臨床骨科骨不連疾病類型、固定發(fā)放特點、手術(shù)治療與閉合治療方法注意事項

臨床骨科骨不連疾病類型、固定發(fā)放特點、手術(shù)治療與閉合治療方法注意事項手術(shù)治療目前手術(shù)治療仍是骨不連最主要且有效的治療方法，包括內(nèi)固定、外固定、骨移植以及各方法的聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)方式選擇主要依據(jù)骨不連的類型以及病人全身及局部狀況。80%的病人骨折愈合良好，無明顯的肢體不等長及功能受限情況，可以早期恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量，是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，可能破壞軟組織及骨的血供，引起術(shù)后并發(fā)癥，特別是供骨區(qū)的疼痛、畸形等。1、術(shù)前計劃：骨不連治療起來難度較大，術(shù)前一定要進(jìn)行詳細(xì)的傷情評估。制訂治療方案應(yīng)該要考慮如下問題：①軟組織情況：在制訂治療方案時必須考慮骨不連周圍軟組織的狀況，如果骨不連處為貼骨瘢痕，骨組織缺少周圍軟組織的滋養(yǎng)供血，植骨后骨愈合能力差。且手術(shù)容易發(fā)生內(nèi)固定的外露和切口閉合問題，術(shù)前需考慮行肌皮瓣轉(zhuǎn)移改善局部軟組織狀況。②骨不連的類型。骨不連為肥大型、血管豐富，考慮以合理內(nèi)固定為主，萎縮型骨不連，除要有合理內(nèi)固定外，強(qiáng)調(diào)大量植骨。③畸形，短縮及缺損情況：骨不連時往往合并有成角、旋轉(zhuǎn)、側(cè)移位、短縮畸形或者節(jié)段性骨缺損。制定治療計劃應(yīng)當(dāng)考慮這些畸形糾正方法，一般說成角、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方移位畸形，經(jīng)內(nèi)固定后多能矯正，肢體短縮和嚴(yán)重畸形的矯正可采用截骨和外固定牽引的方式。④鄰近關(guān)節(jié)活動受限：骨不連常合并鄰近關(guān)節(jié)活動功能受限。術(shù)前應(yīng)最大限度改善鄰近關(guān)節(jié)活動，以減少術(shù)后內(nèi)固定剪力。如果術(shù)中內(nèi)固定堅強(qiáng)，可一期行鄰近關(guān)節(jié)的松解術(shù)，也能獲得滿意效果。2、選擇合理的固定材料：手術(shù)治療的固定一般都主張加壓固定。加壓固定可以增加骨折端的靜態(tài)摩擦力，增加縱向擠壓力，能使骨折端緊密接觸，減少骨折端的裂隙，消除骨折端應(yīng)力，有利于毛細(xì)血管的生長和爬行，促進(jìn)愈合。壓應(yīng)力還可以通過骨折端的電壓效應(yīng)，使骨折端負(fù)電位增加，加速骨折愈合進(jìn)程。具體的固定方式根據(jù)骨不連發(fā)生的原因不同而不盡相同，在治療方法的選擇上要遵照個體化原則。3、固定方法特點①螺釘固定單純螺釘固定多用于短管狀骨如掌、跖骨骨不連和干骺端骨不連，也可用于移植骨塊的固定，一般不單獨應(yīng)用于治療長骨骨折，但螺釘配合非加壓板在長骨的螺旋骨折偶爾使用。斜形或螺旋形骨折，且骨折斜面長度越長越適用單純螺釘固定而橫行、粉碎性骨折不宜使用螺釘固定。單純螺釘固定的缺點是固定強(qiáng)度不夠，不利于早期功能鍛煉和肢體功能的恢復(fù)。目前可吸收螺釘?shù)膽?yīng)用可減免二次手術(shù)內(nèi)固定取出，為骨不連的治療增添了新的方法。可吸收螺釘除了主要用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的固定之外，在治療舟狀骨骨不連也取得了良好的效果。②鋼板固定鋼板固定可單獨應(yīng)用，也可聯(lián)合植骨同時應(yīng)用。骨不連的鋼板固定可以應(yīng)用骨皮質(zhì)鑿除、重疊、開槽等手術(shù)技術(shù)，盡量減小對周圍軟組織和骨膜的損傷。如果骨折端沒有發(fā)生硬化或因重新復(fù)位或矯正短縮而造成骨折缺損，則不一定需要植骨，而且這種情況下可以使用非加壓的鋼板。否則的話就需要應(yīng)用加壓固定。限制接觸性動力加壓鋼板的應(yīng)用，既可以起到骨折端加壓的作用，又可以減輕對固定部位的應(yīng)力遮擋，減少并發(fā)癥的發(fā)生。新近發(fā)展的橋形鋼板、波形鋼板、間接復(fù)位技術(shù)及微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)等，使鋼板固定遠(yuǎn)離骨折部位，減少對軟組織和骨膜的損傷，從而降低對骨折局部血供的影響。鋼板固定的缺點是需切開復(fù)位，暴露廣泛，骨折部位血供破壞多。鋼板禁忌證包括軟組織覆蓋不足和活動性感染等。此外，當(dāng)骨不連部位存在骨質(zhì)疏松時也不宜用鋼板固定。③髓內(nèi)釘固定目前除近關(guān)節(jié)的骨不連外，髓內(nèi)釘固定幾乎取代了鋼板固定。髓內(nèi)釘?shù)牡湫椭刚魇菬o移位的骨折，和有移位但可以使用應(yīng)用手法復(fù)位能夠復(fù)位良好的骨折。用于骨不連的治療，髓內(nèi)釘固定主要用于長骨骨干的骨不連。髓內(nèi)針固定的優(yōu)點是：?對骨折端周圍的軟組織剝離破壞少，骨折端周圍血供豐富，植骨的爬行替代過程短，有利于血供建立與骨折愈合；?通過上、下交鎖釘完成對骨折端穩(wěn)定的固定，有效地防止旋轉(zhuǎn)，避免鋼板固定所產(chǎn)生的軟組織破壞、螺釘松動和應(yīng)力不足等缺點；?在擴(kuò)髓的同時產(chǎn)生的骨泥具有內(nèi)植骨作用，還可進(jìn)行髓內(nèi)植骨。擴(kuò)髓和置釘在短期內(nèi)會影響骨內(nèi)膜的血供，但是卻能夠引發(fā)骨膜的血管反應(yīng)，能夠刺激骨形成。完全經(jīng)皮完成髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)是不可能的，特別是對于治療骨不連時。如果需要進(jìn)行切開，最好進(jìn)行植骨來補償對骨內(nèi)膜和骨外膜血供的損傷。髓內(nèi)針固定的禁忌證包括活動性感染，兒童等。④外固定架固定外固定架在治療骨不連中是非常有效的方法，優(yōu)點是：對機(jī)體損傷小，不干擾骨不連周圍的軟組織，還不影響同時進(jìn)行的傷口外科治療；斷端應(yīng)力分布均勻，無應(yīng)力遮擋；局部感染條件下仍可使用。缺點主要是：操作復(fù)雜，療程長，并存在針道感染，神經(jīng)、血管牽拉損傷等并發(fā)癥，需要較長時間的隨訪觀察。通過術(shù)前周密設(shè)計，應(yīng)用過程中及時檢查調(diào)整，嚴(yán)格按照緩慢、間斷加壓延長的原則操作，一般可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對同時伴有骨缺損、短縮和成角等復(fù)雜畸形的骨不連，特別是伴有感染時，外固定架是一種復(fù)雜而非常有效的方法。⑤內(nèi)外固定同時使用在脛骨或股骨出現(xiàn)短縮的情況下，有時需要合并使用內(nèi)、外固定。使用不帶鎖定的髓釘能夠保持對位對線，但在愈合牢固之前也不能離開外固定架。但使用帶鎖髓釘打釘時進(jìn)行近段鎖定，患肢達(dá)到預(yù)期長度后再進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定。同時使用外固定有諸多好處，包括減少發(fā)生骨折再移位和新生骨骨折的可能性，同時病人使用外固定架的時間也能大大縮短。⑥植骨（骨移植）除完全因固定不穩(wěn)定引起的長骨肥大性骨不連僅需內(nèi)固定重建穩(wěn)定性外，幾乎所有的長骨骨不連的治療都需要植骨。骨移植分游離和帶血管蒂的骨移植。游離骨移植多取自身骼骨或腓骨等，亦有異體骨、人工骨等。帶血管蒂的骨移植有帶蒂骨膜骨瓣移植及帶蒂肌肉（或同時帶筋膜甚至連同皮膚）骨膜骨瓣移植。自體移植骨塊是新鮮的、活的、不受免疫干預(yù)的、沒有疾病傳播危險的骨塊，具有促進(jìn)骨生長的成骨活性、骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)作用，這是其他骨移植替代材料無法比擬的優(yōu)點，是目前治療骨不連金標(biāo)準(zhǔn)。缺點是存在供量小、供區(qū)并發(fā)癥等缺點。閉合治療閉合治療克服手術(shù)治療的這些缺點，如經(jīng)皮骨髓移植、經(jīng)皮注入骨生長因子、低強(qiáng)度超聲刺激、體外震波治療、機(jī)械刺激、電磁場刺激、微動刺激等方法，但閉合治療的方法都不能立刻改變骨折間隙的力學(xué)狀態(tài)，短期內(nèi)不能提供新的穩(wěn)定性，因此輔助固定和謹(jǐn)慎的康復(fù)指導(dǎo)尤為重要。1、局部注射療法①經(jīng)皮自體骨髓移植。經(jīng)皮將自體骨髓注射優(yōu)點是方法簡單、安全，與一般骨移植方法相比，具有成骨明顯和并發(fā)癥少等優(yōu)點，但骨髓內(nèi)含有的多能干細(xì)胞數(shù)目有限，且其成骨特性與病人年齡相關(guān)，老齡病人成骨特性較低，骨髓注射后向周圍分散，不能集中在骨不連部位，因此尚需要對骨髓移植的時間、量和方法等改進(jìn)的問題，并不能完全替代傳統(tǒng)的治療方法。該法對延遲愈合的治療效果最佳，不僅能提高骨折愈合率，還能減少內(nèi)植物更換所帶來的巨大創(chuàng)傷。對非感染性骨不連效果較好，有活動感染的骨不連是其禁忌證。②PRP（富血小板血漿）PRP是通過將外周血進(jìn)行離心，在清亮的血漿層和紅細(xì)胞層之間的薄層間提取所得。PRP能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖和分化，目前主要用于軟骨和肌肉韌帶的修復(fù)，對于骨不連的治療效果仍存在爭議。單獨使用PRP對骨折愈合無促進(jìn)和改善作用，聯(lián)合自體骨植骨時才能促進(jìn)骨折愈合。相比單純植骨組，PRP植骨組骨折愈合率更高，愈合時間更短。③注射骨生長因子一些細(xì)胞因子注射到骨缺損或骨折部位時可以促進(jìn)成骨。這些細(xì)胞因子包括骨形態(tài)生成蛋白家族（BMP）、轉(zhuǎn)化生長因子家族（TGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）等。?BMP是一種潛在的自體骨替代物，BMP能夠誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞不可逆地分化為骨、軟骨、韌帶、肌腱和神經(jīng)組織，是目前臨床研究的熱點。目前BMP-2和BMP-7已在臨床應(yīng)用。理論上，BMP可以減少對自體骨量的需求，減少或避免供區(qū)并發(fā)癥，且采用重組基因技術(shù)可以批量生產(chǎn)；但費用昂貴是其最大缺點，并且其在治療骨不連中的價值仍存在爭議。BMP-2多用于脛骨骨不連的治療。與BMP-2相比，BMP-7的療效可能較好。骨不連的部位、類型，BMP載體的種類，以及骨缺損的程度都是影響B(tài)MP療效的重要因素，如何降低其生產(chǎn)成本也是臨床推廣應(yīng)用亟待解決的問題。?轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）可刺激未分化的間充質(zhì)細(xì)胞增殖、分化，促進(jìn)成骨細(xì)胞和成軟骨細(xì)胞增生，刺激Ⅱ型膠原的合成，誘導(dǎo)膜內(nèi)成骨及軟骨內(nèi)成骨過程，局部應(yīng)用可促進(jìn)和加速骨折愈合。?堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）有刺激成纖維細(xì)胞合成的作用，可促進(jìn)軟骨細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、成骨細(xì)胞的有絲分裂許多重要生理過程如創(chuàng)傷愈合、血管發(fā)生、胚胎發(fā)育等都有參與。局部應(yīng)用生長因子的缺點是這些生物蛋白質(zhì)半衰期短，治療費用昂貴，這些生長因子的應(yīng)用目前還處于臨床試驗階段。④金葡液。是金葡菌代謝產(chǎn)物經(jīng)處理制成的注射液。金葡液是一種毛細(xì)血管增殖刺激劑，能刺激毛細(xì)血管向斷端長入，骨膜下局部注射能激發(fā)成骨活力，將其注射于骨折斷端，可起到促進(jìn)骨折愈合的作用。⑤其他：可促進(jìn)骨折愈合的藥物，如左旋多巴。左旋多巴能夠間接促進(jìn)內(nèi)源性生長激素分泌，利于骨鹽形成與沉積，因此可將其用于骨折延遲愈合和骨不連的治療中。2、低強(qiáng)度脈沖式超聲波（LIPUS）是一種以生物物理學(xué)的方式對骨折愈合進(jìn)行干預(yù)的方法，通過高頻率的聲波對組織產(chǎn)生低水平的壓力而刺激骨的愈合。這種方法能夠加速新鮮骨折的愈合，促進(jìn)骨痂的形成，它對骨折愈合的所有階段都起促進(jìn)作用。LIPUS促進(jìn)骨折愈合的作用機(jī)制主要是促進(jìn)細(xì)胞的分化，加速軟骨細(xì)胞的成骨，而不促進(jìn)細(xì)胞的增殖，不增加骨痂的生成。LIPUS作為無創(chuàng)的輔助治療手段在治療骨不連方面的效果是顯著的，可作為一種手術(shù)后進(jìn)行的輔助手段。LIPUS在骨折早期應(yīng)用效果更好。3、體外沖擊波治療（ESWT）ESWT治療骨不連的作用主要是通過激發(fā)神經(jīng)、血管再生，改善局部供血，促進(jìn)組織再生。ESWT可使骨不連硬化端粉碎性骨折，骨髓腔再通。由于周圍軟組織及骨膜完整，沖擊波形成的碎骨屑充填在骨折線內(nèi)。同時，局部可產(chǎn)生新鮮血腫，造成類似新鮮骨折的生物學(xué)環(huán)境，并引起無菌性炎癥，分泌各種炎性細(xì)胞因子。這些細(xì)胞因子可激活靜止?fàn)顟B(tài)的成骨細(xì)胞的活化，從而激活骨不連愈合的生物學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)骨不連的愈合。受體外震波3周后骨皮質(zhì)厚度變厚，骨小梁、成骨細(xì)胞數(shù)目增加，成骨細(xì)胞功能活性明顯增強(qiáng)，從而有效地促進(jìn)骨折的修復(fù)愈合。ESWT的最大優(yōu)點在于非侵入性，并發(fā)癥少，可以對門診病人進(jìn)行治療。但是目前尚缺乏對組織、器官的確切效應(yīng)和作用機(jī)制的研究結(jié)果，目前還只是將其作為輔助手段應(yīng)用。4、電刺激療法

電刺激對骨不連的治療方法源自1950年開始發(fā)現(xiàn)的骨壓電現(xiàn)象。臨床觀察表明電刺激對肥大型骨不連作用明顯，而對萎縮性骨不連及骨缺損效果較差。電刺激療法有恒定直流電刺激、脈沖電流刺激、干擾電刺激、微量恒流直流電刺激、外電磁場治療、脈沖電磁場治療等，這些方法都能夠在組織中產(chǎn)生低強(qiáng)度的脈沖式電流，提高骨折端微環(huán)境中鈣離子及某些細(xì)胞生長因子的濃度（如IGF-2、TGF-β、PGE2等），從而促進(jìn)局部骨組織生長，加速骨折愈合。電刺激療法療程一般為3～9個月，某些復(fù)雜病例則需要更長時間。由于電刺激療法并不能糾正畸形和肢體短縮，目前主要用于干骺端的肥大型骨不連且不伴有畸形、骨缺損及肢體短縮的病人。電刺激治療骨不連，常需延長固定時間，因此會引起關(guān)節(jié)功能鍛煉方面的問題。另外，對脛骨骨折端伴有間隙的骨不連，最好先行內(nèi)固定和植骨，再行電刺激治療。在對感染性骨不連進(jìn)行電和電磁刺激治療時，應(yīng)先行徹底清創(chuàng)。電刺激及電磁波療法治療骨不連方便經(jīng)濟(jì)，國內(nèi)臨床上已有成熟的脈沖式電磁治療儀，目前還存在適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī)選擇等問題。5、高壓氧療法1966年，Coulson通過動物實驗首先發(fā)現(xiàn)高壓氧治療對骨折愈合有促進(jìn)作用。之后的動物實驗表明，高壓氧治療可以去除病變骨和死骨，促進(jìn)骨的再生。高壓氧可以促進(jìn)局部血管生長，限制感染范圍、促進(jìn)骨折愈合。故合理應(yīng)用高壓氧作為輔助手段治療骨不連是可行的。圖源：站酷海洛6、基因治療是新近發(fā)展起來的一項技術(shù)，通過特殊的載體把目的基因轉(zhuǎn)移到特定的位置加以表達(dá)，分泌產(chǎn)生具有