第二篇第五章肺結(jié)核

講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正確使用。熟悉肺結(jié)核的X線特點及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，了解結(jié)核菌素試驗，卡介苗接種第一頁，共64頁。概述

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，在20世紀(jì)60年代起化學(xué)治療取代過去“衛(wèi)生營養(yǎng)療法”使得結(jié)核的治愈率一度達(dá)到95%。但在20世紀(jì)80年代后，隨著耐藥菌的出現(xiàn)及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升第二頁，共64頁?！玖餍胁W(xué)】一、全球約有三分之一的人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。該病的流行與經(jīng)濟水平大致相關(guān)。二、我國疫情特點1高感染率所結(jié)核桿菌感染率為0.72%2高肺結(jié)核患病率其中中青年病患多3死亡人數(shù)多每年約有13萬人死于肺結(jié)核4地區(qū)患病差異較大西高東低第三頁，共64頁?！窘Y(jié)核分枝桿菌】結(jié)核病的病原體為結(jié)核分支桿菌1多形性：一般是細(xì)長桿形，痰標(biāo)本中可呈現(xiàn)TVY等多種形態(tài)2抗酸性：抗酸染色為紅色，該染色是鑒別分枝桿菌的重要方法3生長緩慢需氧菌溫度37度增代時間14-20小時，培養(yǎng)需2-8周4抵抗力強，對干燥，冷，酸堿等抵抗力強干燥環(huán)境下可存在數(shù)月或數(shù)年。5菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：類脂類，蛋白質(zhì)多糖類第四頁，共64頁?！窘Y(jié)核病的傳播】一傳染源

繼發(fā)性肺結(jié)核患者。結(jié)核分枝桿菌主要隨痰排出向外播散，故痰中攜帶結(jié)核分枝桿菌的患者才有傳染性。二傳播途徑飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑（經(jīng)消化道，皮膚等途徑罕見）第五頁，共64頁。三

易感人群

嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者，慢性病患者營良不良人群等免疫低下人群，都是易感人群四影響傳染性的因素患者排出的菌量的多少，空間含結(jié)核桿菌密度，通風(fēng)情況，接觸密切程度，及個人免疫力狀況。五化學(xué)治療對結(jié)核桿菌傳染性影響

治療后痰中細(xì)菌量減少?！窘Y(jié)核病的傳播】第六頁，共64頁?！窘Y(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】一原發(fā)感染原發(fā)病灶與腫大的氣管支氣管結(jié)合稱為原發(fā)綜合癥。二繼發(fā)感染內(nèi)原性復(fù)發(fā)；外原性重感三結(jié)核病免疫和遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)

Koch現(xiàn)象吞噬結(jié)核桿菌的免疫細(xì)胞第七頁，共64頁。肺結(jié)核病自然過程示意圖繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺第八頁，共64頁。（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象第九頁，共64頁?！静±砀淖儭浚ㄒ唬┗静±砀淖儩B出、增殖、干酪樣壞死破壞與修復(fù)并存取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)第十頁，共64頁。1．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。

抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎

第十一頁，共64頁。2．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）第十二頁，共64頁。（二）病變進展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部第十三頁，共64頁。消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變第十四頁，共64頁?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、

痰中帶血絲或咯血、

胸痛

呼吸困難等結(jié)核血行播散時可有高熱第十五頁，共64頁。（二）體征

取決于病變性質(zhì)和范圍病變范圍較小，無任何體征滲出性病變范圍較大—肺實變體征（觸叩聽）較大的空洞—支氣管呼吸音較大范圍纖維條索形成—患側(cè)胸廓塌陷，叩診濁音，呼吸音減弱，并可聞及濕性羅音結(jié)核性胸膜炎—胸腔積液體征（三）病史結(jié)合病史與接觸史第十六頁，共64頁。（一）影像學(xué)

特點：“新老”并存

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

x線是診斷肺結(jié)核最重要的方法。

其影象學(xué)特點：多發(fā)生在上葉的尖后段與下葉的背段，密度不均勻，邊緣較楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。常用正，側(cè)位胸片。

CT可發(fā)現(xiàn)隱蔽與微小的病變實驗室和其他檢查

第十七頁，共64頁。（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈。痰標(biāo)本最少三份，結(jié)核分枝桿菌的痰培養(yǎng)，是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。其它還有藥敏測定，與PCR技術(shù)等。

第十八頁，共64頁。（三）纖維支氣管鏡檢查多用來檢查支氣管結(jié)核與其表現(xiàn)特點為—充血，潰瘍，糜爛，組織增生?？扇〔≡畈课唤M織進行病理學(xué)檢查。第十九頁，共64頁。

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射

0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：

硬結(jié)直徑<5mm陰性，

5～9mm弱陽性，

10～19mm陽性，

≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強陽性（四）結(jié)核菌素試驗

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)第二十頁，共64頁。

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類（傳染性）治療

咳嗽持續(xù)2周以上，咯血，午后低熱，乏力盜汗，月經(jīng)不調(diào)，有結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核病變在胸片上邊緣不清可有中心溶解和空洞或出現(xiàn)播散病灶確定是否有排菌第二十一頁，共64頁。診斷要點原發(fā)肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核肺結(jié)核分型浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核第二十二頁，共64頁。(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征（A）及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（B）原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：左肺門淋巴結(jié)核多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微結(jié)核菌試驗多強陽性X線表現(xiàn)：啞鈴陰影-原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)典型原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶吸收較快可不留任何痕跡第二十三頁，共64頁。原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：左肺門淋巴結(jié)核第二十四頁，共64頁。(二)血行播散型肺結(jié)核1急性血行性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）多見于嬰幼兒和少年（營養(yǎng)不良）多伴有原發(fā)型起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀明顯約一半伴有結(jié)核性腦膜炎少有呼吸困難，全身淺表淋結(jié)腫大，肝脾腫大，可見皮疹，與腦膜刺激征X線：初起肺紋理增粗，兩周左右肺尖，至肺底大小，密度，分布均勻粟粒狀結(jié)核陰影。第二十五頁，共64頁。雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣第二十六頁，共64頁。2亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核起病緩，癥狀輕X線可見雙上，中野為主的大小不等，密度不同，分布不均的粟粒樣或結(jié)節(jié)狀陰影新老病灶重疊：同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶(二)血行播散型肺結(jié)核第二十七頁，共64頁。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核第二十八頁，共64頁。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結(jié)核，空洞性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等第二十九頁，共64頁。（1）滲出性病變

多發(fā)于肺尖與鎖骨下呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布滲出性病變易吸收浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核第三十頁，共64頁。浸潤性肺結(jié)核第三十一頁，共64頁。（2）增生性病變—纖維干酪增殖病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在第三十二頁，共64頁?？斩葱苑谓Y(jié)核形態(tài)不一多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@，多個空腔的蟲蝕樣空洞。臨床表現(xiàn)較多：發(fā)熱，咳喇，咳痰和咯血。該型患者痰中常排菌。第三十三頁，共64頁。右上肺結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶結(jié)核球第三十四頁，共64頁。左上肺結(jié)核球鈣化第三十五頁，共64頁。多發(fā)在機體免疫力弱的患者。大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布干酪樣肺炎第三十六頁，共64頁。干酪樣肺炎第三十七頁，共64頁。慢性纖維空洞性肺結(jié)核病程長，反復(fù)進展惡化，肺組織嚴(yán)重破壞。肺功能受損。一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張第三十八頁，共64頁。第三十九頁，共64頁。第四十頁，共64頁。（四）結(jié)核性胸膜炎第四十一頁，共64頁。其它肺外結(jié)核接部位與臟器命名。第四十二頁，共64頁。（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者第四十三頁，共64頁。菌陰性結(jié)核定義：三次痰涂片與一次培養(yǎng)陰性的結(jié)核。診斷標(biāo)準(zhǔn)1臨床表現(xiàn)加X線2抗結(jié)合治療有效3可排除其它疾病4PPU強陽性5結(jié)核核菌PCR陽性6肺外組織病理證實結(jié)核病變7支氣管肺泡灌洗液檢出結(jié)核核菌8支氣管肺泡組織病理證實三項一項第四十四頁，共64頁。繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例第四十五頁，共64頁。血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)第四十六頁，共64頁。（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

第四十七頁，共64頁。右上肺肺炎肺炎多有發(fā)熱，咳嗽，咳痰明顯第四十八頁，共64頁。肺癌：刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛，消瘦。X線腫塊毛刺（病理）第四十九頁，共64頁。肺結(jié)核肺癌第五十頁，共64頁。右上肺肺膿腫：高熱，咳大量腥臭痰第五十一頁，共64頁。支氣管擴張第五十二頁，共64頁。（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物

主要治療作用：剎菌作用，防止耐藥菌產(chǎn)生，滅菌

生物學(xué)機制：1對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核桿菌群作用。

2耐藥性。

3間歇性化學(xué)治療

4頓服。

治療第五十三頁，共64頁。A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢

快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖第五十四頁，共64頁。

一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物第五十五頁，共64頁。表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg第五十六頁，共64頁。初治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽方案①每日用藥方案：2