第二講循證醫(yī)學(xué)中常用統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)和Meta分析統(tǒng)計(jì)過程

分類變量一、循證醫(yī)學(xué)中常用統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)第一頁，共43頁。實(shí)例組別死亡未死亡合計(jì)試驗(yàn)組15（a）110（b）125（n1）對(duì)照組30（c）90（d）120（n2）合計(jì)45200245（N）阿司匹林治療心肌梗死的效果第二頁，共43頁。相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）是前瞻性研究中較常用的指標(biāo)，它是試驗(yàn)組某事件發(fā)生率與對(duì)照組的發(fā)生率之比，用于說明試驗(yàn)組的發(fā)生率是對(duì)照組的多少倍。試驗(yàn)組的發(fā)生率為：a/（a+b）對(duì)照組的發(fā)生率為：c/（c+d）兩個(gè)率的比值：RR=a/(a+b)÷c/(c+d)第三頁，共43頁。RR的意義當(dāng)RR=1時(shí)，可認(rèn)為試驗(yàn)組的發(fā)生率與對(duì)照組的發(fā)生率相同;當(dāng)RR>1時(shí)，可認(rèn)為試驗(yàn)組的發(fā)生率大于對(duì)照組;當(dāng)RR<1時(shí)，可認(rèn)為試驗(yàn)組的發(fā)生率小于對(duì)照組第四頁，共43頁。RR——實(shí)例分析該例的RR=15/125÷30/120=0.48說明試驗(yàn)組的病死率是對(duì)照組的0.48倍，即試驗(yàn)組的病死率低于對(duì)照組。組別死亡未死亡合計(jì)試驗(yàn)組15（a）110（b）125（n1）對(duì)照組30（c）90（d）120（n2）合計(jì)45200245（N）阿司匹林治療心肌梗死的效果第五頁，共43頁。比值比（OR）在回顧性在回顧性研究（如病例對(duì)照研究中）往往無法得到某事件的發(fā)生率（如死亡率、病死率、發(fā)病率），也就無法估算出RR。但當(dāng)該發(fā)生率很低時(shí)（如發(fā)生率小于或等于5%），可以計(jì)算出一個(gè)RR的近似值，該近似值稱為OR，即是比值比（oddsratio）。發(fā)生率越小，OR越接近RR。第六頁，共43頁?；仡櫺匝芯繉?shí)例病例組：暴露與未暴露的比值為a/b=29/205對(duì)照組：暴露與未暴露的比值為c/d=135/1607比值比：OR=a/b÷c/d=ad/bc=1.68組別暴露未暴露合計(jì)病例組29（a）205（b）234（n1）對(duì)照組135（c）1607（d）1742（n2）合計(jì)16418121975（N）心肌梗死與近期使用某口服避孕藥關(guān)系的回顧性調(diào)查數(shù)據(jù)第七頁，共43頁。OR的意義當(dāng)OR=1時(shí)，可認(rèn)為病例組的比值與對(duì)照組的比值相同，即該暴露因素與該病的發(fā)生可能沒有關(guān)系；當(dāng)OR>1時(shí)，可認(rèn)為病例組的比值大于對(duì)照組，即該暴露因素可能與該病的發(fā)生有一定的關(guān)系;當(dāng)OR<1時(shí)，可認(rèn)為病例組的比值小于對(duì)照組，即該暴露因素可能是該病的保護(hù)因素。第八頁，共43頁。可信區(qū)間（CI）在循證醫(yī)學(xué)中常用兩組指標(biāo)的差值或比值的可信區(qū)間（confidenceinterval，CI），以此得出某指標(biāo)的差值或比值有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。通常，試驗(yàn)組與對(duì)照組某指標(biāo)差值或比值的95%CI與α為0.05的假設(shè)檢驗(yàn)等價(jià)，99%CI與α為0.01等價(jià)。第九頁，共43頁。RR與OR可信區(qū)間的圖示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

試驗(yàn)組<對(duì)照組試驗(yàn)組>對(duì)照組1無效線使用阿司匹林治療的病人與對(duì)照組相比，其病死率的RR為0.48，其RR的95%CI為。故可認(rèn)為阿司匹林治療組的病死率小于對(duì)照組，即阿司匹林治療心肌梗死能降低病死率。第十頁，共43頁。數(shù)值變量一、循證醫(yī)學(xué)中常用統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)第十一頁，共43頁。單個(gè)數(shù)值變量研究的數(shù)據(jù)

例數(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差

niXi

Si試驗(yàn)組n1`X1S1對(duì)照組n2`X2S2第十二頁，共43頁。療前療后的數(shù)據(jù)

治療前治療后

例數(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差試驗(yàn)組n11`X11S11`X12S12對(duì)照組n21`X21S21`X22S22

例數(shù)差值的均數(shù)差值的標(biāo)準(zhǔn)差試驗(yàn)組n1`d1S1對(duì)照組n2`d2S2將上表中數(shù)據(jù)整理為下表，表中d1和S1可用公式計(jì)算d1=X1-X2；S12=S112+S122—2S11S12×

0.4第十三頁，共43頁。均數(shù)差MD均數(shù)差（MD）即為兩均數(shù)的差值。該指標(biāo)以試驗(yàn)原有的測(cè)量單位，真實(shí)地反映了試驗(yàn)效應(yīng)，消除了絕對(duì)值大小對(duì)結(jié)果的影響。第十四頁，共43頁。標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差StandardisedMeanDifference,SMDSMD可簡(jiǎn)單地理解為兩均數(shù)的差值再除以合并標(biāo)準(zhǔn)差的商，它不僅消除了某研究的絕對(duì)值大小的影響，還消除了測(cè)量單位對(duì)結(jié)果的影響。該指標(biāo)尤其適用于單位不同或均數(shù)相差較大的數(shù)值資料分析。第十五頁，共43頁。MD和SMD的可信區(qū)間若選擇MD或SMD為合并統(tǒng)計(jì)量時(shí)，其95%CI與假設(shè)檢驗(yàn)的關(guān)系如下：若其95%CI包含了0，等價(jià)于P>0.05，即合并效應(yīng)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若其95%CI的上下限均大于0或均小于0，等價(jià)于P<0.05，即合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第十六頁，共43頁。MD與SMD可信區(qū)間的圖示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

試驗(yàn)組<對(duì)照組試驗(yàn)組>對(duì)照組0無效線第十七頁，共43頁。二、Meta分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)過程第十八頁，共43頁。Meta分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)過程異質(zhì)性分析合并效應(yīng)量合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)：可信區(qū)間，Z檢驗(yàn)其他：亞組分析、敏感性分析、發(fā)表偏倚分析第十九頁，共43頁。異質(zhì)性分析按統(tǒng)計(jì)原理，只有同質(zhì)的資料才能進(jìn)行合并或比較等統(tǒng)計(jì)分析，反之，則不能。因此，Meta分析過程需要對(duì)多個(gè)研究的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，盡可能消除導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，使之達(dá)到同質(zhì)。種類包括：臨床異質(zhì)性、方法學(xué)異質(zhì)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。第二十頁，共43頁。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性是指干預(yù)效果的評(píng)價(jià)在不同試驗(yàn)間的變異，它是研究間的臨床和方法學(xué)上變異聯(lián)合作用的結(jié)果。通常將Meta分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性簡(jiǎn)稱為“異質(zhì)性”，它是以各研究之間可信區(qū)間（CI）的重合程度來度量異質(zhì)性的大?。欢鄠€(gè)研究間的CI重合程度越大，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的可能性就越小，反之，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的可能性就越大。異質(zhì)性分析的意義：Meta分析的核心計(jì)算是合并（相加），按統(tǒng)計(jì)原理，只有同質(zhì)的資料才能進(jìn)行合并或比較等統(tǒng)計(jì)分析，反之則不能。第二十一頁，共43頁。異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)（testsforheterogeneity）又稱同質(zhì)性檢驗(yàn)（testsforhomogeneity）用假設(shè)檢驗(yàn)的方法檢驗(yàn)多個(gè)獨(dú)立研究是否具有異質(zhì)性（同質(zhì)性），RevMan5.1軟件中，用的是卡方檢驗(yàn)。第二十二頁，共43頁。評(píng)價(jià)異質(zhì)性的指標(biāo)P值：若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P>0.10時(shí)，多個(gè)研究的異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若多個(gè)研究結(jié)果為P≤0.10時(shí)，多個(gè)研究的異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。I2：可用于衡量多個(gè)研究結(jié)果間異質(zhì)程度的大小。這個(gè)指標(biāo)用于描述由各個(gè)研究間由非抽樣誤差所引起的變異（異質(zhì)性）占總變異的百分比。I2越大，其異質(zhì)性越大，越不可接受。在Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，只要I2不大于50%，其異質(zhì)性可以接受。第二十三頁，共43頁。異質(zhì)性的處理方法當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)出現(xiàn)P≤0.10時(shí)，首先應(yīng)找出產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，如療程長(zhǎng)短、用藥劑量、病情輕重、對(duì)照選擇等是否相同。由上述原因引起的異質(zhì)性，可以使用亞組分析和Meta回歸。第二十四頁，共43頁。合并統(tǒng)計(jì)量就是將多個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果合并成一個(gè)匯總統(tǒng)計(jì)量，即用多個(gè)獨(dú)立研究的某個(gè)指標(biāo)的合并統(tǒng)計(jì)量反映其試驗(yàn)效應(yīng)。固定效應(yīng)模型：若多個(gè)研究具有同質(zhì)性時(shí)（無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性），可使用固定效應(yīng)模型。隨機(jī)效應(yīng)模型，若多個(gè)研究不具有同質(zhì)性時(shí)（異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），先對(duì)異質(zhì)性原因進(jìn)行處理，若異質(zhì)性分析與處理后仍無法解決異質(zhì)性時(shí)，可使用隨機(jī)效應(yīng)模型。第二十五頁，共43頁。關(guān)于隨機(jī)效應(yīng)模型是一種對(duì)異質(zhì)性資料進(jìn)行Meta分析的方法，但是，該法不能校正偏倚或減少異質(zhì)性，更不能消除產(chǎn)生異質(zhì)性的原因。是通過增大小樣本資料的權(quán)重，減少大樣本資料的權(quán)重來處理資料間的異質(zhì)性，而這種處理存在著較大風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)效應(yīng)模型處理的結(jié)果，可能消弱了質(zhì)量好的大樣本信息，增大了質(zhì)量差的小樣本信息，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用隨機(jī)效應(yīng)模型，對(duì)其結(jié)論也應(yīng)當(dāng)較為委婉。第二十六頁，共43頁。合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)用假設(shè)檢驗(yàn)的方法檢驗(yàn)多個(gè)獨(dú)立研究的總效應(yīng)量是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原理與常規(guī)的假設(shè)檢驗(yàn)完全相同。兩種方法：Z檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)根據(jù)Z值或卡方值得到該統(tǒng)計(jì)量下概率（P）值。若P≤0.05，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若P>0.05，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二十七頁，共43頁。合并效應(yīng)量的可信區(qū)間在Meta分析中，常用可信區(qū)間進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，95%可信區(qū)間與α為0.05的假設(shè)檢驗(yàn)等價(jià)，99%可信區(qū)間與α為0.01的假設(shè)檢驗(yàn)等價(jià)。此外，森林圖即是根據(jù)各個(gè)獨(dú)立研究的95%可信區(qū)間及合并效應(yīng)量的95%可信區(qū)間繪制的。第二十八頁，共43頁。實(shí)例1分類變量七個(gè)阿司匹林預(yù)防心肌梗死的研究資料K個(gè)研究阿司匹林安慰劑合計(jì)OR95%CI死亡數(shù)未死亡數(shù)死亡數(shù)未死亡數(shù)aibiciDiNi下限上限1495666755712390.720.4891.5092447146470715290.6810.4571.013310273012672416820.8030.6061.063432285382716260.8010.4861.3195857255235412160.7980.5531.15362462021219203845241.1330.9351.37371570701717206880171870.8950.8920.966合計(jì)21281205822861153128003

表中ai,bi,ci,di為各研究四格表數(shù)，Ni為各個(gè)研究的樣本例數(shù)第二十九頁，共43頁。RevMan5.1森林圖（RR）方塊：每個(gè)研究效應(yīng)量的點(diǎn)估計(jì)值，大小表示每個(gè)研究的權(quán)重線段：每個(gè)研究效應(yīng)量的可信區(qū)間，線段越長(zhǎng)，可信區(qū)間越寬，結(jié)果越不精確垂直線（無效線）二分變量，OR或RR=1連續(xù)變量，SMD或MD=0菱形代表合并效應(yīng)量，中心代表合并效應(yīng)量的點(diǎn)估計(jì)值，寬代表合并效應(yīng)量的可信區(qū)間。1.包含無效線，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；2.完全在無效線右邊，試驗(yàn)組的效應(yīng)量大于對(duì)照組；3.完全在無效線左邊，試驗(yàn)組的效應(yīng)量小于對(duì)照組。第三十頁，共43頁。RevMan5.1森林圖（OR）第三十一頁，共43頁。實(shí)例2數(shù)值變量女童掌骨II皮質(zhì)厚度的11個(gè)研究K個(gè)研究高氟區(qū)適氟區(qū)P值n1`X1S1n2`X2S21262.260.32422.330.33P?0.052552.390.31402.490.32P?0.053462.500.30502.670.35P?0.054452.640.26502.900.45P?0.055452.810.35452.930.36P?0.056522.950.46553.270.37P?0.057463.150.39423.480.48P?0.058453.470.46513.730.54P?0.059453.630.38453.810.40P?0.0510423.810.41454.160.42P?0.0511443.990.56254.180.41P?0.05合計(jì)491

490

第三十二頁，共43頁。RevMan5.1森林圖（MD法）第三十三頁，共43頁。RevMan5.1森林圖（SMD法）第三十四頁，共43頁。亞組分析根據(jù)納入研究的特點(diǎn)進(jìn)行分組，進(jìn)而在組內(nèi)分析干預(yù)措施的效果。如根據(jù)性別、年齡、種族、疾病的嚴(yán)重程度、療程長(zhǎng)短、用藥劑量、納入研究的質(zhì)量等等。在Meta分析中，是一種處理異質(zhì)性的方法。在同一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，不提倡使用太多的亞組分析。第三十五頁，共43頁。敏感性分析是指在定量合成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，改變某些影響結(jié)果的重要因素，如納入標(biāo)準(zhǔn)、研究質(zhì)量的差異、失訪情況、統(tǒng)計(jì)方法（固定或隨機(jī)效應(yīng)模型）和效應(yīng)量的選擇（OR或RR）后，觀察合成結(jié)果和異質(zhì)性是否發(fā)生變化，從而判斷所獲結(jié)果的穩(wěn)定性的方法，目的是發(fā)現(xiàn)影響Meta分析結(jié)果的主要因素與產(chǎn)生原因。第三十六頁，共43頁。發(fā)表偏倚——漏斗圖及用途漏斗圖（funnelplots）最初是用每個(gè)研究的處理效應(yīng)估計(jì)值為X軸，樣本含量的大小為