第五節(jié)大腸癌病人護理

大腸的解剖及功能（一）大腸的解剖起自右髂窩的盲腸末端止于肛門平均全長135－150cm，在腹腔中沿腹后壁外大致圍成框狀可分為盲腸、結(jié)腸和直腸三段。第一頁，共49頁。第二頁，共49頁。（二）大腸的功能吸收水分將不消化的殘渣以糞便的形式排出體外。第三頁，共49頁。大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌又稱為結(jié)腸直腸癌定義第四頁，共49頁。疾病概論大腸癌=結(jié)腸癌(30%)＋直腸癌(70%)我國發(fā)病率15.7/10萬近年有上升趨勢五年生存率一直徘徊在50～55％好發(fā)年齡為40歲以上第五頁，共49頁。（一）發(fā)病率北美、大洋洲最高，歐洲居中，亞非地區(qū)較低。發(fā)達國家：第2位，35—50/10萬/年發(fā)展中國家：較低，2—8/10萬/年我國南方（東南沿海）＞北方。近20多年來，世界上多數(shù)國家大腸癌（主要是結(jié)腸癌）發(fā)病率呈上升

趨勢。

流行病學第六頁，共49頁。（二）年齡與性別隨年齡增高而增高。總體男女差別不大。男性直腸癌發(fā)病率稍高，女性結(jié)腸癌發(fā)病率稍高。年輕結(jié)腸癌患者男性多見。流行病學第七頁，共49頁。我國大腸癌發(fā)病特點發(fā)病年齡多在40－60歲，發(fā)病高峰在50歲左右，但30歲以下的青年大腸癌并不少見。大腸癌的中位發(fā)病年齡比歐美提前約十年，且青年大腸癌比歐美多見我國：第4--6位，10—20/10萬/年總體呈上升趨勢，年齡明顯提前45歲左右高發(fā)，低位多見第八頁，共49頁。尚未完全清楚，目前認為主要是環(huán)境因素與遺傳因素綜合作用的結(jié)果。

（一）環(huán)境因素（二）遺傳因素（三）其他高危因素

病因和發(fā)病機制第九頁，共49頁。（一）環(huán)境因素中國和日本人的大腸癌發(fā)病率雖明顯低于美國，但移民到美國的第一代即見大腸癌發(fā)病率上升，第二代已接近美國人的發(fā)病率。提示大腸癌的發(fā)病與環(huán)境因素，特別是飲食因素的密切關(guān)系。一般認為高脂肪食譜與食物纖維不足是主要相關(guān)因素，這已為大量流行病學和動物實驗所證明。病因和發(fā)病機制第十頁，共49頁。（二）遺傳因素從遺傳學觀點，可將大腸癌分為遺傳性（家族性）和非遺傳性（散發(fā)性）。前者的典型例子如家族性結(jié)腸息肉綜合征和家族遺傳性非息肉病大腸癌。后者主要是由環(huán)境因素引起基因突變。病因和發(fā)病機制第十一頁，共49頁。（三）其他高危因素（1）大腸息肉（腺癌性息肉）

大部分大腸癌起源于腺瘤，故將腺瘤性息肉看作是癌前病變。一般腺瘤越大、形態(tài)越不規(guī)則、絨毛含量越高、上皮異型增生越重，癌變機會越大。腺瘤－癌的序列演變過程:病因和發(fā)病機制第十二頁，共49頁。大腸癌的發(fā)生是“正常腸上皮增生改變／微小腺瘤早期腺瘤中期腺瘤后期腺瘤癌癌轉(zhuǎn)移”的演變過程。癌基因和抑癌基因復(fù)合突變的累積過程被看作是大腸癌發(fā)生過程的分子生物學基礎(chǔ)?；虻耐蛔儎t是環(huán)境因素與遺傳因素綜合作用的結(jié)果。第十三頁，共49頁。（2）炎癥性腸病

潰瘍性結(jié)腸炎可發(fā)生癌變，多見于幼年起病、病變范圍廣而病程長者。（3）膽囊切除術(shù)后

與次級膽酸進入大腸增加有關(guān)。第十四頁，共49頁。一、病理形態(tài)

分早期大腸癌和進展期大腸癌前者是指癌瘤局限于大腸粘膜及粘膜下層后者指腫瘤已侵入固有肌層進展期大腸癌病理大體分為腫塊型、浸潤型和潰瘍型3型。

病理第十五頁，共49頁。二、組織學分類

常見的組織學類型有腺癌、粘液癌和未分化癌，以腺癌最多見。

病理第十六頁，共49頁。三、臨床病理分期大腸癌的不同期，預(yù)后不同。臨床習慣上使用簡明實用的Dukes大腸癌臨床病理分期法：A期（癌局限于腸壁）B期（癌穿透漿膜）C期（有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）D期（有遠處轉(zhuǎn)移）

病理第十七頁，共49頁。四、轉(zhuǎn)移途徑（1）直接蔓延：結(jié)腸，直腸癌可直接侵入臟器，如乙狀結(jié)腸癌侵犯膀胱，子宮，輸尿管；直腸癌侵犯前列腺，膀胱，陰道等。（2）淋巴轉(zhuǎn)移：是結(jié)腸，直腸癌主要的擴散途徑。（3）血運轉(zhuǎn)移：癌細胞經(jīng)腸系膜下靜脈，門靜脈轉(zhuǎn)移至肝。（4）種植轉(zhuǎn)移：脫落癌細胞可種植在腹腔和腹腔其他臟器。病理第十八頁，共49頁。大腸癌起病隱匿早期常僅見糞便隱血陽性隨后出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn):一、排便習慣與糞便性狀改變二、腹痛三、腹部腫塊四、直腸腫塊五、全身情況臨床表現(xiàn)第十九頁，共49頁。一、排便習慣與糞便性狀改變最早出現(xiàn)多以血便為突出表現(xiàn)，或有痢疾樣膿血便伴里急后重。排便次數(shù)↑；時干時稀，便中帶血，粘液

有時表現(xiàn)為頑固性便秘，大便形狀變細。也可表現(xiàn)為腹瀉與糊狀大便，或腹瀉與便秘交替，糞質(zhì)無明顯粘液膿血，多見于右側(cè)大腸癌。臨床表現(xiàn)第二十頁，共49頁。二、腹痛也是本病的早期癥狀多見于右側(cè)大腸癌表現(xiàn)為右腹鈍痛，或同時涉及右上腹、中上腹。因病變可使胃結(jié)腸反射加強，則出現(xiàn)餐后腹痛。大腸癌并發(fā)腸梗阻時腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。

臨床表現(xiàn)第二十一頁，共49頁。三、腹部腫塊腫塊位置取決于癌的部位提示已屆中晚期臨床表現(xiàn)第二十二頁，共49頁。四、直腸腫塊直腸癌發(fā)病率高直腸指檢!!!

多數(shù)直腸癌患者經(jīng)指檢可以發(fā)現(xiàn)直腸腫塊，質(zhì)地堅硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，有腸腔狹窄，指檢后的指套上有血性粘液。

臨床表現(xiàn)第二十三頁，共49頁。五、全身情況

可有貧血、低熱，多見于右側(cè)大腸癌。晚期患者有進行性消瘦、惡病質(zhì)、腹水等。

臨床表現(xiàn)第二十四頁，共49頁。

左、右側(cè)大腸癌臨床表現(xiàn)有一定差異右側(cè)大腸癌以全身癥狀、貧血和腹部包塊為主要表現(xiàn)左側(cè)大腸癌則以便血、腹瀉、便秘和腸梗阻等癥狀為主并發(fā)癥見于晚期，主要有腸梗阻、腸出血及癌腫腹腔轉(zhuǎn)移引起的相關(guān)并發(fā)癥。（左側(cè)大腸癌有時會以急性完全性腸梗阻為首次就診原因。）臨床表現(xiàn)總結(jié)第二十五頁，共49頁。一、糞便隱血檢查無特異性方法簡便易行作為普查篩檢或早期診斷的線索實驗室和其他檢查第二十六頁，共49頁。二、結(jié)腸鏡檢查對大腸癌具確診價值直接觀察全大腸的腸壁、腸腔的改變，并確定腫瘤的部位、大小及浸潤范圍，取活檢可獲確診。

實驗室和其他檢查第二十七頁，共49頁。三、X線鋇劑灌腸最好采用氣鋇雙重造影，可發(fā)現(xiàn)充盈缺損、腸腔狹窄、粘膜皺襞破壞等征象，顯示癌腫部位和范圍。對結(jié)腸鏡檢查因腸腔狹窄等原因未能繼續(xù)進鏡者，鋇劑灌腸對腸鏡未及腸段的檢查尤為重要。

實驗室和其他檢查第二十八頁，共49頁。四、其他影像學檢查

電子計算機X線體層顯像（CT）:了解大腸癌腸外浸潤及轉(zhuǎn)移情況，有助于進行臨床病理分期，以制定治療方案，對術(shù)后隨訪亦有價值。

超聲結(jié)腸鏡:可觀察大腸癌在腸壁浸潤深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對術(shù)前癌腫分期頗有幫助。

實驗室和其他檢查第二十九頁，共49頁。五、其他檢查

血清癌胚抗原（CEA）:對本病的診斷不具有特異性，但定量動態(tài)觀察，對大腸癌手術(shù)效果的判斷與術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)視，均有價值。

實驗室和其他檢查第三十頁，共49頁。

早期診斷本病!首先應(yīng)做到對有癥狀就診者不漏診大腸癌的診斷認識大腸癌的有關(guān)癥狀(如排便習慣與糞便性狀改變、腹痛、貧血等)提高結(jié)腸癌的警惕性早期診斷的關(guān)鍵

及早進行X線鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查診斷第三十一頁，共49頁。對40歲以上具有高危因素者應(yīng)進行長期隨訪，可定期腸鏡檢查。

高危因素:大腸腺瘤、有家族史如大腸息肉綜合征或家族遺傳性非息肉大腸癌或一級血緣親屬中有大腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎等。對年齡較大者近期出現(xiàn)癥狀或癥狀發(fā)生改變，切勿未經(jīng)檢查而輕易下腸易激綜合征的診斷，以免漏診大腸癌。診斷第三十二頁，共49頁。關(guān)鍵在早期發(fā)現(xiàn)與早期診斷，從而能有根治機會。一、外科治療二、經(jīng)結(jié)腸鏡治療三、化學藥物治療四、放射治療五、手術(shù)后的腸鏡隨訪治療第三十三頁，共49頁。一、外科治療唯一根治方法:癌腫的早期切除對有廣泛癌轉(zhuǎn)移者，如病變腸段已不能切除，則應(yīng)進行捷徑、造瘺等姑息手術(shù)治療第三十四頁，共49頁。結(jié)腸癌手術(shù)治療第三十五頁，共49頁。直腸癌根治術(shù)癌腫位置不同，術(shù)式各異局部切除術(shù)Miles手術(shù)：腹膜返折以下的直腸癌、永久性人工肛門Dixon手術(shù)：直腸癌下緣距肛門邊緣5cm以上保留正常肛門Hartmann手術(shù)第三十六頁，共49頁。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)開腹結(jié)直腸手術(shù)第三十七頁，共49頁。二、經(jīng)結(jié)腸鏡治療結(jié)腸鏡高頻電凝切除術(shù):結(jié)腸腺瘤癌變和粘膜內(nèi)的早期癌。切除后的息肉回收作病理檢查，如癌未累及基底部則可認為治療完成；如累及根部，需追加手術(shù)，徹底切除有癌組織的部分。對晚期結(jié)、直腸癌形成腸梗阻，患者一般情況差不能手術(shù)者，可用激光打通腫瘤組織，作為一種姑息療法。

第三十八頁，共49頁。三、化學藥物治療一般不很敏感，是一種輔助療法。早期癌根治后一般不需化療。

氟尿嘧啶（5－FU）至今仍是大腸癌化療的首選藥物，常與其他化療藥聯(lián)合應(yīng)用。治療第三十九頁，共49頁。四、放射治療用于直腸癌術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率術(shù)后放療僅用于手術(shù)未達根治或術(shù)后局部復(fù)發(fā)者但放療有發(fā)生放射性直腸炎的危險治療第四十頁，共49頁。五、手術(shù)后的腸鏡隨訪術(shù)后可發(fā)生第二處原發(fā)大腸癌（異時癌）術(shù)中可能漏掉同時存在的第二處癌在術(shù)后3-6個月即行首次結(jié)腸鏡檢查

治療第四十一頁，共49頁。本病預(yù)后取決于早期診斷與手術(shù)根治結(jié)腸癌預(yù)后較好經(jīng)根治手術(shù)治療后，DukesA、B和C期的5年生存率分別約達80％、65％和30％

預(yù)后第四十二頁，共49頁。應(yīng)積極防治大腸癌的前期病變。對結(jié)腸腺瘤性息肉，特別是家族性多發(fā)性腸息肉病，須及早切除病灶。對病程長的潰瘍性結(jié)腸炎應(yīng)注意結(jié)腸鏡隨訪。應(yīng)避免高脂肪飲食，多進富有纖維的食物，注意保持排便通暢。預(yù)防第四十三頁，共49頁。護理評估術(shù)前評估健康史：家族史、既往史身體狀況：大便習慣、性狀改變，檢查結(jié)果，營養(yǎng)狀況心理和社會狀況術(shù)后評估手術(shù)情況康復(fù)狀況：VS、各種引流、切口情況，有無并發(fā)癥出現(xiàn)心理和認知狀況：健康教育、自我護理的掌握程度第四十四頁，共49頁。護理措施術(shù)前護理心理護理加強營養(yǎng)腸道準備陰道沖洗術(shù)晨放置胃管和尿管術(shù)前指導，物品準備第四十五頁，共49頁。大腸術(shù)前腸道準備目的：清除腸道內(nèi)容物減少腸道細菌降低術(shù)后感染的合并癥,有利于吻合口愈合?；驹瓌t：在不影響手術(shù)效果的前提下縮短腸道準備和使用抗生素時間術(shù)前3日半流，術(shù)前2日全流。術(shù)前3日潘瀉葉泡服或術(shù)前2日硫酸鎂口服。術(shù)前2日晚灌腸1次，術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸?？诜c道殺菌劑。肌注Vk1。第四十六頁，共49頁。護理措施術(shù)后護理嚴密觀察病情體位病情穩(wěn)定后改半坐臥位，以利呼吸和腹腔引流飲食禁食輸液，胃腸減壓管保留至肛門排氣或結(jié)腸造口開放即可拔除觀察生命體征及傷口出血情況導尿管的護理保留5-7日拔管前應(yīng)夾閉導尿管1-2日每四小時開放1次以訓練定時排尿功能。會陰部切口護理多做一期縫合并置骶骨前負壓吸引關(guān)做術(shù)后負壓抽吸。術(shù)后7日逐漸拔除。第四十七頁，共49頁。造口開放前：及時更換滲濕敷料，注意觀察腸段有無回縮、出血、壞死。保護腹壁切口：防糞便