危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

危重病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理3月高年資業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)潘星含危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理目錄鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的重要性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的概念I(lǐng)CU的鎮(zhèn)靜ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥不良鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的重要性ICU中約有70%的患者存在焦慮，50%的患者經(jīng)歷煩躁不安。除了手術(shù)切口或傷口的疼痛刺激以外、還與ICU的環(huán)境等因素有直接關(guān)系。危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理ICU環(huán)境對患者的影響護(hù)理操作、監(jiān)測設(shè)備、持續(xù)聲光的干擾活動受限，生活規(guī)律破壞、生物鐘紊亂人工氣道的建立及呼吸機(jī)的應(yīng)用，對患者刺激及影響較大醫(yī)護(hù)人員解釋問題不當(dāng)及危重患者之間的相互影響危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的概念I(lǐng)CU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用合適的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)以及人機(jī)對抗等不良情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)。同時也有利于各種治療和監(jiān)測的實施。危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理ICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑的作用提高對刺激的耐受性，減輕痛苦，減少躁動解除焦慮緊張、催眠及產(chǎn)生遺忘效應(yīng)降低基礎(chǔ)代謝，減少蛋白質(zhì)的分解肺泡充分開發(fā)，改善通換氣功能減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)重要臟器功能有利于治療和監(jiān)測的順利進(jìn)行危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理Ramasay鎮(zhèn)靜分級1級患者清醒、焦慮、激動或不安，或兩者皆有2級患者清醒、合作、定向力正常、安靜3級患者清醒、但僅對指令有反應(yīng)4級患者入睡，但對輕拍眉頭或強(qiáng)聲反應(yīng)靈敏5級患者入睡，對輕拍眉頭或強(qiáng)聲反應(yīng)遲鈍6級患者入睡，對刺激無任何反應(yīng)危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)靜藥物的選擇ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常規(guī)鎮(zhèn)靜劑

非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑

咪達(dá)唑侖

氯胺酮丙泊酚

依托咪酯安定

硫噴妥鈉右美托咪定

氯丙嗪

氟哌啶醇危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)靜藥物的選擇理想的鎮(zhèn)靜藥具備的條件對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微不影響其他藥物的生物降解消除半衰期短，代謝產(chǎn)物無生物活性起效快、不蓄積鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，鎮(zhèn)靜程度容易控制危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理雖然臨床上有許多鎮(zhèn)靜藥可以選擇，但目前尚無一種完全具備理想鎮(zhèn)靜藥的條件。比較下咪達(dá)唑侖和丙泊酚副作用少、效果好且接近上訴條件而被廣泛用于ICU患者的鎮(zhèn)靜。危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理咪達(dá)唑侖是水溶性苯二氮卓類藥物，有作用迅速、副作用少、排泄快、無蓄積作用、無殘留效應(yīng)、安全限寬、臨床用途廣和治療指數(shù)高等特性。危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理咪達(dá)唑侖藥理特性鎮(zhèn)靜、催眠抗驚厥抗焦慮肌松順行性遺忘作用危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理咪達(dá)唑侖藥代動力學(xué)血藥濃度40ng/ml鎮(zhèn)靜效應(yīng)80ng/ml催眠作用100~200ng/ml最大效應(yīng)危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖起效迅速，一般靜脈注射2min，肌注15min后就能起效，30min作用達(dá)高峰，60min作用逐漸消退。用法：接受有創(chuàng)機(jī)械通氣者負(fù)荷量或間斷給藥0.05~0.15mg/kg維持量0.06~0.2mg/(kg.h)無人工氣道者負(fù)荷量或間斷給藥0.03~0.1mg/（kg.次）維持量0.03~0.05mg/(kg.h)危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理丙泊酚具有高親脂性，具有從血液快速分布到中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍組織的特點(diǎn)。靜脈注射2.5mg/kg，2min后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為2.6min。用法：適用于正在接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者因半衰期短，因此最好采用持續(xù)輸注的方法來達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的具體用法：首先靜脈注射負(fù)荷量（1~2mg/kg），然后給予維持量（0.5~4.0mg/(kg.h)）持續(xù)泵入。輸注速率可根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行調(diào)節(jié)危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理咪達(dá)唑侖與丙泊酚的比較丙泊酚在機(jī)體內(nèi)分布容積較大，清除時間短暫，用作鎮(zhèn)靜時最大的優(yōu)點(diǎn)是停藥后患者能很快清醒，從而縮短拔除氣管插管和撤離機(jī)械通氣的時間。咪達(dá)唑侖在體內(nèi)清除較慢，停藥至清醒所需時間較長。危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理右美托咪定優(yōu)點(diǎn)1、具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛作用2、唯一可以自然睡眠和易喚醒的鎮(zhèn)靜藥3、能穩(wěn)定血流動力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、抑制交感活性、4、蘇醒期應(yīng)用還可減少拔管期躁動和術(shù)后譫妄的發(fā)生率5、減少麻醉藥物的用藥危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理ICU的鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮、哌替啶等，通過作用于中樞神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。此類藥物具有起效迅速、效果好、短期使用不會產(chǎn)生藥物依賴等優(yōu)點(diǎn)。常見鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、哌替啶危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理嗎啡適應(yīng)癥1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負(fù)荷的作用，緩解恐懼情緒。3．心源性哮喘：暫時緩解肺水腫癥狀。4．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理嗎啡副作用：呼吸抑制耐藥、成癮低血壓便秘排尿困難、惡心、嘔吐皮膚瘙癢危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理枸櫞酸芬太尼注射液鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)（約為嗎啡的60~80倍），但對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，成癮性較哌替啶輕。作用迅速，維持時間短（靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘答高峰，維持30~60分鐘），故應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果。負(fù)荷量1~3ug/kg維持量1~3ug/kg.h危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理哌替啶（度冷?。┻m應(yīng)癥1.各種劇痛的止痛，如創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、術(shù)后疼痛等。2.心源性哮喘。3.麻醉前給藥。4.內(nèi)臟劇烈絞痛（膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用）。5.與氯丙嗪、異丙嗪等合用進(jìn)行人工冬眠。危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理常用靜脈鎮(zhèn)痛藥比較嗎啡芬太尼哌替啶負(fù)荷量5~15mg50~150ug25~100mg維持量1~6mg/h30~100ug/h15~25mg/h起效時間10~20min1~2min10min維持時間4h1h2~4h鎮(zhèn)痛作用175~800.8副作用++++++危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理咪達(dá)唑侖+阿片類藥物有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng)停藥后蘇醒很快合用后藥物劑量比單用藥減少75%以上危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理咪達(dá)唑侖+芬太尼合用先靜脈應(yīng)用芬太尼并判斷患者鎮(zhèn)靜程度芬太尼：首劑50ug靜注，持續(xù)靜輸0.6~2.0ug/(kg.h)咪達(dá)唑侖：酌情靜脈滴入，一般0.02~0.1ug/(kg.h)危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)靜不足并發(fā)癥恐懼和焦慮感增強(qiáng)產(chǎn)生不良記憶不能耐受某些特殊治療相關(guān)并發(fā)癥增多治療時間延長危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)靜過度并發(fā)癥延長機(jī)械通氣時間增加住院時間掩蓋病情變化診斷、治療、護(hù)理費(fèi)用增加相關(guān)并發(fā)癥增多危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥心血管并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥為低血壓，在給予患者負(fù)荷劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，約90%的患者都有不同程度的血壓下降。收縮壓一般下降<20%。低血壓發(fā)作時間短暫，一般不需處理即可很快恢復(fù)，只有少數(shù)患者需補(bǔ)充液體或應(yīng)用升壓藥。危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理呼吸并發(fā)癥深度鎮(zhèn)靜的患者，呼吸道的纖毛運(yùn)動消失，肺分泌物不能排出，從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會。同時，過深鎮(zhèn)靜時間較長，還有可能使患者的呼吸肌萎縮造成機(jī)械通氣撤離困難。危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理戒斷綜合征較長時間的應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，一旦停用部分患者會出現(xiàn)戒斷癥狀。表現(xiàn)為無法溝通、興奮、幻覺、焦慮、激動、失眠、心動過速，甚至譫妄或精神錯亂。戒斷癥狀最常發(fā)生在大劑量輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥>72h而突然停藥時。因此，對接受鎮(zhèn)靜治療的患者應(yīng)逐漸減量停藥。一旦發(fā)生戒斷癥狀，可以通過間斷應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以逐漸消除癥狀。危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理不實施有效