顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)常見問題失誤與并發(fā)癥及其防治

關(guān)于顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)常見問題失誤與并發(fā)癥及其防治第一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四高血壓腦出血第二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)時(shí)機(jī)：

a.超早期b.急性期c.亞急性期第三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四

適應(yīng)癥及禁忌癥a.指南及教材的陳述b.動(dòng)脈瘤、血管畸形出血的相關(guān)概念第四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四顱腦解剖和立體概念

顱腦CT掃描正常所見a.主要結(jié)構(gòu)的體表標(biāo)記b.CT示OM線以上各層面所見正常結(jié)構(gòu)第五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法第七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四

第九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四CT片定位法1.CT掃描基線（畫線）

2.確定血腫穿刺平面

3.確定頭表穿刺點(diǎn)（畫線）4.在CT中血腫穿刺平面圖上確定頭表穿刺點(diǎn)第十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四如掃描基線左右對稱,穿刺時(shí)嚴(yán)格按”+”方向進(jìn)針既要垂直于矢狀面又要平行于穿刺面第十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四1.由于頭顱近似圓形,無論如何轉(zhuǎn)動(dòng),腦室?guī)缀跏冀K位于中心.

2.無論基線是否準(zhǔn)確,標(biāo)準(zhǔn)OM上第五,六層面圖形位置不會(huì)有大的改變.

3.第五,六層面可作為參照層面進(jìn)行定位.

第十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四標(biāo)準(zhǔn)OM上5CM第十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四基線不準(zhǔn)第十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第二十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第二十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四

第二十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四血壓的控制a.160-180/90-110mmHGb.先控制血壓再行穿刺c.穿刺后血壓持續(xù)監(jiān)護(hù)d.硝酸甘油、硝普鈉等e.微量泵持續(xù)緩慢滴入第二十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四穿刺時(shí)的常見失誤a.穿刺方向偏斜b.無菌概念差c．持鉆不穩(wěn)d.限位器或穿刺針座損傷皮膚第二十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四繼續(xù)出血和繼發(fā)出血

a.超早期發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血注入止血?jiǎng)゜.原血腫處繼發(fā)出血c.穿刺處硬膜外血腫d.穿刺道腦內(nèi)血腫e．拔針后繼發(fā)出血第二十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四血腫清除緩慢a.定位準(zhǔn)否b.粉碎針的應(yīng)用c.脫水劑用量d.液化劑種類、量、應(yīng)用頻度

第二十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四顱內(nèi)積氣a.粉碎血腫時(shí)b.注入液化劑時(shí)c.過渡引流d.一般無特殊治療第二十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四

穿刺點(diǎn)腦脊液漏a.引流時(shí)間過長b.穿刺點(diǎn)皮膚與顱骨未錯(cuò)開c.局部皮膚壞死d.梗阻性及交通性腦積水e.Diamox嚴(yán)密縫合第二十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四

穿刺點(diǎn)頭皮壞死a.溫度b.損傷c.壓迫d.切除縫合

第二十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四顱內(nèi)感染a.穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)b.注入液化劑時(shí)污染c.有效抗菌素全身、局部應(yīng)用第三十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四消化道應(yīng)急性潰瘍、出血a.下丘腦損傷、昏迷、腦干損傷b.交感神經(jīng)興奮c.迷走神經(jīng)興奮d.losec、止血?jiǎng)?/p>

第三十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四呼吸道感染a.臥床誤吸b.昏迷咳嗽反射弱排痰不暢c.昏迷護(hù)理氣管切開d.有效抗生素的應(yīng)用第三十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四急性神經(jīng)源性肺水腫

a.顱內(nèi)壓增高—神經(jīng)體液反射—肺動(dòng)脈高壓—肺淤血水腫b.呼吸困難—鑼音及水泡音—粉紅色泡沫樣痰—低氧血癥c.半坐位—吸氧—無水酒精霧化吸入—?dú)夤芮虚_d.呼吸機(jī)輔助呼吸—呼氣末正壓換氣e.脫水—降顱壓—激素—鎮(zhèn)靜—利尿—強(qiáng)心第三十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四急性腎功能衰竭

a.神經(jīng)源性腎損傷下丘腦—垂體—腎上腺素軸，b.腎素—血管緊張素增加，腎缺血壞死c.甘露醇結(jié)晶損傷腎小管d.腎前性血容量不足，病程中有低血壓

第三十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四心力衰竭

a.近年來較常見嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡原因，2002年兩例因心衰死亡b.原有心臟疾患c.起病后加重d.常來不及搶救第三十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四水、電介質(zhì)的平衡a.重危病人搶救成功的基本概念b．與腦水腫關(guān)系密切b．與腎功能衰竭的出現(xiàn)關(guān)系密切d.與心臟并發(fā)癥關(guān)系密切第三十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四

舉例第三十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四例一：繼發(fā)出血

孔凡銀，男，39歲。住院號：325247。CT號：88899。因突發(fā)昏迷2小時(shí)于2002年10月31日8時(shí)收入院。查體：T37.1，BP165/95mmHg。淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等園，對光反應(yīng)正常，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)巴氏癥未引出，克氏征、布氏征陽性。CT示雙側(cè)腦室、三腦室、四腦室出血。入院后即行右額角穿刺引流術(shù)（見CT），病情漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后第七天再突發(fā)深昏迷，GCS計(jì)分3分，雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)消失。CT示腦室再次出血，且明顯加重。因經(jīng)濟(jì)困難，放棄治療，3天后自動(dòng)出院。

第三十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第三十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第四十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第四十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四例二：定位不準(zhǔn)

劉樹昌，男，41歲。住院號：312099，CT號：29370。因意識不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈2小時(shí)于2002年9月13日收入院。查體：T36.9℃,BP210/120mmHg,中度昏迷，雙瞳孔等大，對光反應(yīng)遲鈍，雙眼球向右側(cè)凝視，四肢肌張力高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽性。CT示右側(cè)外囊出血（CT片），術(shù)后第天復(fù)查（CT片），穿刺針偏下，清除不佳，第6天基本清除拔針（CT片），半月后仍程淺昏迷狀。

第四十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第四十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第四十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四例三：定位不準(zhǔn)孫長樂，男，38歲。住院號：327122,CT號325786。因突發(fā)頭痛、嘔吐、言語不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈3小時(shí)于2002年12月10日收入院。查體：T36.7℃,BP140/100mmHg,神志清，不完全混合性失語，右側(cè)中樞性面舌癱及肢體癱（肌力1-2級），雙側(cè)巴氏征陽性。CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（外側(cè)型），入院后穿刺治療，第天復(fù)查CT見方向、角度、明顯偏上，不利于中、下方的血腫清除，重新穿刺又略偏下，5天后清除血腫，3周后出院時(shí)語言略好轉(zhuǎn)，但右側(cè)肢體肌力無明顯好轉(zhuǎn)。

第四十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第四十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第四十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第四十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四例四：定位不準(zhǔn)、穿刺道出血

唐寶生，男，42歲。住院號：322724,CT號：86889。因突發(fā)意識不清、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈3小時(shí)于2001年8月29日收入院。查體：T37.3℃,BP210/140mmHg,淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)3mm,右側(cè)2.5mm,對光反應(yīng)均遲鈍，四肢肌張力高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽性。CT右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（外側(cè)型）破入腦室。入院后即行微創(chuàng)穿刺術(shù)。穿刺點(diǎn)偏下，方向不佳（且穿刺道出血），血腫清除慢，十天后血腫清除，但病人程去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，一月后家屬放棄近一步治療，自動(dòng)出院。

第四十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四例五：繼發(fā)出血王易軍，男37歲。住院號：326002，CT號89417。因突發(fā)意識不清2小時(shí)于2002年11月15日急診收入院。查體：T36℃，BP160/100mmHg。深昏迷，GCS計(jì)分3分。雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑1.5mm，對光反應(yīng)消失，四肢肌張力低，雙側(cè)巴氏癥未引出。CT右側(cè)丘腦出血破入腦室。入院后即行微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)，術(shù)后四肢肌張力增高，生命體征穩(wěn)定

，術(shù)后第5天腦內(nèi)血腫基本清除。因腦室內(nèi)出血較多，故持續(xù)引流。術(shù)后第13天,出現(xiàn)四肢軟癱，復(fù)查CT示繼發(fā)出血，繼之出現(xiàn)雙瞳孔散大，呼吸急促，血壓85/50mmHg，3天后死亡。

第五十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四例六：心力衰竭張風(fēng)譚，男，68歲。住院號70850,CT號82942。因右側(cè)肢體不靈，言語不清8小時(shí)于2002年4月24日急診收入院。既往有高血壓及心臟病史10年。查體：T36.4℃，BP160/100mmHg。嗜睡，混合性語言障礙，右側(cè)不完全中樞性面嗜睡舌癱，右側(cè)肢體肌力1級，右巴氏癥陽性。CT左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（見CT片）。入院后即行微創(chuàng)穿刺術(shù)治療，血腫清除較好，但第3天突然出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難、雙肺羅音，心電圖提示廣泛前下壁心梗，搶救無效死亡。第五十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第六十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四例七：定位不準(zhǔn)張化寶，男，60歲。住院號：323852,CT號87845。因突發(fā)意識障礙，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈3小時(shí)于2002年9月26日急診收入院。查體：T36.7℃，BP200/120mmHg，中度昏迷，GCS計(jì)分4分，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑1mm，對光反應(yīng)遲鈍，四肢肌張力高，雙側(cè)巴氏癥陽性。CT左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血較大，中線明顯移位。入院后即行微創(chuàng)穿刺術(shù)治療，第三天復(fù)查CT示穿刺針偏下，重新穿刺，7天后血腫基本清除，拔除穿刺針。第五天意識恢復(fù)，同側(cè)肢體肌力恢復(fù)。三周后好轉(zhuǎn)出院，右側(cè)肢體肌力無明顯恢復(fù)。

第六十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第六十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第六十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第六十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四例八：穿刺方式選擇不當(dāng)常景蘭，女，49歲。住院號：322426，CT號：327991。因突發(fā)意識不清，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈5小時(shí)于2003年1月15日急診收入院。查體：T38.2℃，BP190/100mmHg。淺昏迷，GCS計(jì)分6分。雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑2.5mm，對光反應(yīng)存在，左側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)巴氏癥陽性。CT右側(cè)丘腦出血破入腦室。入院后行右側(cè)額角腦室穿刺引流術(shù)，術(shù)后意識無明顯好轉(zhuǎn)，第8天再行丘腦血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)，術(shù)后意識逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定

，住院52天好轉(zhuǎn)出院，左側(cè)肢體肌力2級。

第六十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第六十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第六十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第六十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四外傷性顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺治療的適應(yīng)癥

第六十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四急性硬膜外血腫a．出血部位：顳后、頂枕、額前部b.出血來源:骨折處硬膜剝離或板障c.臨床表現(xiàn)：意識清楚，無神經(jīng)系統(tǒng)體征或輕微

第七十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四亞急性硬膜外血腫多液化完全，易抽出，可一次性或１～３天內(nèi)清除全部血腫

第七十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四急性硬膜下血腫

a.>30ml，可行穿刺治療b.合并嚴(yán)重腦挫傷者可穿刺清除部分血腫后，骨瓣開顱徹底清除血腫及壞死腦組織c.約65%急性硬膜下血腫單純穿刺治