骨科大手術(shù)深靜脈血栓的防范與干預(yù)

關(guān)于骨科大手術(shù)深靜脈血栓的防范與干預(yù)第一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四背景資料目前每年全球人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)超過60萬(wàn)例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)超過100萬(wàn)例第二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)第三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四問題一當(dāng)今外科醫(yī)生最大的困擾是什么？醫(yī)療糾紛！導(dǎo)致骨科醫(yī)療糾紛的常見原因是什么？并發(fā)癥、功能不滿意致殘致死第四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四問題二

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥是什么？答：下肢深靜脈血栓（DVT）形成！人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？答：術(shù)后死亡！導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的常見原因是什么？答：肺栓塞(PE)與心腦血管意外！第五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四問題三你知道DVT嗎？你重視了DVT嗎？你知道哪些病人屬于DVT的高危人群？你對(duì)高?；颊哌M(jìn)行了告知和預(yù)防措施嗎？你如何觀察預(yù)防措施是否有效呢？你的措施和康復(fù)程序是否加大PE的風(fēng)險(xiǎn)？你的回答將使你在被告席上處于主動(dòng)或被動(dòng)！第六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四基本概念第七頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四深靜脈血栓(DVT)形成

(DeepVenousThrombosis)

好發(fā)部位為下肢，常見于全髖、全膝術(shù)后DVT是肺栓塞栓子的主要來(lái)源根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位可分為遠(yuǎn)端和近端DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓第八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四DVT的常見位置下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺血栓栓塞癥PTE/PE

(PulmonaryThromboembolism)

指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。第十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四靜脈血栓栓塞癥VTE

(VenousThromboembolism)

DVT（深靜脈血栓）PTE（肺栓塞）VTE(靜脈血栓栓塞癥)DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式兩者總稱為VTE第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四為什么關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要常規(guī)預(yù)防DVT？第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四理由VTE的危害大骨科大手術(shù)本身就是VTE的高危因素(Virchow’s三角）關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率并沒有我們想象中的那么低！預(yù)防PE的根本在于預(yù)防DVT！關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)預(yù)防DVT已成為多國(guó)共識(shí)！我國(guó)醫(yī)療政策的環(huán)境使關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防成為必需常規(guī)預(yù)防DVT是對(duì)醫(yī)患雙方的雙重保護(hù)第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四理由1VTE給患者帶來(lái)嚴(yán)重的危害肺栓塞所致死亡、VTE導(dǎo)致的高額醫(yī)療費(fèi)用及其遠(yuǎn)期并發(fā)癥導(dǎo)致生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降，與我們進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的初衷是相背離的！第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四DVT的并發(fā)癥DVT并發(fā)癥:肺栓塞肺動(dòng)脈高壓深靜脈瓣膜受損靜脈反流血栓后綜合征(PTS)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四致死性肺栓塞通常情況下，我們沒有足夠的搶救時(shí)間！也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因！第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四PTS是DVT潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，

能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢PTS可表現(xiàn)為:水腫疼痛硬化皮下組織功能受損嚴(yán)重的PTS可導(dǎo)致難愈性的、疼痛的靜脈性潰瘍，在某些極端的情況下可能需要截肢約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi)發(fā)生PTSDVT引起的瓣膜功能不全會(huì)導(dǎo)致下肢高壓PTS：血栓后綜合征腿部靜脈潰瘍第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四DVT的遠(yuǎn)期后遺癥乳腺癌5年生存率為80％，10年生存率為72％第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四理由2：骨科大手術(shù)本身就是VTE的極高危因素！第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四骨科手術(shù)影響維柯氏三角的所有三方面因素內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!血流緩慢靜脈損傷高凝狀態(tài)極高危中/高危低/中危第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四靜脈損傷生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四血流緩慢Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引起DVT。第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四血液異?！吣隣顟B(tài)組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致—見于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四靜脈淤滯下肢扭曲的體位使用止血帶術(shù)后活動(dòng)減少術(shù)后組織水腫術(shù)后燒傷腫瘤妊娠損傷感染腎病綜合癥口服避孕藥高凝狀態(tài)骨水泥的放熱反應(yīng)使用電刀使用止血帶術(shù)中肢體極度扭曲

血管壁（靜脈內(nèi)膜）損傷第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四為什么THR&TKR會(huì)出現(xiàn)DVT?內(nèi)膜損傷THR/TKR術(shù)中極度屈膝導(dǎo)致靜脈停滯血栓第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四理由3關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率并沒有我們想象中的那么低！第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四

骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

-該人群處于VTE極高危狀態(tài)國(guó)外常規(guī)血栓預(yù)防20余年參考文獻(xiàn):靜脈血栓栓塞癥（VTE，venousthromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四中國(guó)的骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國(guó)骨科2005;1:44-48

邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四為什么我們平時(shí)看到的DVT病例并不多？所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半約80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)DVT致死性PE第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四問題在于：我們無(wú)法預(yù)測(cè)，無(wú)癥狀的DVT何時(shí)會(huì)發(fā)展成為肺栓塞，甚至是致死性肺栓塞？第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四理由4：導(dǎo)致PE的栓子，90％來(lái)自下肢的深靜脈血栓，所以，預(yù)防PE的根本在于預(yù)防DVT！第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四住院患者大約1%

死于PE90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞降低無(wú)癥狀性DVT的發(fā)生率能平行降低致死性肺栓塞的發(fā)生率第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四理由5：

關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)預(yù)防DVT已成為多國(guó)共識(shí)！第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四多國(guó)指南均推薦關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)

進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009.6）美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)2008年指南(ACCP8)澳大利亞和新西蘭靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（第4版）…第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四理由6：

我國(guó)醫(yī)藥政策的環(huán)境將關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防提上重要日程！第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四

術(shù)后常規(guī)預(yù)防DVT，保護(hù)醫(yī)患雙方！第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四預(yù)防措施基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四基本預(yù)防措施

手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液多飲水避免脫水

改善生活方式戒煙戒酒控制血糖、血脂盡量避免下肢靜脈穿刺第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四*背伸—將腳指向上朝腿部彎曲，保持5-10秒繞踝—以踝關(guān)節(jié)為中心、做360°環(huán)繞、保持動(dòng)作幅度最大踝泵運(yùn)動(dòng)第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四作用原理：

踝部壓力最大，從下至上壓力遞減，促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈瘀血。大小合適：穿戴方法：

物理預(yù)防方法抗血栓壓力帶（彈力襪）

第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四空氣氣壓治療物理預(yù)防方法作用原理：通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。不但可以減輕靜脈血液瘀滯，而且可增加血液中纖溶酶原活性。優(yōu)勢(shì)：有出血危險(xiǎn)而不宜使用抗凝藥物；與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用于DVT的高危人群。使用注意：確保充氣腿套放置正確，觀察機(jī)器是否報(bào)警，了解原因并及時(shí)解除。第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四物理預(yù)防方法充血性心衰肺水腫下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴(yán)重畸形禁忌證第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌｛靜脈造影—金標(biāo)準(zhǔn)/有創(chuàng)｛多普勒超聲檢查—無(wú)創(chuàng)/首選單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項(xiàng)第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四預(yù)防措施基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四

藥物預(yù)防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Xa因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉直接利伐沙班第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四普通肝素治療窗窄

需監(jiān)測(cè)APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)可能會(huì)造成(HIT)長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四低分子肝素（LMWH）根據(jù)體重調(diào)整劑量皮下注射嚴(yán)重出血并發(fā)癥少較安全一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四維生素K拮抗劑華法林

價(jià)廉用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防缺點(diǎn)治療窗窄個(gè)體差異大需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風(fēng)險(xiǎn)易受藥物及食物影響（水合氯醛、阿司匹林↑VitK、口服避孕藥、雌激素↓芹菜、菠蘿↑人參、綠茶↓）第四十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四Xa因子抑制劑

治療窗寬固定劑量無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)可用于HIT間接抑制劑磺達(dá)肝癸鈉(安卓)皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑利伐沙班

應(yīng)用方便口服較LMWH效好不增加出血風(fēng)險(xiǎn)第五十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四預(yù)防VTE的開始時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE高發(fā)期術(shù)后24h內(nèi)可持續(xù)3個(gè)月權(quán)衡預(yù)防和出血的利弊決定開始用藥時(shí)間THR比TKR所需的抗凝時(shí)限更長(zhǎng)