疼痛乳房切除后疼痛化療：化療后疼痛（外周神經(jīng)病理性）放療：放療后疼痛綜合征（6個月-20年）（神經(jīng)叢病、脊髓?。┓暖熣T發(fā)神經(jīng)腫瘤腫瘤引起的疼痛77%-80%癌癥治療引起的疼痛15%-25%第二頁，共41頁。癌痛現(xiàn)狀分析癌痛一般性癌痛頑固性與難治性癌痛第三頁，共41頁。癌痛治療現(xiàn)狀分析癌痛治療一般性癌痛：約80%的病人規(guī)范化治療可以緩解疼痛非阿片類±輔助劑阿片類治療輕中度疼痛±非阿片類±輔助劑阿片類治療中重度疼痛±非阿片類±輔助劑雙氯芬酸對乙酰氨基酚布洛芬可待因雙氫可待因曲馬多嗎啡羥考酮芬太尼pain疼痛持續(xù)或加重疼痛持續(xù)或加重癌痛三階梯止痛治療原則第四頁，共41頁。癌痛現(xiàn)狀分析癌痛治療

按照三階梯的治療原則，將近80％的病人疼痛可基本緩解，但是還有20％的病人因：

口服阿片類藥物副作用大無法實現(xiàn)口服給藥鎮(zhèn)痛強度不足，無法實現(xiàn)充分鎮(zhèn)痛不能保證及時鎮(zhèn)痛無法控制爆發(fā)性疼痛……無法解決疼痛問題，嚴重影響生活質量！第五頁，共41頁。癌痛治療現(xiàn)狀分析癌痛治療頑固性與難治性癌痛：約10%的病人需聯(lián)合藥物和微創(chuàng)全身給藥才能緩解疼痛

約10%的病人還需聯(lián)合微創(chuàng)介入才能緩解疼痛治療對策：藥物輪換（嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮）聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物（聯(lián)合鎮(zhèn)痛+輔助鎮(zhèn)痛）改變給藥途徑（微創(chuàng)全身給藥）、聯(lián)合介入治療心理治療第六頁，共41頁。第二部分微創(chuàng)治療癌痛第七頁，共41頁。PCIA治療晚期難治性性癌痛適用于：住院患者重度患者阿片類劑量大并需要頻繁調整劑量不能口服患者不能接受鞘內輸注或神經(jīng)阻滯治療PCIA治療難治性癌痛第八頁，共41頁。阿片類藥物鎮(zhèn)痛強度等級鎮(zhèn)痛級別藥物鎮(zhèn)痛強度非常強舒芬太尼1000瑞芬太尼100-200芬太尼100-200阿芬太尼40-50氫嗎啡酮8-10布托啡諾4-6中等美沙酮、羥考酮1.5嗎啡1納布啡0.5-0.8噴他佐辛0.3弱可待因0.2杜冷丁0.1非常弱烯丙左啡喃0.07-0.1曲馬多0.05-0.07舒芬太尼鎮(zhèn)痛強度最大，適用于中至重度癌痛治療氫嗎啡酮為強阿片類藥物，適用于中至重度癌痛治療。第九頁，共41頁。舒芬太尼新包裝第十頁，共41頁。藥物轉換第十一頁，共41頁。舒芬太尼藥物特征與μ型阿片受體親和能力，是芬太尼親和能力的7-10倍與受體的結合具有飽和性、可逆性和特異性親脂性為芬太尼的2倍，易透過細胞膜和血腦屏障靜脈內用藥的效價比是芬太尼的10倍椎管內用藥的效價比是芬太尼的4-6倍呼吸抑制弱血流動力學穩(wěn)定性好惡心、嘔吐、瘙癢等發(fā)生率低第十二頁，共41頁。藥物轉換第十三頁，共41頁。藥物轉換另：芬太尼貼劑12ug/小時，2.1mg/貼相當于30mg/天嗎啡（口服）芬太尼貼劑25ug/小時，4.2mg/貼相當于60mg/天嗎啡（口服）芬太尼貼劑50ug/小時，8.4mg/貼相當于120mg/天嗎啡（口服）芬太尼貼劑75ug/小時，12.6mg/貼相當于180mg/天嗎啡（口服）

第十四頁，共41頁。癌痛評估數(shù)字模擬評分（NRS）：0分不痛，10分最痛功能活動評分（FAS）：A：不受限；B：部分受限；C：嚴重受限；鎮(zhèn)靜水平（LOS）：0級：清醒；1級：鎮(zhèn)靜；2級：嗜睡可喚醒；3級：入睡，難以喚醒；呼吸頻率：≥8次/min其它鎮(zhèn)痛相關不良反應病房護士疼痛評估NRS降至3分以下前每10min評價1次；此后每4h評估1次；如有特殊情況應隨時進行評估PCIA治療癌痛時的評估第十五頁，共41頁。PCIA

滴定完成后特殊癌痛患者的PCIA設置:負荷劑量（LoadingDose）：滴定完成時24h總量/給藥次數(shù)；單次給藥劑量（BolusDose）：滴定完成時24h總量/20；鎖定時間（LockoutTime）：10分鐘；持續(xù)輸注劑量（ContinueInfusion）：滴定完成時24h總量/24；最大給藥劑量（Maxumal）：1h限量=5倍Bolus+每小時輸注量第十六頁，共41頁。PCIA

PCIA評估內容：NRS（數(shù)字模擬評分）靜態(tài)痛與動態(tài)痛0分不痛，10分最痛；FAS（功能活動評分）A：活動不受限；B：活動部分受限；C：活動嚴重受限；LOS（鎮(zhèn)靜水平）0級：清醒；1級：輕度鎮(zhèn)靜；2級：嗜睡可喚醒；3級：入睡，難以喚醒；RespirationRate（呼吸頻率）≥8次/min鎮(zhèn)痛相關不良反應其它相關指標鎮(zhèn)痛藥用量、PCA泵參數(shù)指標患者滿意度等第十七頁，共41頁。PCIA數(shù)字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。圖1.疼痛程度數(shù)字評估量表第十八頁，共41頁。PCIA

PCIA泵參數(shù)調整原則注：Bolus和Continueinfusion調整后，極限量也需作相應調整，鎖定時間不變。第十九頁，共41頁。舒芬太尼PCIA用于頑固性癌痛患者使用舉例病例：男性，80歲胰腺惡性腫瘤2年余，全身多處轉移持續(xù)痛6-7分，陣發(fā)加重9-10分（NRS）。芬太尼透皮貼劑8.4mg5張q3d靜脈嗎啡10mg/次，5次/每天（當前解救量）無法實施神經(jīng)阻滯和鞘內鎮(zhèn)痛--------杭州市第一人民醫(yī)院

第二十頁，共41頁。舒芬太尼PCIA用于頑固性癌痛患者使用舉例舒芬太尼藥物換算24小時使用阿片藥物總量＝當前解救量+芬太尼透皮貼劑24小時解救藥量：10mg×5次×0.001＝50ug舒芬太尼芬太尼透皮貼劑當日量：（（50ug/h）×5×40mg（嗎啡）＝200mg/1000

＝200ug舒芬太尼轉換后24小時舒芬太尼總量250ug疼痛評分≥7分，增量50-100%目前患者24小時所需舒芬太尼總量：375-500ug--------杭州市第一人民醫(yī)院

第二十一頁，共41頁。舒芬太尼PCIA用于頑固性癌痛患者使用舉例--------杭州市第一人民醫(yī)院

舒芬太尼PCIA治療癌痛——藥物滴定負荷劑量（因持續(xù)用藥，無需負荷劑量）;單次劑量：NRS≥7,前24h阿片總量/10=250ug/10=25ug/次鎖定時間：10min；持續(xù)輸注：NRS≥7,前24h阿片總量/24;=250ug/24h≈10ug/h;1h極限量：1h=4-6倍Bolus+每小時輸注量;=25ug×5+10ug=135ug第二十二頁，共41頁。舒芬太尼PCIA用于頑固性癌痛患者使用舉例--------杭州市第一人民醫(yī)院

舒芬太尼PCIA治療癌痛——參數(shù)設定PCIA泵配方：舒芬太尼注射液50ug×20支＝1000ug/100ml10ug/ml舒芬太尼背景劑量：1ml/h,單次給藥劑量(bolus)：2.5ml/次鎖定時間：10min第二十三頁，共41頁。舒芬太尼PCIA用于頑固性癌痛患者使用舉例--------杭州市第一人民醫(yī)院

舒芬太尼PCIA治療癌痛——參數(shù)維持第二天評估持續(xù)NRS評分NRS評分4-5分，F(xiàn)AS=B，LOS=1級單次給藥后血壓有下降；夜間痛明顯，其中單次給藥8次，前24h共消耗舒芬太尼440ugPCIA參數(shù)設定：單次給藥劑量(bolus)：*25ug+25ug×（25-50）%≈30ug-40ug/次;*單次解救量：前24小時的10%鎖定時間（LockoutTime）:10分鐘；持續(xù)輸注給藥（ContinueInfusion）:*10ug+10ug×（25-50）%≈15ug/h；第二十四頁，共41頁。舒芬太尼PCIA用于頑固性癌痛患者使用舉例--------杭州市第一人民醫(yī)院

舒芬太尼PCIA治療癌痛——參數(shù)設定PCIA泵配方：舒芬太尼注射液50ug×60支＝3000ug/200ml15ug/ml舒芬太尼背景劑量：1ml/h,單次給藥劑量(bolus)：3ml/次鎖定時間：10min第二十五頁，共41頁。癌痛患者靜脈自控鎮(zhèn)痛PCIAPCIA使用舉例PCIA配方：舒芬太尼150~250μg+恩丹西酮8mg（或其他止吐藥）

+0.9%氯化鈉溶液稀釋至至100ml。參數(shù)：負荷量0.1ml/kg，持續(xù)維持量2ml/h，PCA量0.5ml，鎖定時間15min。

第二十六頁，共41頁。癌痛患者靜脈自控鎮(zhèn)痛PCIAPCIA使用舉例氫嗎啡酮PCIA：氫嗎啡酮12mg，用生理鹽水稀釋到250ml。參數(shù)設置：負荷量5ml，背景量3ml/h，自控劑量每次5ml，鎖定時間10min，最大用藥量30ml/h。舒芬太尼PCIA：舒芬太尼150ug，用生理鹽水稀釋到250ml。參數(shù)設置：負荷量5ml，背景量3ml/h，自控劑量每次5ml，鎖定時間10min，最大用藥量30ml/h。

--------浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院疼痛科第二十七頁，共41頁。舒芬太尼PCA鎮(zhèn)痛臨床應用結論：應用PCIA或PCEA病人的舒適度增加，減少了胃腸道反應，鎮(zhèn)痛效果確切可靠，副作用小，明顯提高了病人的生活質量。因此，我們認為，經(jīng)過三階梯方案治療的晚期癌痛患者，若疼痛不能有效緩解或出現(xiàn)難以忍受的藥物毒副反應，采用PCA是一種可選擇的方案，PCA可以被列為癌痛的第四治療階梯。第二十八頁，共41頁。氫嗎啡酮Hydromorphone通用名：鹽酸氫嗎啡酮注射液商品名：銳寧?英文名：Hydromorphonehydrochloride

Injection藥理學分類：純

μ

受體激動劑，阿片類鎮(zhèn)痛藥管理學分類：麻醉性鎮(zhèn)痛藥，紅處方，

麻醉藥品管制同芬太尼系列品規(guī)：2ml：2mg10支/盒

5ml：5mg

5支/盒

10ml：10mg

5支/盒

宜昌人福藥業(yè)于2004年底立項，近10年研發(fā)，2013年上市，屬3類化藥新藥。第二十九頁，共41頁。藥代動力學氫嗎啡酮不同給藥方式作用時間參數(shù)和嗎啡相比，脂溶性高，易穿透血腦屏障快速作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)通常靜脈用藥10~15

分鐘起效，半衰期2～3

小時肝臟代謝、腎臟清除，有腎臟疾病的病人其半衰期延長第三十頁，共41頁。同類產(chǎn)品比較氫嗎啡酮嗎啡作用受體高選擇μ受體激動劑，副作用更少阿片多受體激動劑，受體選擇性差，副作用多起效靜脈10-15min起效靜脈20-30min起效鎮(zhèn)痛強度8-10倍嗎啡1代謝產(chǎn)物氫嗎啡酮-3-葡萄糖醛酸、少量的6-羥基還原代謝產(chǎn)物等，無毒性代謝產(chǎn)物嗎啡-3-葡糖醛酸：具有明顯神經(jīng)興奮性；嗎啡-6-葡萄糖醛酸，有鎮(zhèn)痛活性，蓄積可導致呼吸抑制和其它副作用半衰期2~3h1.7~2.2副作用常規(guī)治療劑量罕見呼吸抑制，副作用少呼吸抑制，惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、肌痙攣等發(fā)生率高成癮率成癮率低易成癮安全性治療指數(shù)(LD50/ED50)3倍嗎啡，更安全（232）治療指數(shù)低，安全性差（71）第三十一頁，共41頁。慢性疼痛急性疼痛腫瘤疼痛有時用于鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜臨終寬慰治療（姑息治療）圍術期疼痛【適應癥】本品適用于需要使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者?！窘砂Y】對氫嗎啡酮、氫嗎啡酮鹽過敏者；本身有呼吸抑制癥狀缺少心肺復蘇裝置或監(jiān)護設備的患者；患有嚴重或急性期哮喘的患者；存在胃腸梗阻風險的，尤其是麻痹性腸梗阻患者銳寧?臨床應用第三十二頁，共41頁。銳寧?用法用量患者患者情況給藥方式用法用量備注說明成人未使用過阿片類藥物的患者皮下注射或肌肉注射1-2mg/2-3h靜脈注射0.2-1mg/2-3h緩慢注射2-3分鐘其它略從另一種阿片類藥物治療轉換過來的患者當出現(xiàn)阿片類藥物耐受或現(xiàn)用藥物鎮(zhèn)痛效果不佳時，需進行阿片類藥物轉換，詳見阿片類藥物的大致等效劑量表。特殊人群肝臟損傷患者常規(guī)劑量的1/4-1/2腎臟損傷患者兒童≥12歲使用成人全劑量7-12歲使用成人劑量的50%2-6歲使用成人初始劑量的20%至25%≤2歲略老人建議初始劑量減半，定期對患者進行重新評估。如鎮(zhèn)痛未達滿意效果，且無顯著不良事件，則可逐步增加所用劑量。第三十三頁，共41頁。嗎啡轉換為氫嗎啡酮確定當前24小時內該患者所需的靜脈嗎啡劑量步驟一步驟二計算靜脈氫嗎啡酮的等效劑量步驟三一例正在接受嗎啡8mg/h靜脈給藥的患者，現(xiàn)需要轉換為氫嗎啡酮靜脈給藥。1.8mg/h×24h=192mg/d2.10mg靜脈用嗎啡=1.5mg靜脈用氫嗎啡酮，因此192mg/d靜脈用嗎啡=28.8mg/d靜脈用氫嗎啡酮=1.2mg/h靜脈用氫嗎啡酮3.①28.8mg/d降低25%=21.6mg/d靜脈用氫嗎啡酮=0.9mg/h靜脈用氫嗎啡酮28.8mg/d降低50%=14.4mg/d靜脈用氫嗎啡酮=0.6mg/h靜脈用氫嗎啡酮

②36mg/d靜脈用氫嗎啡酮=1.5mg/h靜脈用氫嗎啡酮如果靜脈用嗎啡疼痛控制良好,靜脈用氫嗎啡酮劑量減低25%-50%。如果靜脈用嗎啡效果不佳，可使用100%等效劑量氫嗎啡酮或加量25%。第三十四頁，共41頁。PCIA中度疼痛：PCIA泵入（100ml）負荷劑量：0.1-0.2mg；HM濃度：0.04mg/ml；單次給藥量：0.5ml；輸注速度：2ml/h；鎖定時間：15min。重度疼痛：HM濃度：0.08mg/ml第三十五頁，共41頁。爆發(fā)性疼痛方案一：HM2mg+生理鹽水10ml，分4次靜推。間隔15min，視患者疼痛情況加減劑量。方案二：也可一次性肌肉注射HM1mg，視疼痛情況，按需1mg間斷肌肉注射。第三十六頁，共41頁。姑息治療方案一：硬膜外鎮(zhèn)痛泵按口服阿片類藥物劑量換算成靜脈輸注量，硬膜外輸注量按靜脈輸注量1/10起始，逐漸加量；方案二：蛛網(wǎng)膜下腔埋入式輸注泵按口服阿片類藥物劑量換算成靜脈輸注量，按靜脈輸注量1/100起始或按硬膜外輸注量1/10起始，逐漸加量；－2012EAPC阿片類藥物治療癌痛指南第三十七頁，共41頁。PCEA方案一：PCEA泵入（100ml）：布比卡因0.125%+氫嗎啡酮10ug/ml，5~10ml/h。（適用于大多數(shù)病人）方案二：

PCEA泵入（100ml）：布比卡因0.06%+氫嗎啡酮10ug/ml，5-10ml/h。（適用于低血壓，或出現(xiàn)虛弱的病人）第三十八頁，共41頁。鞘內HM蛛網(wǎng)膜下腔或鞘內HM：建議測試劑量：0.04～0.2mg建議治療初始劑量：0.02～0.5mg/d每日治療最大劑量：10mg最高濃度：15mg/ml

——鞘內藥物輸注鎮(zhèn)痛治療和管理——多學科專家共識[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2013,19(10).第三十九頁，共41頁。疾病指南意見癌痛NCCN

GuidelinesVersion2.2015AdultCancerPain

NCCN臨床實踐指南：成人癌痛