顱腦損傷護理

關(guān)于顱腦損傷護理第一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四教學目的和要求1、熟悉頭皮損傷、顱骨骨折和顱底骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則,掌握其護理措施（特別是腦脊液漏的護理）

2、了解原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機理、熟悉臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則、掌握臨床觀察與護理3、掌握顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的臨床表現(xiàn)、觀察與護理、熟悉顱內(nèi)血腫的治療原則、了解診斷方法。

第二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四

重點和難點原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機理、病理類型和臨床表現(xiàn)、顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的診斷和治療、觀察和護理第三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四

一、頭皮損傷(hematomaofscalp)

(一)頭皮血腫

1、頭皮下血腫

2、帽狀腱膜下血腫

3、骨膜下血腫

(二)頭皮裂傷

(三)頭皮撕脫傷

第四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四二、顱骨骨折（Skullfracture)1、定義2、分類：

(一)按部位分：顱蓋骨與顱底骨骨折

(二)按骨折形態(tài)分：線性與凹陷性骨折

(三)按骨折是否與外界相通：開放性與閉合性骨折

（主要學習線性和凹陷性骨折）第五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四

(一)線形骨折(linearty

fracture)1、顱蓋骨線形骨折

可引起：硬膜外血腫

顱內(nèi)積氣第六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四2、顱底線形骨折顱前窩骨折

a、熊貓眼征

b、腦脊液鼻漏

c、I，II對顱神經(jīng)損傷第七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四顱中窩骨折a、鼻出血或腦脊液鼻漏b、腦脊液耳漏c、II、III、IV、V、VI、VII、VIII顱神經(jīng)損傷d、傷及頸動脈海綿竇段可出現(xiàn)搏動性突眼及顱內(nèi)雜音第八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四顱后窩骨折a、Battle征b、枕下部腫脹及皮下瘀血斑c、后組顱神經(jīng)損傷第九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四診斷(diagnosis)1、顱蓋骨骨折

X線診斷率為90%以上2、顱底骨骨折根據(jù)癥狀與體征可以明確診斷，

X線診斷率為30%--50%第十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四顱底骨折合并腦脊液漏的處理原則1、不堵、不掏、不沖洗、不作腰穿2、預防感染治療3、腦脊液漏一般在一周內(nèi)停止，若超過一月則需手術(shù)修補第十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四(二)凹陷性顱骨骨折(depressedskullfracture)第十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四1、合并腦損傷或面積大，引起顱內(nèi)壓增高2、凹陷骨折片壓迫重要功能區(qū)，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征3、開放性顱骨粉碎性骨折4、凹陷性骨折壓迫大靜脈竇若引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高者術(shù)前做好處理大出血的準備5、骨折凹陷超過1cm手術(shù)指征凹陷性顱骨骨折手術(shù)適應證第十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四護理1、護理評估：健康史、身體狀況、心理社會狀況2、護理問題：感染的危險、知識缺陷、潛在并發(fā)癥第十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四3、護理措施⑴防止顱內(nèi)感染腦脊液漏的護理：①病人鼻內(nèi)或耳內(nèi)有滲出液流出，通知醫(yī)生，協(xié)助檢查是否有腦脊液漏。②確定是腦脊液漏，注意：a臥位，前3~7天患側(cè)處于低位，取頭高臥位，起到自行減壓作用，第十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四b禁止做腰穿，以免引起顱內(nèi)感染。c抬高頭部，體位維持到腦脊液漏停止后三天。d每日清潔，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球過濕使液體逆流入顱內(nèi)。e

禁忌挖耳，摳鼻，堵塞，沖洗耳鼻腔，及從耳鼻腔滴藥。

f

禁忌從鼻腔吸痰或插胃管。第十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四g

病人應避免咳嗽，打噴嚏或擤鼻涕等動作，可引起腦膜炎。

h

遵醫(yī)囑使用抗生素，并加強口腔護理

多數(shù)漏口在傷后1~2周自行愈合，若超過一月仍未停止漏液的可考慮行硬腦膜修補術(shù)。第十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四（2）促進顱內(nèi)外漏通道盡早閉合

⑵病情觀察維持特定體位至停止漏液后3—5天，患側(cè)、半臥位、30℃（3）病情觀察

顱內(nèi)繼發(fā)性感染

高顱壓綜合征

低高顱壓綜合征第十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四

(一)閉合性顱腦損傷

1、接觸力

2、慣性力

三、腦損傷第十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四(二)原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷a、意識障礙不超過半小時b、逆性行遺忘c、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐d、無異常發(fā)現(xiàn)神經(jīng)體征e、腦脊液、CT未第二十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四2、彌散性軸索損傷

機理：慣性力所致皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系

臨床表現(xiàn)：

a、昏迷時間長

b、一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大

c、顱內(nèi)壓增高癥狀

d、生命體征改變

e、神經(jīng)系統(tǒng)體征第二十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四

3、腦挫裂傷

a、病理：腦挫傷，腦裂傷

b、臨床表現(xiàn)

意識障礙

局灶癥狀和體征

頭痛與惡心嘔吐

顱內(nèi)壓增高和腦疝

第二十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四4、原發(fā)性腦干損傷第二十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四5、下丘腦損傷

第二十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四(三)顱內(nèi)血腫

按部位分為按時間分為分類硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)血腫急性血腫亞急性血腫慢性血腫第二十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四1、硬膜外血腫a、形成機制

硬腦膜動脈出血靜脈竇出血顱骨板障出血第二十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四1、外傷史

2、意識障礙

3、瞳孔改變

4、錐體束征

5、生命體征

6、CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡或弓形密度增高影

b、臨床表現(xiàn)與診斷

中間清醒期

意識好轉(zhuǎn)期

意識障礙加重期第二十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四2、硬膜下血腫(1)急性硬膜下血腫

a、形成機理：

皮層動脈或靜脈破裂

腦內(nèi)血腫破入硬膜下

橋靜脈斷裂

分為：急性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫第二十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四b、臨床表現(xiàn)與診斷

顱內(nèi)壓增高和腦疝其它征象均進行性加重

若為亞急性，其顱內(nèi)壓增高和腦疝征象可在72小時后出現(xiàn)

CT檢查：內(nèi)板與腦表面之間高密度,等密度或混合密度的新月形或半月形影

第二十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四(2)慢性硬膜下血腫a、形成機理

老年病人（腦萎縮）輕微腦外傷或無腦外傷橋靜脈撕裂出血硬膜下小血腫形成包膜新生毛細血管破裂出血血腫再擴大b、臨床表現(xiàn)與診斷

慢性顱內(nèi)壓增高癥狀

血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征

腦萎縮、腦供血不全癥狀

第三十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四3、腦內(nèi)血腫1、淺部血腫均來自腦挫裂傷2、深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部。

急性腦血管病也可引起深部血腫第三十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四4、腦室內(nèi)出血與血腫1、血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水2、腦室受血液刺激可引起高熱第三十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四5、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫特點：受傷后首次CT檢查無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新血腫多出現(xiàn)在24小時內(nèi)，6小時內(nèi)的發(fā)生率較高第三十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血外傷后1小時外傷后2天第三十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四(四)開放性顱腦損傷

1、非火器所致開放性顱腦損傷2、火器所致開放性顱腔損傷

第三十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四(五)腦損傷的處理

1、病情觀察

a、意識：傳統(tǒng)的意識分類，

Glasgow昏迷評分法

b、瞳孔

c、神經(jīng)體征

d、生命體征

e、其他

第三十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四Glasgow昏迷評分法第三十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四

2、特殊監(jiān)測

a、CT檢查

b、顱內(nèi)壓監(jiān)測

c、腦誘發(fā)電位

3、腦損傷分類

a、按傷情輕重分級

b、按Glasgow昏迷評分方法

第三十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四4、昏迷病人的護理治療

a、呼吸道

b、頭位與體位

c、營養(yǎng)

d、尿潴留

e、促醒

5、腦水腫治療

a、脫水療法

b、激素

c、過度換氣第三十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四

6、手術(shù)治療

(1)顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：

a、意識障礙程度逐漸加重

b、顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kPa以上

c、有局灶性腦損害體征

d、尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT顯示幕上血腫>40ml，幕下血腫>10ml，或血腫不大，但中線移位明顯，腦室或腦池明顯受壓

e、非手術(shù)治療無效者

第四十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四

a、意識障礙進行性加重或有一側(cè)瞳孔散大

b、CT顯示中線移位明顯，腦室受壓

c、非手術(shù)治療無效(2)重度腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征：第四十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四

a、開顱血腫清除術(shù)

b、去骨瓣減壓術(shù)

c、鉆孔引流術(shù)

d、腦室引流術(shù)

e、鉆孔探查術(shù)

(3)常用的手術(shù)方式第四十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四

(1)高熱

(2)躁動

(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血

(4)外傷性癲癇

(5)消化道出血

(6)尿崩

(7)急性神經(jīng)源性肺水腫7、對癥和并發(fā)癥處理

第四十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四四、護理護理顱腦傷病人的觀察要點（1）正確判斷病人的意識狀態(tài)：意識障礙加重、減輕的表現(xiàn)（2）及時觀察瞳孔變化，分析判斷病情進展，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大或縮小都有臨床意義（3）動態(tài)嚴密監(jiān)測生命體征變化

注意事項

綜合分析、判斷。（4）運動及反射情況

去皮質(zhì)狀態(tài)表現(xiàn)

去大腦強直狀態(tài)表現(xiàn)（5）是否有顱內(nèi)高壓及腦代償失調(diào)表現(xiàn)護理第四十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四（一）護理評估

健康史身體狀況心理和社會支持情況（二）護理診斷

意識模糊清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)有廢用綜合征的危險顱內(nèi)壓增高腦疝癲癇可能1：迅速了解，盡快作出正確判斷，及時做進一步評估，給予有效的護理。首先判斷是顱傷還是腦傷確定腦傷是開放性還是閉合性區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性有無腦干損傷所致的表現(xiàn)有無癲癇發(fā)作及傷員是否躁動除此之外還應注意評估：第四十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四

（三）護理措施

現(xiàn)場急救1保持呼吸道通暢

2妥善處理傷口

3防治休克

4做好護理記錄

第四十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四病情觀察觀察內(nèi)容包括：意識、瞳孔、生命及神經(jīng)系統(tǒng)體征，其中意識觀察最為重要。1意識

傳統(tǒng)的意識分類為：清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷?？偡?5分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，3分以下罕有生存。分值越低表示意識障礙越嚴重。第四十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四．昏迷：淺昏迷：意識遲鈍，反復呼喚偶爾能應，但不能正確回答問題，對強烈刺激有逃避動作，深淺發(fā)射存在?；杳裕阂庾R喪失，常有躁動，強烈疼痛刺激反應遲鈍，淺反射消失，深反射減弱或消失，角膜，吞咽發(fā)射尚存。深昏迷：對外界任何刺激均無反應，深淺反射，瞳孔對光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌張力消失或輕度增強。第四十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四GCS昏迷記分法：睜眼反應

計分

言語反應

記分

運動反應

記分自動睜眼

4回答正確

5遵醫(yī)囑活動

6呼喚睜眼

3回答錯誤

4刺痛定位

5刺痛睜眼

2語無倫次

3躲避刺痛

4不能睜眼

1只能發(fā)聲

2刺痛肢曲

3

不能發(fā)聲

1刺痛肢伸

2

不能活動

1第四十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四2：生命體征

生命體征包括：意識、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔及體溫。它可以判斷病人病情輕重，對神經(jīng)外科工作具有重要指導意義。血壓：顱腦外傷初期時血壓可以下降，當血壓升高，脈壓差差加大，表現(xiàn)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時極易發(fā)生腦疝，應提高警惕。呼吸：特別注意觀察呼吸頻率，節(jié)律，幅度，形態(tài)，判斷呼吸道是否通暢，是否有呼吸停頓。當腦疝發(fā)展至中期時，呼吸深而慢，到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。脈搏：評估脈搏的脈率，節(jié)率，強弱，鑒別異常脈搏。腦疝的早期脈搏有輕微減慢，而到中腦慢而有力，晚期則快而弱。第五十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四3、瞳孔：

評估雙側(cè)瞳孔的對光反射，瞳孔的大小，對稱性，等圓，對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。中腦受損：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜，橋腦損傷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱。第五十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四腦疝：早期：瞳孔略微縮小，但時間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失。

晚期：倆側(cè)瞳孔散大，眼球固定對光反射消失。藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。

雙側(cè)瞳孔縮?。簡岱龋下热┲卸?。注意綜合分析判斷病情變化。第五十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四4．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶性體征在受傷時出現(xiàn)，不會繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。若同時還有意識障礙進行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。5．消化系統(tǒng)：

下丘腦或腦干損傷引起應激性潰瘍可致消化道出血，應觀察嘔吐物的顏色，性狀及大便的顏色，性狀，有無腹部體征。第五十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四6．泌尿系統(tǒng)：

下丘腦變損可引起尿崩，應評估每小時尿量。另外，長期留置導尿管易引發(fā)泌尿系感染，應定期查尿常規(guī)，細菌培養(yǎng)等。第五十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四7．CT檢查：

不僅可了解顱骨骨折的情況，還可以了解有無合并腦損傷。a傷后6小時以內(nèi)的CT檢查如為陰性結(jié)果，不能排除顱內(nèi)血腫的可能。應多次重復CT，以便早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。b．早期CT檢查已發(fā)現(xiàn)的腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，病人無明顯意識障礙加重的，應多次CT復查以了解水腫范圍和血腫有無擴大，腦室有無受壓以及中線結(jié)構(gòu)有無移位等。c．有利于非手術(shù)治療或術(shù)后確定了療效和治療方案。了解血腫的吸收，腦水腫的消散以及后期有無腦積水、腦萎縮的改變。8．顱內(nèi)壓的監(jiān)測第五十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四9、昏迷病人的護理：

a確保呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。

b抬高床頭30~45°，每2小時變換一次體位，有效翻身叩背。

c尿潴留，在膀胱高度膨脹時，用熱敷，按摩，誘導方法促進排尿，必要時，嚴格無菌操作，留置導尿管，定期行尿常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以防止泌尿系感染。第五十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四第五十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四第五十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期四

10、營養(yǎng)：

a，早期采用腸道外營養(yǎng)，以維持身體需要，腸功能在恢復后采用腸內(nèi)營養(yǎng)。

b超過一個月以上的腸道營養(yǎng)可行胃造瘺術(shù)，以減少機械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

c以總熱量和蛋白質(zhì)為主，成人每日8400kJ和10g氮。有高熱，感染，肌張力增高或癲癇時酌情增加