肝膽胰脾正常影像表現(xiàn)-35

一X線平片傳統(tǒng)的常用方法常用位置：仰臥前后位立位后前位左右側(cè)位像《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》第一頁，共84頁。

借助氣體、腹部脂肪觀察肝下緣、肝角肝臟明顯增大形狀異常肝內(nèi)鈣化積氣膿腔定位主要觀察《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》第二頁，共84頁。二、造影檢查

（一）胃腸鋇餐查影

主要用于鑒別上腹部腫物，與肝臟關(guān)系，排除食管、胃底V曲張，了解肝大對周圍胃十二指腸的壓迫以及除外消化管的腫瘤（關(guān)系密切）（二）氣腹造影

穿刺注入1500~2000ml體，攝片，常用N2O、氧氣、CO2、空氣，前二者比空氣安全，對懷疑腹腔轉(zhuǎn)移，腹水不宜采用。顯示肝臟清晰輪廓、大小、形狀，與周圍病變分開。缺點：不能顯示肝內(nèi)結(jié)構(gòu)?！夺t(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》第三頁，共84頁。（三）血管造影

肝動脈造影門靜脈造影胰腺動脈造影經(jīng)皮穿刺脾門靜脈造影經(jīng)右網(wǎng)膜V門靜脈造影血管造影無絕對禁忌證，對碘過敏、骨髓病、肝腎衰竭、極度虛弱的病人不宜采用?！夺t(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》第四頁，共84頁。主要應(yīng)用

發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性質(zhì)及其具體范圍分析門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)情況血管性病變的診斷外傷的評估介入放射學(xué)治療第五頁，共84頁。肝動脈造影股動脈穿刺、插管，肝內(nèi)血管分期：動脈期：樹枝狀，粗細，走行自然毛細血管期：肝內(nèi)多數(shù)細小毛細血管影實質(zhì)期：肝密度增高，見門靜脈顯影第六頁，共84頁。三、CT檢查檢查前準備掃描方法：仰臥位，必要時側(cè)臥或俯臥位（防止胃內(nèi)氣體干擾）范圍：全肝，肝臟上緣到肝角下緣參數(shù)：常規(guī)層厚10mm，間隔10mm，連續(xù)掃描，可疑部位可薄層（5mm，3mm）肝CT值：40-70Hu

窗位：45-55Hu窗寬：100-200Hu第七頁，共84頁。（一）CT平掃禁食5-6小時掃描前口服（1%-2%泛影葡胺）飲料500-800ml。7mm層厚，上腹部增強掃描：一般：即刻掃描和延遲掃描

三期：動脈期（20-25s），靜脈期（50-60s）平衡期（110-120s)第八頁，共84頁。（二）CT增強掃描目的：增大病變與正常組織對比，擴大二者的密度差，使病變顯示更清晰及觀察病變的血供情況。

造影劑：離子或非離子型的碘劑80-100ml，以2.5~3.0ml/s的流速，用高壓注射器進行注射。3/27/2023第九頁，共84頁。常用的造影劑增強方法靜脈滴注法靜脈快速注入法缺點：只能評估一個層面

動態(tài)掃描法（dynamicCT）目前最常用。于注射后20-25s、50-60s、110-120s進行掃描，稱為三期掃描。可獲得肝臟動脈期、門脈期和平衡期的CT圖像。第十頁，共84頁。MRI檢查1、平掃：2、增強掃描3、磁共振胰膽管造影（MRCP)第十一頁，共84頁。MRI檢查無創(chuàng)，獲得冠、橫、矢狀三個方向圖像，病變可做立體定位，本身可顯示門脈及肝V分支，組織對比度強，可清楚了解大小、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可通過信號變化、病變本身特征，診斷良惡性病變。MRI空間分辨率力差，受呼吸影響，宜產(chǎn)生偽影，對腹腔內(nèi)增大淋巴結(jié)顯示不如CT。3/27/2023第十二頁，共84頁。各種檢查方法的優(yōu)選1、占位性病變首選CT或MRI2、梗阻性黃疸首選MRCP,或者CT、PTC、ERCP3、炎癥性病變首選CT或MRP4、膽道結(jié)石CT、MRI第十三頁，共84頁。正常影像學(xué)表現(xiàn)

3/27/2023第十四頁，共84頁。1．位置與外形右上腹，呈楔形新生兒肝臟較大，占腹腔的1/2以上正常人肝上緣與膈平高，下緣不超過肋弓，平靜呼吸上下移動2~3cm。肝臟的解剖3/27/2023第十五頁，共84頁。2．肝韌帶裂與肝門肝裂

臟面上看，有兩條縱溝和一條橫溝，略呈“H”型，將肝臟分為右葉、方葉、尾狀葉和左葉橫溝為肝門，內(nèi)有肝管、門靜脈，肝固有動脈、淋巴管和神經(jīng)出入，稱為肝門肝裂，前方為方葉，后為尾狀葉。右縱溝：寬，前為膽囊窩，后為下腔V窩，前緣斜向肝門，位于右葉與方葉之間。左縱溝：窄，前為肝圓韌帶，后為靜脈韌帶，分別劃清左葉與方葉和左葉與尾狀葉的界限。3/27/2023第十六頁，共84頁。第十七頁，共84頁。第十八頁，共84頁。3/27/2023第十九頁，共84頁。3肝臟的分葉、分段

肝臟的Gllisson系統(tǒng)肝動脈、門脈與膽管三者伴行所構(gòu)成，它們在肝內(nèi)分布，與肝臟大體分葉基本不相符，不能滿足手術(shù)的需要，因此以Gllisson系統(tǒng)為基礎(chǔ)，提出新的分葉、分段方法。

3/27/2023第二十頁，共84頁。肝臟的分葉、分段1954年法國的Couinand根據(jù)門靜脈和肝靜脈分布對肝臟進行分葉、分段。后經(jīng)Bismuth修正得到認可，既符合外科解剖實際，并被手術(shù)切除所證實。3/27/2023第二十一頁，共84頁。【第二十二頁，共84頁。肝臟分段第二十三頁，共84頁。第二十四頁，共84頁。正常CT表現(xiàn)1、肝臟（1）平掃密度：肝實質(zhì)呈均勻的軟組織密度，CT值40-70Hu，高于脾、胰和腎臟的密度。肝內(nèi)血管密度低于肝實質(zhì)。大小、形態(tài)及輪廓：輪廓光滑整齊，上下徑＜15cm，前后徑肝右葉＜2左葉，橫徑肝右葉＞尾葉2-3倍（2）增強掃描：不同層面肝臟形態(tài)不同。肝臟為雙重血供，肝動脈占血供25%，門靜脈占血供75%。第二十五頁，共84頁。（2）增強掃描動脈期：肝內(nèi)動脈明顯強化，門靜脈可輕度高密度，肝實質(zhì)和肝靜脈無強化，脾臟強化明顯高于肝臟。門脈期：門靜脈和肝靜脈強化明顯，肝動脈內(nèi)造影劑濃度下降，肝實質(zhì)開始強化平衡期：肝實質(zhì)明顯強化，此時靜脈血管的密度仍高于肝實質(zhì)密度：高——低：肝、脾、胰、腎增強：高——低：血管、腎、肝、脾、胰第二十六頁，共84頁。第二肝門層面肝中靜脈肝左靜脈肝右靜脈下腔靜脈胸主動脈脾臟A（一）正常CT表現(xiàn)第二十七頁，共84頁。肝門層面肝左葉外側(cè)段胰腺門靜脈右腎上腺腎臟脾臟下腔靜脈膽總管肝固有動脈B第二十八頁，共84頁。膽囊窩層面膽囊胰腺十二指腸腎臟脾臟下腔靜脈C

第二十九頁，共84頁。腎門層面腎臟下腔靜脈膽囊腎靜脈腎動脈胰頭腸系膜上動脈腸系膜上靜脈D第三十頁，共84頁。a.第二肝門層面b.門脈左右分支層面c.肝門層面d.肝臟下部層面第三十一頁，共84頁。平掃動脈期門脈期平衡期第三十二頁，共84頁。ABCDA.平掃，肝臟呈等密度，高于脾臟，其內(nèi)血管呈低密度；B.CT增強動脈期，肝動脈強化，脾臟強化明顯高于肝臟；C.門靜脈期，肝臟明顯強化，門脈強化明顯；D.平衡期，肝臟增強明顯下降第三十三頁，共84頁。MRI表現(xiàn);正常肝實質(zhì)：T1中等信號，高于脾臟。T2低信號，明顯低于脾肝動靜脈、門靜脈、下腔靜脈黑色流空信號，肝內(nèi)小動脈高信號，肝內(nèi)外膽汁T1低信號，T2高信號。第三十四頁，共84頁。肝臟脾臟脊髓門脈矢狀部下腔靜脈胃壁正常MRI表現(xiàn)AT1WI第三十五頁，共84頁。肝臟脾臟脊髓門脈矢狀部下腔靜脈胃壁BT2WI第三十六頁，共84頁。膽囊脾臟脊髓下腔靜脈胰腺AA.T1WI膽囊壁呈中等信號，膽汁呈稍低信號，膽管呈低信號，正常胰腺信號強度與肝臟信號相似，胰腺周圍脂肪為高信號，T1WI呈灰白信號第三十七頁，共84頁。膽囊脾臟脊髓下腔靜脈胰腺BB.T2WI膽囊壁呈中等信號，膽汁呈高信號，膽管呈高信號，胰腺T2WI呈灰黑信號第三十八頁，共84頁。肝臟正常MRIa.T1WIb.T2WI第三十九頁，共84頁。膽囊：CT平掃：膽囊腔均勻水樣低密度，壁光滑銳利，厚2-3mm。膽囊長7-10cm，寬3-5cm，輪廓光滑整齊膽總管長4-8cm，內(nèi)徑6-8mm。CT增強：膽囊腔無強化，膽囊壁均勻一致強化。第四十頁，共84頁。正常X線解剖膽囊胰管壺腹肝總管膽總管膽囊管肝管第四十一頁，共84頁。肝總管主胰管左肝管右肝管膽總管膽囊CC.MRCP可顯示生理狀態(tài)下的膽道第四十二頁，共84頁。膽囊正常MRCP第四十三頁，共84頁。胰腺：CT平掃：實質(zhì)密度均勻，低于肝臟，胰尾位置最高，胰頭鉤突位置最低大小：胰頭、體、尾與胰腺長軸垂直經(jīng)線：3cm、2.5cm、2cmCT增強掃描動脈期均勻顯著強化，門脈期逐漸減退。第四十四頁，共84頁。MRI表現(xiàn)實質(zhì)信號均勻輪廓光整T1WI：肝、胰、脾、腎、膽道、血管T2WI：膽道、腎、脾、胰、肝、血管增強與CT雷同脂肪抑制

第四十五頁，共84頁。（一）肝膿腫（HepaticAbscess）

X線（X-ray）透視與平片（FluoroscopyandPlainFilm）多無特異性征象少數(shù)患者可出現(xiàn)肝區(qū)積氣和出現(xiàn)液平肝血管造影（HepaticAngiography）病變區(qū)肝動脈分支受壓、移位、包繞，邊緣細小血管增多實質(zhì)期病變區(qū)充盈缺損，周邊可見環(huán)形染色帶第四十六頁，共84頁。（一）肝膿腫CT平掃（PlainScan）圓形低密度區(qū)，CT值20-40Hu膿腫壁呈環(huán)形，密度高于膿腔但低于正常肝實質(zhì)外周可見低密度水腫帶如腔內(nèi)出現(xiàn)氣體或液平可明確診斷增強掃描（EnhancementScan）膿腔不強化，膿腫壁呈環(huán)狀強化，輪廓清楚，厚度均勻第四十七頁，共84頁。（一）肝膿腫MRI（MagnaticResonanceImaging）平掃（PlainScan）T1WI：圓形、邊界清楚的低信號，周圍有一圈稍低信號環(huán)T2WI：明顯高信號，周圍仍有一圈低信號環(huán)圍繞增強掃描（EnhancementScan）膿腫壁明顯強化，厚薄均勻，輪廓清楚光滑，膿腔不強化第四十八頁，共84頁。第四十九頁，共84頁。（二）肝海綿狀血管瘤（CavernousHemangiomaoftheLiver）肝動脈造影（HepaticAngiography）肝實質(zhì)期瘤體出現(xiàn)“血湖”，呈爆玉米花染色，具有出現(xiàn)早消退晚的特點無腫瘤異常血管和動靜脈短路出現(xiàn)第五十頁，共84頁。（二）肝海綿狀血管瘤CT（ComputedTomography）平掃（PlainScan）類圓形均勻低密度區(qū)，邊界清楚增強掃描（EnhancementScan）邊緣強化向中央擴展等密度充填（延遲掃描）對比劑在瘤內(nèi)呈“早出晚歸”特點第五十一頁，共84頁。（二）肝海綿狀血管瘤MRI（MagneticResonanceImaging）T1WI（T1WeightedImaging）均勻稍低信號T2WI（T2WeightedImaging）隨回波時間延長血管瘤信號強度遞增，直至達到甚至超過膽囊信號重T2WI（T2HeavyWeightedImaging）病灶信號強度更高，稱為“燈泡征”第五十二頁，共84頁。原發(fā)性肝癌（hepatocellularcarcinoma）慢性肝炎、乙肝、肝硬化易發(fā)生肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲下降，甲胎蛋白增高巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型第五十三頁，共84頁。肝細胞癌的肝動脈造影供血動脈增粗腫瘤血管腫瘤染色血管浸潤、動靜脈瘺門靜脈可見癌栓第五十四頁，共84頁。肝癌的CT正常肝臟25%肝動脈供血75%門靜脈供血肝癌CT增強：造影劑快進快出密度速升速降門靜脈癌栓肝門及后腹膜淋巴結(jié)腫大、腹水第五十五頁，共84頁。平掃靜脈期動脈期肝癌第五十六頁，共84頁。肝癌的MRIT1加權(quán)像：稍低信號，與正常組織分界不清T2加權(quán)像：高于正常肝組織巨塊型常脂肪變性、出血、壞死出現(xiàn)混雜信號第五十七頁，共84頁。肝癌的MRI

T1WI

T2WI第五十八頁，共84頁。轉(zhuǎn)移性肝腫瘤（secordarytumoroftheliver）多從消化系轉(zhuǎn)移而來CT和MRI表現(xiàn)多發(fā)、中央低密度影，邊緣可環(huán)行強化“牛眼征”少數(shù)為多血供第五十九頁，共84頁。第六十頁，共84頁。肝囊腫（hepaticcyst）可單發(fā)、可多發(fā)、多囊腫CT：邊界銳利光滑的圓形低密度影（與水接近）無強化第六十一頁，共84頁。MRIT1加權(quán)像：低信號，不增強T2加權(quán)像：高信號與血管瘤區(qū)別觀察T1WI信號囊腫血管瘤第六十二頁，共84頁。肝硬化（cirrhosisofliver）早期體積增大，晚期體積縮小CT和MRI晚期輪廓、比例、肝裂、脾大、腹水、門脈高壓第六十三頁，共84頁。膽gallbladderX線：腹部平片造影：口服膽囊造影劑，碘番酸靜脈膽道造影膽影葡胺PTCERCPCT：顯示結(jié)石、鈣化、膽囊、膽囊壁及膽管形態(tài)MRI：MRCP第六十四頁，共84頁?？诜懩以煊癕RCP（磁共振胰膽管造影）第六十五頁，共84頁。正常X線解剖膽囊胰管壺腹肝總管膽總管膽囊管肝管第六十六頁，共84頁。膽囊的MRI低密度，卵圓形，壁2-3cm膽總管0.8-1.0cm寬MRIT1WI低信號T2WI高信號第六十七頁，共84頁。膽石癥（gallstone）X線平片可顯示陽性結(jié)石第六十八頁，共84頁。口服膽囊造影可顯示陰性結(jié)石示膽囊內(nèi)充盈缺損第六十九頁，共84頁。膽囊結(jié)石的CT顯示要優(yōu)于X線。MRIT1WI、T2WI和MRCP結(jié)石均無信號或低信號。第七十頁，共84頁。膽囊結(jié)石第七十一頁，共84頁。膽總管結(jié)石的CT、MRCP第七十二頁，共84頁。胰頭手術(shù)后,鋇餐造影,鋇劑溢入膽管第七十三頁，共84頁。膽囊炎CT壁增厚