肺栓塞erPoint演示文稿

定義1深靜脈血栓形成（DVA）血栓在深靜脈內(nèi)的不正常凝結(jié)，屬于靜脈回流障礙性疾病2肺血栓栓塞（PTE）來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，即通常所說(shuō)的肺栓塞3靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT和PTE是同一種疾病在不同部位和不同階段的兩種重要的臨床表現(xiàn)，統(tǒng)稱(chēng)為VTE第一頁(yè)，共36頁(yè)。 發(fā)生率

危險(xiǎn)度

DVAPTE小腿近端臨床性致命性低危<40歲，較小手術(shù)（30分鐘內(nèi)），無(wú)其他危險(xiǎn)因素（既往無(wú)VET病史，腫瘤，高凝態(tài)），長(zhǎng)期臥床20.40.2<0.01中危有危險(xiǎn)因素的小手術(shù)，40-60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)，<40歲的無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)10-202-41-20.1-0.4高危>60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40-60歲，有危險(xiǎn)因素的大手術(shù)20-404-82-40.4-1.0極高危>60歲既往VET病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷40-8010-204-100.2-5第二頁(yè)，共36頁(yè)。發(fā)生率術(shù)式DVTPET總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性發(fā)生率THR42-5718-360.9-2.80.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖部骨折手術(shù)46-6023-303.0-112.5-7.52004年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)第三頁(yè)，共36頁(yè)。發(fā)生率

北大人民醫(yī)院（2004年）95例人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后7-10天，多普勒顯示下肢DVT發(fā)生率47.4%北大第一人民醫(yī)院（2005年）147例髖、膝關(guān)節(jié)矯形手術(shù)，髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后2周，超聲顯示下肢DVT發(fā)生率42.2第四頁(yè)，共36頁(yè)。病因及危險(xiǎn)因素

血流緩慢血管損傷高凝狀態(tài)Virchow三聯(lián)征第五頁(yè)，共36頁(yè)。靜脈血流緩慢制動(dòng)低血壓血流緩慢正常層流狀態(tài)改變血小板等貼附管壁血栓形成第六頁(yè)，共36頁(yè)。血管損傷手術(shù)操作、體位壓迫、骨水泥熱效應(yīng)、止血帶、靜脈穿刺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板粘附聚集釋放暴露膠原激活內(nèi)源性凝血途徑凝血酶血栓形成破壞的血管壁釋放組織凝血活酶激活外源性凝血途徑第七頁(yè)，共36頁(yè)。高凝狀態(tài)破壞的組織護(hù)和滲岀液（組織凝血活酶）組織因子釋放外源性凝血途徑手術(shù)損傷血管內(nèi)皮內(nèi)皮下膠原和纖維暴露內(nèi)源性凝血途徑全麻應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)激活凝血因子纖維蛋白原激活物增加術(shù)中血小板受刺激激活組織損傷增加血小板粘附聚集血小板釋放性增強(qiáng)第八頁(yè)，共36頁(yè)。VTE的危險(xiǎn)因素--原發(fā)性抗凝血酶缺乏纖溶酶原缺乏因子Vleiden變異因子Ⅻ缺乏癥（活化蛋白C抵抗癥）高半胱氨酸血癥先天性纖溶異?？剐牧字贵w綜合癥其他一些異常第九頁(yè)，共36頁(yè)。VTE的危險(xiǎn)因素—繼發(fā)性患者因素既往VTE因素>40歲妊娠或產(chǎn)褥期吸煙顯著肥胖第十頁(yè)，共36頁(yè)。VTE的危險(xiǎn)因素—繼發(fā)性合并疾病靜脈曲張，慢性靜脈功能不全血液黏滯性過(guò)高，狼瘡抗凝作用，家族性高凝狀態(tài)血小板異常，肝素誘發(fā)血小板減少癥惡性腫瘤、化療腦卒中、癱瘓，長(zhǎng)期制動(dòng)，感染充血性心力衰竭，心梗，慢性呼吸性疾病腎病綜合癥，口服避孕藥等第十一頁(yè)，共36頁(yè)。VTE的危險(xiǎn)因素—繼發(fā)性手術(shù)因素較大手術(shù)下肢損傷或骨折應(yīng)用止血帶植入人工假體第十二頁(yè)，共36頁(yè)。VTE的危險(xiǎn)因素—繼發(fā)性麻醉相關(guān)因素中心靜脈導(dǎo)管留置麻醉麻醉方式第十三頁(yè)，共36頁(yè)。DVT的臨床表現(xiàn)術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷、長(zhǎng)期臥床、起病較急，患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)后加重壓痛、索狀物；皮膚青紫、皮溫降低足背動(dòng)脈波動(dòng)消失或減弱深靜脈血栓形成后綜合癥栓子脫落→肺栓塞第十四頁(yè)，共36頁(yè)。

PET的臨床表現(xiàn)

清醒患者胸膜炎性胸痛氣促、呼吸困難缺氧咳血暈厥或休克第十五頁(yè)，共36頁(yè)。PET的臨床表現(xiàn)

全麻患者心血管性虛脫P(yáng)etCO2降低PaCO2和PetCO2的梯度增寬氧飽和度降低第十六頁(yè)，共36頁(yè)。DVA的輔助檢查

加壓超聲成像：首選篩查彩色多普勒超聲檢查：篩查靜脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)螺旋CT靜脈造影：空間分辨力、敏感性、特異性高血漿D-二聚體：<500ug/L可排除DVT和PET第十七頁(yè)，共36頁(yè)。PET的輔助檢查

胸部X線片：鑒別診斷血?dú)夥治觯旱脱跹Y，低碳酸血癥心電圖：I導(dǎo)聯(lián)S波深，ST段壓低，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置的波形，RBBB超聲心動(dòng)圖：間接—右室壓力負(fù)荷過(guò)重，直接—血栓肺血管造影：金標(biāo)準(zhǔn)放射性核素肺掃描：肺灌注缺損與通氣顯像不匹配螺旋CT動(dòng)脈造影：無(wú)創(chuàng)、一線第十八頁(yè)，共36頁(yè)。ACP、AAFP的VET診斷指南WELSS表預(yù)測(cè)DVT和PET的危險(xiǎn)度無(wú)合并癥的年輕患者，無(wú)既往VET病史預(yù)測(cè)價(jià)值較高老年人或合并癥較多者結(jié)合臨床判斷第十九頁(yè)，共36頁(yè)。DVT的WELSS評(píng)分臨床特征分值癱瘓、不全癱瘓或近期下肢石膏固定1分近期臥床>3天，或12周內(nèi)需要全麻或局部麻醉的大手術(shù)1分沿深靜脈走形的局部疼痛1分全下肢水腫1分與無(wú)癥裝側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm1分局限于有癥狀腿部的指凹性水腫1分淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（無(wú)靜脈曲張的情況下）1分腫瘤（之前6個(gè)月內(nèi)正在治療）1分DVA和診斷為其他疾病的可能性一樣大-2分低度≤0分；中度1～分；高度≥3分第二十頁(yè)，共36頁(yè)。PET的WELSS評(píng)分臨床特征分值PET或DVT既往史1.5心率>100次/分1.5近期外科手術(shù)或制動(dòng)1DVT的臨床表現(xiàn)1診斷為其他疾病的可能性小于PET1咳血1腫瘤1臨床可能性：低度0-1分；中度2-6分；高度≥7分第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。ACP、AAFP的VET診斷指南DVT或PET低危：D-dimerDVT中危---高危：超聲檢查PET中?；蚋呶＃河跋駥W(xué)檢查第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。圍術(shù)期DVT的治療藥物抗凝溶栓治療巨大的髂股DVT、有肢體壞疽風(fēng)險(xiǎn)者第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。圍術(shù)期PTE的治療肺栓塞危險(xiǎn)的分級(jí)與治療分級(jí)血液動(dòng)力學(xué)治療1穩(wěn)定，無(wú)右室功能障礙抗凝，LMWH或戊聚糖那2穩(wěn)定，右室功能障礙抗凝，有些溶栓3休克溶栓，除非強(qiáng)禁忌4心肺復(fù)蘇溶栓第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。ACP、AAFP的VET治療斷指南DVT—LMWHPET—肝素或LMWH門(mén)診DVT或疑似PET---LMWH血栓后綜合癥---彈力襪孕婦無(wú)特殊推薦再發(fā)延長(zhǎng)治療時(shí)間特定患者—長(zhǎng)期LMWH第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。圍術(shù)期VET的預(yù)防

1基本預(yù)防措施2機(jī)械預(yù)防措施3藥物預(yù)防措施第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。基本預(yù)防措施術(shù)中避免靜脈內(nèi)膜損傷術(shù)后促進(jìn)小腿深靜脈回流盡早開(kāi)始下肢主動(dòng)活動(dòng)盡早下床活動(dòng)，彈力襪第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。機(jī)械預(yù)防措施逐級(jí)加壓彈力襪足底靜脈泵間歇充氣加壓泵第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。藥物預(yù)防措施人工全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)低分子肝素術(shù)前12h或術(shù)后12-24h常規(guī)劑量，或術(shù)后4-6h常規(guī)劑量的1/2，次日常規(guī)劑量戊聚糖鈉術(shù)后6-8h2.5mg維生素K拮抗劑用藥時(shí)間不少于7-10天，不推薦聯(lián)合用藥第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。藥物預(yù)防措施髖部骨折手術(shù)同前低分子肝素：入院之日→手術(shù)機(jī)械性預(yù)防措施：禁忌抗凝時(shí)出院后28-35天第三十頁(yè)，共36頁(yè)。脂肪栓塞脂肪栓塞肺實(shí)質(zhì)或外周血液循環(huán)中發(fā)現(xiàn)脂肪球肺栓塞綜合癥(FES)骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24-48h，出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和皮膚瘀點(diǎn)第三十一頁(yè)，共36頁(yè)。FES的發(fā)病機(jī)制機(jī)械阻塞理論脂肪滴阻塞肺血管分支生物化學(xué)理論游離脂肪酸損害肺血管內(nèi)皮細(xì)胞第三十二頁(yè)，共36頁(yè)。FES的臨床表現(xiàn)及診斷主要癥狀肺部癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷皮膚粘膜出血點(diǎn)：次要癥狀心率120次/分體溫>39℃血小板計(jì)數(shù)<150×109